國內外先天性心臟病病人營養管理研究熱點分析

張慧文，顧 鶯

先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)簡稱先心病，是胎兒時期由于心臟血管發育異常而導致的心血管畸形，是兒童因先天發育異常致死的重要原因[1]。隨著醫療技術的發展，手術本身的成功率已越來越高，而病人的營養狀況對促進康復方面的作用日益凸顯，研究顯示良好的營養狀況能有效減少病人術后并發癥和降低死亡率[2]。然而，國內外關于先心病病人營養管理方面研究起步均較晚，針對不同年齡及不同疾病類型，無論是術前、圍術期還是術后營養管理，各醫療中心均缺乏標準化及最優化的管理方案。因此，本研究基于近10年先心病病人營養管理的文獻進行可視化分析，以直觀方式展示該領域目前的研究現狀與熱點，為學者研究及制定先心病病人營養管理策略提供參考，最終改善先心病病人短期和遠期臨床結局及提高生活質量。

1 研究方法

1.1 文獻來源及檢索方式 本研究中文文獻通過中國知網(CNKI)進行檢索，檢索式為 “先天性心臟病”和“營養OR喂養”，檢索時限為2010年1月1日—2021年9月30日，共檢索到388篇文獻。去掉重復文獻4篇、學位論文25篇、科技成果3篇、會議論文31篇、主題不符114篇，剩余211篇文獻，時間跨度為2010年—2021年；本研究英文文獻通過PubMed進行檢索，檢索式為(congenital heart defect[MeSH Terms]) AND (nutri*[Title/Abstract])，檢索時限為2010年1月1日—2021年9月30日，共檢索出文獻311篇，去掉主題不符121篇，剩余190篇文獻，時間跨度為2010年—2021年。文獻納入標準：①研究類型不限，試驗研究、調查研究以及綜述等均可；②期刊論文。文獻排除標準：①重復文獻；②學位論文、科技成果、會議論文等其他非期刊論文；③主題不符，如文章題目或摘要不符合先心病病人營養管理主題。

1.2 研究工具及研究程序

1.2.1 研究工具 本研究采用CiteSpace 5.8.R1軟件進行數據分析，CiteSpace知識可視化軟件是由陳超美教授開發的一款多元、分時、動態的知識圖譜繪制工具[3],CiteSpace知識可視化軟件版本不斷更新升級，已被國內外許多學者用于科學文獻的計量學分析，可靠性極高[4]。

1.2.2 研究程序 第一步：建立4個空白文件夾，分別以data、input、output和project命名。將CNKI檢索的題錄以Refworks格式導出(PubMed檢索的題錄信息以nbib格式導出)，將導出文檔以download_xx格式命名，放入input文件夾，利用軟件進行數據轉換，轉換完成的文檔被放置于output文件夾中，形成可被分析的初始文檔。第二步：對初始文檔中數據進行清洗，去除重復、會議、期刊信息、科技成果及主題不符等記錄，形成最終可分析文檔，并將文檔放置于data文件夾。第三步：設置參數。時間設定為2010年—2021年，時間切片為1年。節點類型設置為關鍵詞。閾值選擇系統預定參數。由于本研究整體文獻量不多，因此對于形成的圖譜可不進行修剪，不勾選剪裁相關設置。

2 結果

2.1 發文量情況 自2010年1月1日—2021年9月30日，關于先心病病人營養管理的文獻總量共計401篇，中文文獻211篇，英文文獻190篇。2010年—2017年，中英文文獻發文量均較平穩，中文文獻平均年發文量為16篇，英文文獻平均年發文量為13篇。2018年—2020年，發文量出現一個小高峰，以2019年發文量最多，中文32篇，英文26篇。詳見圖1。

圖1 2010年—2021年先心病病人營養管理發文量情況

2.2 研究熱點分析

2.2.1 中文文獻關鍵詞聚類圖譜分析 先心病營養管理中文文獻以關鍵詞為網絡節點繪制關鍵詞聚類知識圖譜，見圖2。圖譜中共有節點150個，每個節點均代表一個關鍵詞，節點越大則表示關鍵詞出現的頻率越高，圖譜中各節點之間的連線則代表關鍵詞共現，圖譜中共有349條連線，連線越粗則代表共線次數越多。中文文獻中高頻關鍵詞前5位分別為腸內營養、嬰幼兒、營養狀況、圍術期和營養支持，見表1。對關鍵詞進行聚類分析共獲得有意義聚類8個，分別為營養不良、早期腸內營養、營養支持、低體質量、圍術期、嬰幼兒、復雜型和影響因素。聚類視圖模塊性指數Q值為0.552 9，輪廓性指數S值為0.871 3，說明聚類結構較為顯著，結果合理。

