基于ERAS理念的Steward評分法對骨科全身麻醉術后患兒早期進食及術后應激水平的影響

譚 炯，謝鑑輝，朱光輝，王靖燕，張 妮，楊 戈，梅海波，易銀芝

全身麻醉為骨科手術的一種常見麻醉方式，因術后初期病人的意識狀態相對不清晰，其機體的麻醉藥未完全代謝，且尚未從麻醉狀態中完全蘇醒，若術后過早進食飲水可能增加誤吸或嗆咳的風險。臨床上針對骨科手術通常建議術后6 h進食，而在骨科住院病人中有一部分為小兒病人，因小兒智力發育相對處于不健全的狀態，對自身的狀況可能無法及時且準確地向醫務人員表述，術后長時間禁食患兒易因饑餓、口渴等產生煩躁、哭鬧等問題，必要時甚至需要鎮靜治療，促使患兒術后痛苦加重，家屬產生焦慮不安的情緒。因此，在確保安全的前提下術后何時進食飲水對患兒而言非常重要[1-2]。2011年歐洲麻醉學會制定了《成人及兒童圍手術期禁食指南》，該內容表明早期進食水可降低因長時間禁食引起的低血糖、胃部不適等，利于術后盡早恢復。1997年丹麥外科醫生Kehlet提出了快速康復外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS),主要指圍術期聯合多學科采取的一系列有循證醫學證據而采取的優化措施。研究指出，ERAS理念可促進骨科患兒術后功能恢復，改善預后[3]。Steward評分可有效評估術后患兒的蘇醒狀態，有利于術后干預工作的開展[4]。本研究旨在探討基于ERAS理念的Steward評分法對骨科全身麻醉術后患兒早期進食及術后應激水平的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年7月—2021年12月收治的120例骨科患兒作為研究對象，依據干預方式不同分為常規組和康復組，每組60例。常規組：男34例，女26例；年齡1～12(6.72±3.68)歲；體重7～42(24.82±9.60)kg。康復組：男31例，女29例；年齡1～12(6.68±3.55)歲；體重7～42(25.37±10.34)kg。兩組患兒年齡、體重等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①擬于全身麻醉下行四肢及髖部畸形矯形或創傷修復手術；②年齡1～12歲，日常以經口進食為主；③家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①經腹腔手術；②合并其他消化道嚴重疾病，如消化道腫瘤、疝、急性胃腸炎等；③惡性腫瘤；④對腸道功能有影響的手術，如脊柱或骨盆等手術；⑤合并其他綜合征、呼吸道先天發育缺陷。

1.4 干預方法

1.4.1 常規組 給予全身麻醉術后常規護理。術前向家屬講解術后復蘇相關要點；待麻醉清醒Steward評分達到4分將患兒送至病房，使患兒取去枕平臥體位，行鼻導管吸氧操作，進行心電監護，持續6～20 h；向患兒家屬講述術后禁食的相關事項，依照相關醫囑行靜脈輸液干預；于術后6 h引導家屬喂患兒少量溫開水，若患兒沒有出現不適引導家屬喂患兒流食或易消化飲食。

1.4.2 康復組 應用基于ERAS理念的Steward評分法行全身麻醉術后干預。在常規組術后吸氧監護基礎上患兒回病房由責任護士15～30 min進行Steward評分達6分，評估意識狀態，患兒有口渴、饑餓的需求表示吞咽功能恢復。年長兒囑其做咳嗽動作，四肢主動活動，可先飲溫開水。對嬰幼兒不會表達的患兒，觀察饑餓的表達方式可以是嘴巴追著奶瓶走或饑餓性哭鬧，四肢能自主活動。做好進食前家屬的健康教育，患兒術后初次飲水，責任護士對其進行Steward評分評估，待評分達6分后使患兒處于半臥的體位，或者抬高床頭15°～30°，使其處于低斜坡臥位，引導家屬應用湯匙或者注射器喂少量溫開水，溫開水標準為0.5～1.0 mL/kg，若患兒未出現嗆咳不適的癥狀，繼續喂患兒1～5 mL溫開水，并將飲水量緩慢提高至30～50 mL，于患兒飲水期間關注其具體狀態，待15～30 min后給予患兒進食少量半流質，并向正常飲食過渡。針對文化程度不高、理解程度有限的家屬，患兒術后初次飲水時責任護士做主導。

1.5 觀察指標

1.5.1 圍術期相關情況 比較兩組患兒圍術期相關情況，包括手術持續時間、術后首次飲水時間、術后首次進食時間。

1.5.2 術后惡心嘔吐(PONV)、疼痛情況 比較兩組患兒PONV、疼痛情況。①PONV：依據世界衛生組織(WHO)標準[5]評估PONV，即未出現惡心嘔吐為0級；僅出現惡心，沒有嘔吐為1級；出現一過性嘔吐并伴隨惡心為2級；出現嘔吐并需要治療為3級；出現難控制的惡心嘔吐為4級。無為0級，輕度為1級，中度為2級、3級，重度為4級。②疼痛情況：于術后5 h采用Wong-Baker面部表情疼痛量表(FPS-R)[6]評估患兒疼痛程度，量表評分0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈。

