維持性血液透析病人透析恢復時間與透析后疲勞、抑郁及睡眠質量的相關性研究

牛洪艷，李 玲，楊 波，耿曉婷，劉金鳳，祝喜鷹

隨著血液透析病人不斷增多，其生活質量受到越來越多的關注。血液透析治療結束多數病人會出現疲勞、虛弱、無力等，導致透析恢復時間延長，影響其日?；顒?，降低生活質量[1]。透析恢復時間(dialysis recovery time,DRT)指血液透析病人一次透析治療結束后，感覺需要多長時間可以恢復到正?；顒訝顟B，是評估病人透析質量的一個指標[2]。研究認為68%血液透析病人透析后恢復時間>2 h，被用于評估血液透析病人生活質量以及入院率、死亡率的指標，恢復時間越長生活質量越差，再入院率和死亡率增加[3]。國外研究認為透析后恢復時間越長的病人抑郁越嚴重，是抑郁的一種表現[4]；透析后恢復時間與透析后疲勞呈正相關，間接反映透析后疲勞感程度；透析中超濾量及合并癥是病人透析后恢復時間的影響因素[5-6]。國內針對透析后恢復時間相關研究少有報道，主要是透析后疲勞現狀及其影響因素研究[7-8]，認為超濾量、睡眠質量和透析后平均動脈壓是透析后疲勞的影響因素[9]。目前，關于透析恢復時間的發生機制及影響因素不明確，研究結論不一致。本研究通過對血液透析病人透析后恢復時間、透析后疲勞、抑郁及睡眠質量等因素的調查，分析透析后恢復時間的潛在影響因素，旨在為后期臨床干預提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年9月—2021年11月，整群抽取江蘇省常州市某三級甲等綜合醫院血液凈化中心門診維持性血液透析病人300例作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②透析齡≥6個月，每周規律透析3次；③愿意參加調查研究。排除標準：①精神疾病、認知障礙、不能配合完成調查問卷填寫者；②腫瘤及嚴重心、肺器官衰竭者。

1.2 調查工具及方法 由研究者向病人說明研究目的，在征得其同意后發放調查問卷，由病人自行填寫。共發放調查問卷300份，回收有效問卷248份，回收率為82.7%。調查問卷包含血液透析病人一般資料、臨床資料、透析恢復時間、透析后疲勞、抑郁及睡眠質量評分。一般資料包含性別、年齡、體質指數(BMI)、透析齡、文化程度等；臨床資料包含病人近3個月內實驗室血標本檢查指標，如血肌酐、尿素氮、C反應蛋白、血鉀、血鈉、血磷、血鈣、甲狀旁腺激素(PTH)、血紅蛋白、白蛋白；血液透析治療結束后收縮壓、舒張壓(最近1周內)；透析中并發癥個數及超濾量(近1個月內)；1年住院次數；超濾量/干體重×100%>5%的次數(超濾量不達標次數)；每周工作時間及運動時間(近1個月內)。

1.2.1 透析恢復時間 采用單一條目評估透析恢復時間“一次透析治療結束，您感覺需要多長時間可以恢復到正?；顒訝顟B”。透析后恢復時間使用小時計數，分鐘數÷60，取病人連續3次血液透析治療結束后恢復時間的平均值[3]。

1.2.2 透析后疲勞 采用修訂版Piper疲乏量表(Revised Piper Fatigue Scale，RPFS)評估病人透析后疲勞程度，該量表具有較好的信效度，可用于痛癥、血液透析等病人[10]。該量表總分10分，包括行為(嚴重性)、情感、感覺、認知(情緒)4個維度，共22個項目，條目數分別為6個、5個、5個、6個。每個條目采用0～10分評分法，得分越高表示疲勞癥狀越嚴重。量表各條目得分相加再除以條目個數即為量表得分，分值越高表示疲乏越嚴重。0分、1～3分、4～6分、7～10分分別表示無、輕度、中度、重度疲勞[9]。本研究中4個維度Cronbach′s α系數為0.917～0.934，總體Cronbach′s α系數為0.957，信度較高。

1.2.3 抑郁情況 采用抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)進行評價。該量表由20道題組成，分別反映抑郁心情、身體癥狀、精神運動行為及心理方面的癥狀體驗，由被測者根據自己1周內的實際情況進行檢測。在國內SDS標準分臨界值為53分，以標準分來計算，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[11]。本研究中Cronbach′s α系數為0.761。