2.2.2 英文文獻關鍵詞聚類圖譜分析 先心病營養管理英文文獻以關鍵詞為網絡節點繪制關鍵詞聚類知識圖譜，見圖3。圖譜中共有節點133個和連線463條。英文文獻中高頻關鍵詞前5位分別為infant、malnutrition、enteral nutrition、single ventricle和hypoplastic left heart syndrome，見表2。對關鍵詞進行聚類分析共獲得有意義聚類6個，分別為malnutrition、preoperation、caloric requirements、oral feeding、human milk、obesity。聚類視圖模塊性指數Q值為0.417 7，輪廓性指數S值為0.803 5。

圖2 先心病營養管理中文文獻關鍵詞聚類知識圖譜

表1 先心病營養管理前10位中文文獻高頻關鍵詞分布

表2 先心病營養管理前10位英文文獻高頻關鍵詞分布

3 討論

3.1 國內外關于先心病營養管理的研究呈日益增多趨勢 研究結果顯示，近10年先心病營養管理方面的文獻量僅400余篇，數量很少，主要是因為研究工具CiteSpace導入數據類型有限制。因此，進行文獻檢索的數據庫只有2個(中文是CNKI，英文是PubMed)，且檢索詞也比較單一，所以整體文獻檢索是不全面的。但是從研究數據來看，2010年—2017年國內外先心病營養管理研究的年發文量趨于平穩狀態，2018年以后發文量有一定幅度的增加，2019年的發文量最多，約為其他年份的2倍，充分說明越來越多的國內外學者開始關注先心病病人的營養管理并開展科學研究。

3.2 國內外先心病營養管理的研究熱點均較為集中

3.2.1 國內先心病營養管理研究熱點分析 從關鍵詞聚類圖譜中可以看出，國內先心病營養管理根據關鍵詞共形成8個聚類，分別為“營養不良”“早期腸內營養”“營養支持”“低體質量”“圍術期”“嬰幼兒”“復雜型”和“影響因素”，每個聚類下面包含若干關鍵詞。

聚類“營養不良”中主要包含了營養評估、營養不良、營養狀況、營養風險篩查和能量等關鍵詞。目前國內關于先心病病人營養狀況的研究較多，大量研究顯示先心病病人無論術前和術后均存在不同程度的營養不良[5]，甚至有調查顯示先心病嬰幼兒術前消瘦率、生長遲緩率和低體重發生率高達64.5%、44.0%和85.1%[6]。先心病病人術前的營養狀況會直接影響病人術后預后，研究顯示營養不良的先心病病人術后機械通氣時間、二次插管率及死亡率均高于非營養不良病人[7]。隨著美國腸外腸內營養學會建議對住院病人實施營養風險篩查，國內學者針對先心病病人營養風險篩查的研究接踵而來，目前國內學者常用的營養風險篩查工具有兒科營養不良篩查工具(STAMP)、營養狀況和生長風險篩查工具(STRONGkids)和嬰幼兒先天性心臟病喂養和營養風險篩查工具(IFNC:CHD)3種，研究顯示這3種工具均可以預測先心病病人營養風險的發生，而STRONGkids的敏感性較高[8]，STAMP和IFNC:CHD的特異度較高[9]?；谙刃牟〔∪藝乐氐臓I養問題，國內學者陸續開展先心病病人術后不同能量攝入對預后影響的研究，研究結果顯示術后給予先心病病人高能量密度配方奶喂養可以有效改善病人術后的營養狀態且不增加胃腸道不耐受的發生率[10-11]。

聚類“早期腸內營養”中主要包含了腸內營養、早期腸內營養和喂養困難等關鍵詞。不同研究中，先心病病人術后至首次腸內營養的時間差異較大，以術后6 h、術后24 h、術后48 h、術后72 h和氣管插管拔除6 h最常見[12-13]。學者一致認為術后早期給予先心病病人營養支持對改善病人病情以及預后具有重要意義[14]。

聚類“營養支持”“低體質量”和“圍術期”中主要包含了營養支持、低體質量、新生兒、圍術期、法洛四聯癥和室間隔缺損等關鍵詞。這幾個聚類共同描繪了一個主題，即新生兒或低體質量先心病病人圍術期的腸內營養支持。研究主要集中在術后何時開展腸內營養[15]、充分喂養對手術預后的影響[16]以及采取綜合腸內營養支持策略[17]等內容。