1.5.3 口渴、饑餓情況及家屬焦慮程度 對患兒術后1～5 h口渴、饑餓情況進行記錄。依據患兒因口渴饑餓持續哭吵時間評估家屬焦慮程度，即3～5 h為3分，1～3 h為2分，<1 h為1分，評分越低表示家屬焦慮程度越輕。

2 結果

表1 兩組患兒圍術期相關情況比較 單位：h

表2 兩組患兒PONV、疼痛情況比較

表3 兩組患兒口渴、饑餓情況及家屬焦慮程度比較

3 討論

由于手術以及麻醉藥物的作用，患兒術后腸功能處于相對紊亂狀態，若過早進食可引起PONV，且術后患兒的反應較為遲鈍，易增加誤吸風險，嚴重者甚至引起窒息，危及生命[7-10]。臨床上為避免患兒在意識不清或未恢復咳嗽反射、吞咽反射狀態下誤吸嘔吐物，常采用全身麻醉清醒術后6 h進食飲水，可降低呼吸道感染風險，但患兒易產生躁動[11]。研究指出，基于ERAS理念的麻醉蘇醒期護理可減少骨科術后病人譫妄發生，促進術后恢復[12]。

全身麻醉術后常規護理主要是按照傳統術后飲食觀念，于術后6 h進食，可避免其麻醉藥物代謝不完全引起的腸胃神經功能異常，提高術后安全性，但其術后開始進食水時間相對較晚，可能造成患兒生理性不適[13]。由于麻醉學的快速發展，麻醉師可精準把控藥物的控制時間，縮短術后患兒麻醉恢復時間。若依據傳統術后6 h進食，患兒在清醒后較長時間內處于異常口渴以及饑餓難耐的狀態，降低術后患兒的舒適度，而ERAS理念則有效利用Steward評分，對患兒的蘇醒狀態予以及時評估，及時掌握其清醒時間，利于術后早期進食水的開展，且骨科手術并未對胃腸道功能造成明顯的影響，早期進食水可促進胃腸蠕動，調節圍術期相關情況[14]。本研究結果顯示，康復組患兒術后首次飲水時間、術后首次進食時間短于常規組，表明基于ERAS理念的Steward評分法可改善骨科患兒圍術期相關情況。

因小兒的食管相對成人較短，其咽喉功能發育不全，由于麻醉藥物以及術后疼痛的影響，患兒易出現PONV。于常規術后6 h進食，此時患兒機體內的麻醉藥物代謝較為完全，可減少PONV的發生，但由于術后進食時間相對較晚，患兒易產生躁動，不利于疼痛狀態的改善[15]。ERAS理念下Steward評分可準確掌握患兒麻醉蘇醒的具體時機，于術后清醒1～3 h進食，此時機體內麻醉藥物已完全代謝，避免了對腸胃神經功能的影響，減少PONV的發生，且胃動力已恢復，早期進食水可提高其臨床舒適度，并為其機體提供所需能量，增加血液的攜氧能力，降低神經緊張度，減輕術后疼痛[16]。本研究結果顯示，康復組患兒PONV情況優于常規組，FPS-R評分低于常規組，表明基于ERAS理念的Steward評分法可調節骨科患兒PONV、疼痛情況。康杰等[17]研究證實，術后早期進食可有效減少患兒PONV的發生，與本研究結果一致。

在術后初期患兒意識尚未清晰，可能容易在進食或者飲水的過程中發生嘔吐，易導致誤吸的風險，因此術后患兒需一段時間禁食水。術后6 h禁食可降低嘔吐物誤吸風險，緩解患兒饑餓情況，但在實際臨床工作中較多的手術患兒以及限制的手術臺次，不斷增加接臺手術，以及不確定性的接臺時間，造成接臺手術患兒較長時間的禁食、禁水，可能增加患兒不適，引起其哭鬧，影響家屬焦慮水平的調節效果[18]。而ERAS理念則突破常規術后6 h進食水的傳統理念，應用Steward評分對其術后麻醉清醒狀態進行具體化評估，待其Steward評分達6分，此時患兒的吞咽功能恢復，達到進食標準，予以早期進食，并且是安全可行的，可有效緩解患兒的口渴、饑餓狀態，并提高其術后臨床舒適度，緩解家屬對患兒的過度擔憂，降低其焦慮程度[19]。本研究結果顯示康復組患兒口渴、饑餓發生率低于常規組，康復組家屬焦慮程度評分低于常規組，表明基于ERAS理念的Steward評分法可改善骨科患兒口渴、饑餓情況及家屬焦慮程度。張文匯等[20]指出，術后早期進食可有效調節術后病人口渴、饑餓程度，與本研究結果相似，證實了本研究方案具有可行性。

綜上所述，基于ERAS理念的Steward評分法倡導骨科患兒術后清醒1～3 h進食，可改善其口渴、饑餓情況及家屬焦慮程度，調節其圍術期相關情況，改善PONV、疼痛情況，療效優于全身麻醉術后常規護理，對于骨科患兒術后臨床護理工作具有一定的指導價值。但本研究的時間跨度相對較小，入選且符合研究標準的樣本量不多，致使研究結果有所偏頗，應延長研究時間，增加樣本量，以進行深入研究。