1.2.4 睡眠質量 采用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index Scale,PSQI)進行評價。該量表不僅適用于評價睡眠障礙和精神障礙病人的睡眠質量，同時也適用于一般人睡眠質量的評估，反映近1個月內的睡眠狀況。由19個自評和5個他評條目構成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分，用于計分的18個條目組成7個成分，包括主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠時長、習慣性睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物應用和日間功能紊亂，每個成分按0分、1分、2分、3分為4個等級評定，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠質量越差。國內研究臨界點為7分，PSQI 總分>7分列入睡眠障礙組，PSQI總分≤7分者列入無睡眠障礙組[12]。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共248例，男152例，女96例；已婚230例，未婚18例；文化程度小學及以下55例，初中74例，高中54例，?？萍耙陨?5例；年齡18～86(54.34±12.92)歲；透析齡0.50～26.00(7.36±5.21)年；BMI 13.48～37.45(22.18±3.85)kg/m2；并發癥個數0～6(1.56±1.20)個。

2.2 透析恢復時間與透析后疲勞、抑郁及睡眠質量相關分析 維持性血液透析病人透析恢復時間0～18(2.51±4.53)h，根據其均值分為3組，透析恢復時間<2 h病人165例(其中0 h的病人有133例)，2～6 h 57例，>6 h 26例。透析后疲勞得分0～10(3.18±2.42)分，根據其評分標準，無疲勞32例，輕度疲勞113例，中度疲勞77例，重度疲勞26例。抑郁得分20～67(36.34±8.92)分，根據其評分標準，無抑郁180例，輕度抑郁45例，中度19例，重度4例。PSQI得分0～18(6.87±4.09)分，根據其評分標準，無睡眠障礙161例，有睡眠障礙病人87例。Pearson相關分析顯示，透析恢復時間與透析后疲勞、抑郁及PSQI得分均呈正相關(r=0.215～0.242，P<0.01)，見表1。

表1 透析恢復時間與透析后疲勞、抑郁及睡眠質量相關性分析(r值)

2.3 血液透析病人透析恢復時間單因素分析 結果顯示，抑郁得分越高的病人透析恢復時間越長，差異有統計學意義(F=8.064，P<0.01)；PSQI得分越高的病人透析恢復時間越長，差異有統計學意義(F=5.014，P<0.01)；透析后疲勞得分越高的病人透析恢復時間越長，差異有統計學意義(F=7.812，P<0.01)。詳見表2。

表2 血液透析病人透析恢復時間單因素分析(n=248)

(續表)

2.4 透析恢復時間影響因素的線性回歸分析 以血液透析病人抑郁、透析后疲勞及PSQI得分為自變量，以透析恢復時間為因變量，進行線性回歸分析，回歸模型F=3.078，P<0.01，抑郁和睡眠質量可以預測透析恢復時間變異的14.1%(R2=0.141)，見表3。以透析疲勞為單一自變量，以透析恢復時間為因變量，進行線性回歸分析，回歸模型F=15.289，P<0.01，透析疲勞可以預測透析恢復時間變異的5.9%(R2=0.059)，見表3。

表3 血液透析病人透析恢復時間影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 透析恢復時間與透析后疲勞得分呈正相關 本研究采取整群抽樣方法對江蘇省常州市某三級甲等綜合醫院血液凈化中心門診病人進行調查，沒有進行不同級別醫院的多中心隨機抽樣，由于不同等級醫院及私營透析中心病人透析質量差異較大，研究結論可能存在潛在偏倚。本研究中維持性血液透析病人透析恢復時間0～18(2.51±4.53)h，透析恢復時間<2 h 165例，2～6 h 57例，>6 h 26例。Guedes等[2]研究結果認為透析恢復時間<2 h病人占61.6%， 2～4 h病人占22.9%，>4 h病人占22.9%；Fitzpatrick等[13]研究認為65%的病人透析恢復時間在1 h以內。Rayner等[3]研究結果顯示透析恢復時間<2 h病人占32%，2～6 h病人占41%，>6 h病人占27%，首次入院率和死亡率是透析恢復時間的影響因素。與本研究比較，Rayner等[3]的研究數據來源于透析預后與實際模式研究(DOPPS)2009年—2011年的12個國家。本研究是針對1年中住院次數調查，透析恢復時間<2 h病人住院次數為(0.58±0.90)次，不同透析恢復時間病人住院次數比較差異無統計學意義。另一方面，隨著血液透析治療水平提高，病人生活質量較10年前明顯提升，透析后恢復時間下降。