聚類“嬰幼兒”“復雜型”和“影響因素”中主要包含了嬰幼兒、喂養指數、輔食添加、喂養不耐受、經口喂養等關鍵詞。這幾個聚類共同描繪了一個主題，即嬰幼兒的經口喂養情況，主要包括輔食添加和喂養困難情況。嬰幼兒是先心病接受手術治療的主要時間段，同時又是兒童實現食物轉換過渡的關鍵階段，此時單純的乳類喂養已經不能滿足病人的營養需求，不合理的喂養方式[18]和喂養困難[19]均可能加重或導致病人營養不良狀態。因此，改善先心病病人喂養困難、提高先心病病人合理喂養率以及對先心病病人主要照顧者開展切實可行的喂養知識教育勢在必行。

3.2.2 國外先心病營養管理研究熱點分析 從關鍵詞聚類圖譜可以看出，國外先心病營養管理根據關鍵詞共形成6個聚類，分別為“malnutrition”“preoperation”“caloric requirements”“oral feeding”“human milk”和“obesity”，每個聚類下面包含若干關鍵詞。

聚類“malnutrition”中主要包含了malnutrition、nutritional status、infant、young children等關鍵詞。國外學者關于先心病病人營養狀況的研究與國內學者的研究結論一致，先心病病人容易發生低體重、消瘦以及生長遲緩，且不同年齡段的兒童營養不良的發生率有一定的差異性，綜合來看營養不良的發生率為20%～50%[20-21]。

聚類“preoperation”和 “caloric requirement”中主要包含了nutrition support、preoperation、cardiac surgery、caloric requirement、caloric intake和neonate等關鍵詞。這2個聚類主要描述了先心病病人術前或術后的能量需求和能量攝入。因為不同人群其能量代謝本身就具有復雜性，同時疾病狀態、手術以及藥物都會不同程度影響病人的能量代謝[22]。所以，先心病病人對能量和蛋白質的實際需求測量難度大，喂養不足會影響病人手術預后[23]，而喂養過度會導致病人發生高血糖和損傷反應[24]。美國重癥監護醫學協會和美國腸外和腸內營養協會提出可以利用靜息能量消耗來確定急性代謝反應期間的能量需求，并指導每日能量目標的制定[25]，目前研究顯示大部分先心病病人術后早期能量攝入為20～120 kcal/(kg·d)，出院前能量攝入在60～160 kcal/(kg·d)[23]。

聚類“oral feeding”和“human milk”中主要包含了hypoplastic left heart syndrome、post operation、feeding difficulty、vocal cord dysfunction、oral feeding、feeding protocol和human milk等關鍵詞。先心病病人因為疾病導致的長期缺氧、手術造成的聲帶損傷、機械通氣及術后長期監護會導致病人經口喂養困難[26-27]，而喂養困難不僅影響生長發育更可能會影響與社會情感聯系相關的短期和長期神經發育[28-29]。目前研究顯示可通過口腔刺激和神經發展干預改善先心病病人的口腔進食技能[30-31]。母乳對早產兒和健康嬰兒的益處已經得到了國內外學者的認可，目前大部分學者認為母乳特有的免疫因子、消化酶和特異性蛋白可以有效降低或改善先心病病人術后并發癥，如壞死性小腸結腸炎、乳糜胸、喂養困難和喂養不耐受[32]，然而先心病嬰兒母乳喂養率較低[33]，推進先心病病人母乳喂養刻不容緩。

聚類“obesity”中主要包含了adolescent、adult、obesity和digital monitoring platform等關鍵詞。先心病病人在兒童及嬰幼兒時期，營養不良問題較為突出，而隨著時間的延長，發現青少年及成年的先心病病人可能存在超重和肥胖問題，且隨著年齡增長而增加，40歲以上的先心病病人超重和肥胖的發生率高達30%～50%[34]。有研究顯示肥胖或糖尿病對先心病病人手術預后有直接影響，會增加術后發病率、醫院利用率以及導致治療費用的增加[35]。由此可見，先心病病人的營養問題貫穿整個生命周期，應加速建設互聯網數據平臺，加強對先心病病人長期的營養監測和干預。

4 小結

國內外關于先心病營養管理的研究呈日益增多趨勢，目前國內外圍繞先心病病人營養管理的研究熱點較為集中，主要包括營養狀況評估、營養風險篩查、早期腸內營養、腸內營養標準化方案、能量需求及攝入、喂養困難/經口喂養、母乳喂養以及肥胖。先心病病人的營養問題對疾病的預后影響深遠，且貫穿于整個生命周期，因此住院及居家期間應加強對先心病病人長期的營養監測和干預，以改善先心病病人的生存質量。