外傷性肝脾破裂并失血性休克急診手術圍術期整體護理效果分析

賴利春 葉彩云

南方醫院太和分院普外科 廣州 510540

肝、脾是腹腔臟器中最容易損傷的器官，分別占腹部損傷的20%～30%和40%～50%；肝、脾破裂分別占腹部閉合性損傷的15%～20%和40%～50%[1-2]。合并失血性休克的外傷性肝、脾破裂患者均提示仍繼續出血，故入院后需快速對病情進行評估，確診后需緊急手術治療，以挽救患者的生命。基于此類患者的病情變化極快，故圍術期的護理措施對改善患者的預后有重要臨床價值[3]。本研究通過對51例行手術治療的外傷性肝脾破裂并失血性休克患者的臨床資料進行分析，以探討圍術期整體護理的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組51例患者中，男36例，女15例；年齡(40.6±10.2)歲(范圍：17～60歲)。均為外傷導致的閉合性腹部損傷，肝破裂24例，脾破裂27例。致傷原因：交通事故傷31例，斗毆傷8例，擠壓傷7例，高處墜落傷5例。受傷至就診時間為(4.2±1.9)h(范圍：0.5～8 h)。均依據病史、癥狀和體征、診斷性腹腔穿刺、腹部CT或MRI檢查確診。均于我院實施手術治療，手術方式包括肝破裂清創縫合術、不規則肝切除術、選擇性肝動脈結扎術；脾破裂縫合修補術、全脾切除術及脾組織移植術、脾動脈結扎及脾部分切除術等。

1.2圍術期整體護理方法

1.2.1 術前護理 (1)休克程度評估：基于休克指數(shock index，SI)[4]指導下對失血性休克程度進行評估，并依據相關指標確定休克的程度。(2)基礎護理：囑患者禁飲食，留置胃管、尿管。協助患者取下肢抬高15°～20°，軀干和頭抬高20°～30°的休克體位。注意四肢和軀干的保暖，適當加蓋棉被，確保患者體溫相對穩定[5]。及時清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，采用面罩或鼻導管吸氧。遵醫囑規范應用抗生素、升壓藥物、止痛藥物(在診斷未明確前禁止使用嗎啡等強鎮痛藥物)。(3)病情觀察：監測患者的血壓、脈搏、呼吸、指氧飽和度等生命體征。嚴密觀察患者的面色、神志等全身狀況，以及腹部情況和尿量。準確記錄出入量，注意胃管和尿管中液體顏色。(4)心理護理：意外傷害后患者顧慮多，易引發焦慮、恐懼等不良情緒。主動與患者溝通，給予其關心、體貼和安慰，可緩解其不良情緒，增加治療信心，主動配合治療與護理。(5)搶救護理：迅速建立至少2條靜脈通道，快速補充晶體和膠體液，以糾正有效循環血量的不足。依據心率、中心靜脈壓、尿量、血壓等指標調整輸液速度。抽血進行血型鑒定、交叉配血，備足血源，做好輸血準備。完善各項術前準備工作。向醫生了解患者的具體病情及術式，并及時報告給麻醉醫生及手術室值班護士。開通綠色通道，護送患者到手術室并做好交接工作，為搶救成功提供保障。

1.2.2 術后護理 (1)基礎護理：患者取平臥位6～8 h，生命體征平穩后改為半臥位。及時清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，低流量持續吸氧。指導患者進行正確咳嗽，酌情給予霧化吸入，以免痰液積聚導致肺部感染。妥善固定好各種引流管和切口敷料。(2)病情觀察：實時監測患者的脈搏、血壓、指氧飽和度等生命體征，以及尿量和心電圖。記錄24 h出入量。患者四肢轉暖，脈率<100次/min，尿量>500 mL/h。表示血容量已獲補充，可維持原有的輸液速度。(3)引流管護理：保持各種引流管的通暢，避免引流管脫落、受壓、扭曲。注意觀察引流量、速度和引流液的顏色。若發現引流液為鮮血、膽汁，患者出現脈率增快、血壓降低或腹膜炎體征，提示有活動性出血或發生膽漏，應立即通知醫生并協助處理。(4)心理疏導：患者清醒后，第一時間將手術已獲成功和良好效果告知患者，緩解其焦慮、抑郁不良情緒，增強治療信心，提高對治療和護理的依從性。

1.3觀察指標及效果評價統計肝脾破裂的治愈率、并發癥發生率和病死率。采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評分評估患者護理前后的不良情緒[6]。2個量表均含20個條目，共100分，患者焦慮、抑郁嚴重程度和分值呈正相關。

2 結果

2.1臨床效果51例患者治愈50例。27例脾破裂患者全部治愈出院。24例肝破裂患者治愈23例(95.83%)，術后發生膽漏3例、再出血2例、切口感染1例，并發癥發生率為25.0%(6/24)，4例患者經對癥處理后痊愈出院，1例(4.17%)患者因不規則肝切除術再出血引發多系統功能衰竭死亡。

2.2護理前后患者的焦慮、抑郁不良情緒護理后患者的SAS評分、SDS評分均較護理前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 護理前后患者不良情緒比較分)

3 討論

肝脾破裂是普外科常見的急腹癥，發生率占腹腔實質性臟器損傷的首位，肝脾破裂后，常因急性大量出血而迅速引起失血性休克，若未及時診斷和搶救，可危及患者的生命[7-8]。腹部外傷史、生命體征(血壓、脈率、呼吸、體溫)、腹部體征，以及診斷性腹穿、CT和MRI檢查結果等，均是診斷肝脾破裂的可靠依據；脈率與收縮壓比值SI是反映血流動力學的重要指標，可用于失血量的粗略估算和休克程度的評估[9-10]。對于SI>0.5的患者應急診實施手術[2]。可根據肝破裂的分級酌情采取清創縫合術、不規則肝切除術、選擇性肝動脈結扎術等，以達到確切止血、徹底清創、消除膽汁溢漏、建立通暢引流的目的；脾破裂的手術原則是“搶救生命第一，保脾第二”，可根據脾損傷分級及位置酌情采取縫合修補術、全脾切除術及脾組織移植術、脾動脈結扎及脾部分切除術等[11]。在圍術期護理工作中做到迅速、準確、有序，對縮短搶救時間，提高救護效果，降低死亡風險至關重要。

整體護理是以現代護理觀念為宗旨，以護理程序為核心，將臨床護理和護理管理的各個環節系統化，為患者提供最佳護理的工作模式[12]。本研究對51例行手術治療的外傷性肝脾破裂并失血性休克患者實施圍術期整體護理，術前依據SI對休克程度進行評估，嚴密觀察患者的生命體征、尿量、面色、神志等全身狀況和腹部情況。在快速補液、輸血等抗休克處理，以及進行體位、保溫、保持呼吸道通暢、吸氧、鎮痛、心理等護理干預的同時，迅速做好急診手術的術前準備工作。術后嚴密監測患者的生命體征，做好體位、引流管和并發癥的觀察及護理。結果顯示，51例患者中27例脾破裂患者全部治愈出院。24例肝破裂患者中治愈23例(95.83%)，術后發生膽漏3例、再出血2例、切口感染1例，并發癥發生率為25.0%(6/24)，4例患者經對癥處理后痊愈出院，1例患者因不規則肝切除術后再出血引發多系統功能衰竭死亡。護理干預后患者的SAS評分、SDS評分均較干預前顯著改善，差異有統計學意義。充分表明了外傷性肝脾破裂并失血性休克急診手術圍術期整體護理對改善患者預后的臨床價值。