健口操訓練聯合進食姿勢管理對腦卒中吞咽障礙病人的影響

吳 慧，張 娟

吞咽障礙是指吞咽物從口腔運送到胃的過程中出現的一系列障礙，一般可分為口腔準備期及口腔期障礙、咽期障礙以及食管期障礙等類型[1]。腦卒中吞咽障礙是腦卒中后常見并發癥之一。數據顯示，腦卒中急性期吞咽障礙發生率高達41%，慢性期為16%，可引發病人肺部感染或窒息，也可因進食困難造成病人營養不良，對病人產生嚴重影響[2]。因此，吞咽功能對腦卒中病人疾病轉歸起到至關重要的作用。現階段臨床針對存在吞咽障礙的病人常應用留置胃管、鼻飼流食等來保障其營養供給，但許多病人在清醒狀態下對留置胃管和鼻飼不耐受，易產生非計劃拔管，效果較差[3]。研究表明，通過改變進食姿勢、食物形狀以及開展有效的康復訓練，可有效降低病人誤吸率，改善吞咽功能[4]。日本學者石川健太郎研究表明，健口操可有效改善口腔功能和吞咽功能[5]。進食姿勢管理是結合病人吞咽障礙特點，最大限度發揮吞咽反射作用，調整進食姿勢，強化吞咽發射護理干預[6]。基于此，我院將健口操訓練聯合進食姿勢管理應用于腦卒中吞咽障礙病人的臨床護理中，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2020年9月—2021年9月收治的60例腦卒中吞咽障礙病人為研究對象。根據住院編號奇偶數字將其分為對照組和觀察組，每組30例。對照組：年齡48～78(56.72±3.42)歲；男16例，女14例；病程3～14(7.34±2.16)個月。觀察組：年齡46～82(57.03±4.72)歲；男13例，女17例；病程3～13(7.53±2.17)個月。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 ①符合腦卒中臨床診斷標準[7]并確診；②意識清醒，可配合治療護理；③符合吞咽障礙診斷標準[8]；同意參與研究。排除標準：嚴重精神障礙；合并失語、聽力障礙；嚴重重要臟器疾病、代謝疾病、腫瘤等。

1.3 干預方法 對照組病人給予常規護理：包括口腔護理、心理護理、營養管理、鼻飼護理、康復護理以及并發癥護理等。鼻飼護理適用于重度吞咽困難病人，從喂食體位、食物量、速度、溫度等方面進行護理，根據病人情況逐漸過渡到經口進食；康復護理主要包括間接吞咽訓練(舌肌訓練、發音訓練、冷刺激和空吞咽訓練、吸吮訓練等)和直接吞咽訓練，并進行物理治療等。觀察組病人在此基礎上實行健口操訓練聯合進食姿勢管理干預，具體如下。

1.3.1 成立健口操訓練聯合進食姿勢管理小組 選取1名護士長及4名責任護士組成健口操訓練聯合進食姿勢管理小組，由護士長任小組長。小組定期開展健口操及進食姿勢管理培訓，小組成員必須全面掌握健口操和進食姿勢管理相關知識、護理操作等，并進行考核。小組通過文獻回顧和相關證據總結，由護理部、康復科、營養師等數名專家進行論證，制訂出符合腦卒中吞咽障礙病人的健口操訓練聯合進食姿勢管理方案，并將其應用于臨床護理中。

1.3.2 健口操訓練聯合進食姿勢管理

1.3.2.1 健口操訓練 健口操包括臉部、臉頰、唇部、舌體運動以及、發音、吞咽練習和唾液腺按摩等，整套健口操約15 min，護理人員使用通俗易懂的語言將健口操步驟進行分解講解，配上輕松的音樂，拍攝制作成視頻；結合視頻文件向病人進行健口操教學和指導，使病人學會如何正確進行健口操訓練的同時，提高病人參與度；病人每天于午餐前和晚餐前30 min，跟著健口操視頻一起進行訓練，分為12個步驟，每個步驟進行5次，分別為第1步深呼吸；第2步緊閉雙唇低頭收下巴，然后將頭慢慢向上仰的同時將嘴巴張大，然后保持身體不動，將頭向左轉看向左邊，隨后身體不動將頭向右轉看向右邊；第3步身體不動，將頭由左向右慢慢旋轉1圈，再反方向旋轉1圈；第4步張大嘴巴并發出“啊”的聲音，雙手手指放在口腔同側，并活動雙手手指，增加肺活量；第5步用力閉緊雙唇并吹氣，使口腔內充滿氣體保持5 s后用力吸氣，使兩腮向內收縮，保持5 s再吹氣，這個動作循環10次；第6步長大嘴巴發“a”音并盡可能地拖長音，同時將雙手慢慢向上抬起，保持3 s后，發“i”音并將雙手慢慢放下，保持3 s后發“u”，雙手做喇叭狀放嘴巴兩側，發“e”音雙手合掌放于胸前，發“o”音雙手向上平抬到耳邊；第7步舌體運動，將舌頭盡量向前伸，并向上、向下擺動；第8步將舌頭盡量向前伸，并向左、向右擺動；第9步將舌頭用力頂向左邊臉頰，并用左手隔著臉頰推，形成阻力，持續10 s后反方向進行1組；第10步深呼吸2次后用力咳嗽3次，盡可能清除呼吸道分泌物和異物；第11步唾液腺按摩，用拇指按耳朵下唾液腺10 s，按下顎唾液腺10 s，從耳朵下到下顎來回按摩10 s，幫助分泌唾液；第12步用力吞咽口水2次，進行咽部肌肉訓練。