本研究中透析后疲勞得分0～10(3.18±2.42)分，透析后疲勞發生率為87.1%(216/248)。透析恢復時間與透析后疲勞呈正相關，單一因素線性回歸表明透析后疲勞是透析后恢復時間的影響因素。Bossola等[14]研究認為透析后疲勞是透析恢復時間的獨立影響因素，透析后疲勞嚴重的病人透析恢復時間長。血液透析后病人會出現無力、虛脫、掏空感，自覺透析后疲勞。研究認為血液透析病人虛弱發生率較普通人群高，所有年齡段均常見，年輕病人常被忽視。年輕虛弱血液透析病人自我感知血液透析后恢復時間較長[13]。透析后恢復時間是評估血液透析病人透析結束后恢復日常狀態的時間，間接反映透析后疲勞的程度，是評價病人透析質量的指標[3]。透析后輕度疲勞的病人，透析后恢復時間較短；恢復時間越長病人受血液透析治療的影響時間越長，對病人日常的工作生活狀態越明顯，從而影響生活質量。研究認為透析恢復時間越長的病人，生活質量評分越低，合并癥多、死亡率越高[5]。因此，醫務人員應重視透析恢復時間的評估，對于透析后恢復時間較長的病人采取干預措施，提高生活質量和生存率。

3.2 抑郁是透析恢復時間的影響因素 血液透析病人面臨疾病影響、生活飲食方式改變及經濟照顧負擔等，抑郁是常見癥狀之一，研究認為血液透析病人抑郁發生率為15%～52%[15]。本研究中抑郁得分20～67(36.34±8.92)分，抑郁發生率27.4%(68/248)；Pearson相關分析結果表明，抑郁與透析恢復時間呈正相關，多因素分析表明抑郁是透析恢復時間的影響因素，抑郁得分越高，透析恢復時間越長。研究認為透析恢復時間較長的病人抑郁發生率較高，是抑郁的延長表現，病人易出現情緒低落、興趣低下、食欲下降等[9]，從而影響其生活質量，進而導致住院率和死亡率增加。

血液透析充分性和急性并發癥是病人透析后恢復時間的重要影響因素，研究認為每日短時血液透析可以減輕病人抑郁癥狀和透析后恢復時間[16]。1周6次每次2～3 h血液透析與常規1周3次每次4 h血液透析比較，可以減少病人容量負荷，減輕心臟負擔，降低透析間期高血壓發生率；同時由于每次透析時間2～3 h，病人更容易耐受，透析后恢復時間較短。針對病人抑郁癥狀的治療，一方面可以采用抗抑郁藥物治療，另一方面給予非藥物治療，如心理治療、芳香療法、音樂療法、運動療法等也成為臨床推薦的治療措施。Valsaraj等[17]提出應將心理治療中的認知行為療法作為血液透析治療的一部分，重視病人的心理健康。曹靜等[18]認為對血液透析病人實施膳食及認知行為心理干預，能夠改善病人的營養狀態，提高其生活質量。血液透析病人的管理應包含血液透析中心、臨床心理、康復運動、飲食營養等多學科、多中心聯合，以提高病人的透析質量，提高生存率。

3.3 睡眠質量影響透析恢復時間 研究認為血液透析病人睡眠質量較差，睡眠障礙發生率高達85%[19]，進而影響病人生活質量，易出現并發癥。本研究中睡眠質量得分0～18(6.87±4.09)分，睡眠障礙發生率為35.1%。Pearson相關分析結果表明，透析恢復時間與PSQI得分呈正相關，睡眠質量影響透析恢復時間。研究認為失眠與肌肉痙攣、皮膚瘙癢和炎癥狀態有關，尤其對于動靜脈內瘺病人，可能與內瘺相關并發癥，如竊血綜合征導致肢體麻木、疼痛有關。長期失眠、睡眠質量較差的血液透析病人，導致免疫系統損壞，更容易出現疲勞、炎癥、心血管系統等并發癥，導致透析恢復時間延長[20]。目前，臨床上主要依賴于藥物治療病人的睡眠障礙，對藥物的長期使用會出現依賴性，停藥會出現再度失眠、戒斷癥狀，嚴重者出現認知功能損害等不良反應。王婷婷等[21]運用吸入性芳香療法改善血液透析病人的睡眠障礙，干預效果較好。此外，針對血液透析病人的睡眠障礙，可同時給予運動干預，如八段錦、太極拳、瑜伽、踏車、散步[22]等其他有氧運動，從而使病人入睡時間縮短、睡眠時間延長，睡眠效率提高，整體睡眠質量得到改善。