1.3.2.2 進食姿勢管理 對病人進行進食前評估，臥床病人取仰臥位，可坐立病人取端坐位；病人進食時取端坐位，稍微低頭前傾，將會厭軟骨蓋住氣道，可減少食物誤入氣道；吞咽時把頭轉向患側，擠壓患側梨狀隱窩，防治食物滯留發生嗆咳；不能去端坐位的病人，取半臥位，頭抬高30°～45°，頭前屈，患側軀體用軟墊墊起，保持身體平衡，食物送至病人健側口腔，避免食物溢出或側漏，也有利于將食物運動向咽部，減少食物逆流。

1.4 觀察指標

1.4.1 吞咽功能 采用SSA標準吞咽功能評定量表[9]對兩組病人干預前后的吞咽功能進行評估，該量表主要包括臨床檢查、吞咽5 mL水以及吞咽60 mL水3個維度，其中臨床檢查評分8～23分；吞咽5 mL水評分5～11分以及吞咽60 mL水評分5～12分。得分與吞咽功能成反比。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach′s α系數為0.912。

1.4.2 誤吸情況 對兩組病人干預后誤吸情況進行比較，包括進食中或進食后引起刺激性嗆咳、氣促、發音異常、窒息等。

1.4.3 營養狀態 對兩組病人干預前后的營養狀態情況進行比較，主要包括前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TRF)等。

2 結果

表1 兩組病人干預前后吞咽功能比較 單位：分

表2 兩組病人干預后誤吸情況比較

表3 兩組病人干預前后營養狀態比較 單位：g/L

3 討論

3.1 健口操訓練聯合進食姿勢管理可提升病人吞咽功能 吞咽是由吞咽中樞、顱神經等共同支配口腔、咽部、食管等器官協調完成的一系列進食動作，其中任何一個部位受損傷都有可能造成吞咽功能障礙[10]。研究數據顯示，吞咽障礙在不同疾病的發生率為15%～100%，其中腦卒中病人發生吞咽障礙概率為30%～65%，是腦卒中病人常見并發癥之一[11]。吞咽障礙可導致病人發生誤吸、脫水、吸入性肺炎、營養不良等狀況，造成病人存在感缺失，并喪失一定的社會活動能力，嚴重影響病人身心健康[12]。因此，如何改善病人吞咽功能、提升營養狀況是臨床護理工作的重點內容，也是臨床護理工作的關注焦點之一[13]。本研究將健口操訓練聯合進食姿勢管理應用于腦卒中吞咽障礙病人的臨床護理中，通過從健口操訓練和進食姿勢管理兩個方面對病人展開康復護理。本研究結果顯示，實施健口操訓練聯合進食姿勢管理干預后，觀察組病人吞咽功能各指標評分均高于對照組(P<0.05)，可能是因為健口操聯合進食姿勢管理，加強了病人唇部、舌體以及上下頜運動的訓練和控制，提高了穩定性、協調性，增強了唇部、舌頭、口腔肌肉力量，提升了咀嚼功能，進而有效改善了病人吞咽功能，這與張智意等[14]在相關研究中取得結果一致。

3.2 健口操訓練聯合進食姿勢管理可減少誤吸的發生 吞咽訓練是腦卒中病人康復訓練的重要組成部分，通過主動、被動、抗阻訓練可有效改善病人口腔期吞咽障礙[15]。有研究指出，舌力量的下降是發生誤吸的重要危險因素之一，腦卒中后舌無力病人通過口腔訓練，可降低誤吸風險[16]。此外，研究表明，良好的進食姿勢不僅使病人可有效進食，更能減少病人進食困難后肺部感染、嗆咳等不安全事件的發生[17]。仰頭吞咽法可借助食物重力移入咽部，縮短口腔期時長，提升進食效率，但與中立位比較，仰頭吞咽可能使病人舌骨上抬時間延遲，以及喉上抬難度加大，進而導致喉前庭關閉異常，增加誤吸風險[18]。因此，針對病人不同情況進行進食姿勢管理十分必要[19]。本研究結果顯示，觀察組病人誤吸發生率低于對照組(P<0.05)，可能是因為進食姿勢管理中將可端坐的病人采取低頭前傾進食法，低頭位可將會厭軟骨蓋住氣道，減少食物誤入氣道，同時病人吞咽時把頭轉向患側，擠壓患側梨狀隱窩，可防止食物滯留發生嗆咳，從而有效降低誤吸率，這與高金玲等[20]在相關研究中取得的結果一致。

3.3 健口操訓練聯合進食姿勢管理可改善病人營養狀態 本研究結果顯示，干預后觀察組病人PAB、ALB、TRF均高于對照組(P<0.05)，可能是因為病人吞咽功能得到很大的改善，病人進食狀況良好，保障了營養攝入，從而提升了營養水平，這與張月蘭等[21]在相關研究中取得的結果一致。由此可以看出，健口操訓練聯合進食姿勢管理干預可顯著提升腦卒中吞咽障礙病人吞咽功能，減少誤吸的發生，改善病人營養狀態。

綜上所述，健口操訓練聯合進食姿勢管理干預可顯著提升腦卒中吞咽障礙病人吞咽功能，減少誤吸的發生，改善病人營養狀態，為病人獲取良好預后具有重要意義。本研究因研究時限、人力成本等因素，研究樣本量較少，今后還需進一步擴大樣本量，進行多中心、大樣本量研究。