腦卒中病人壓力性損傷現狀及影響因素分析

王文毓，王 艷，張月蓉

腦卒中屬神經系統類疾病，腦部血管出現破裂或阻塞后會造成機體腦部血液循環障礙，腦組織因缺乏充足的血液供給而遭受損傷[1-2]。壓力性損傷(pressure injury，PI)是腦卒中病人治療、康復階段的常見并發癥。柯玲珍等[3]研究顯示，腦卒中病人壓力性損傷發生率達到了31.94%，且發生部位多為骶尾部、髖部和足跟部，對病人康復進程、生活質量影響較大。臨床針對壓力性損傷提出了“防護一體化”管理模式，但對腦卒中病人并發壓力性損傷的風險因子暫未形成統一認知，難以為預防提供相關證據支持。現階段關于腦卒中PI的研究主要聚焦于治療手段、評估工具方面，對發生特征、影響因素方面的研究還較少。本研究以我院腦卒中病人為調查對象，分析PI發生現狀、影響因素，旨在為進一步制定針對性干預措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月1日—2020年12月31日我院神經內科、神經外科、重癥監護室(ICU)的腦卒中病人為調查對象。其中將我院上報發生PI的146例腦卒中病人納為病例組，采取性別1∶1匹配的方式，將同期住院且未并發PI的146例腦卒中病人納入對照組。納入標準：①參照《腦卒中防治指南》[4]中相關診斷標準，結合CT或核磁共振成像(MRI)確診為腦卒中；②住院時間≥24 h；③臨床病歷資料完整；④病人或家屬知情研究，自愿參與。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②合并嚴重骨折或外傷者；③在入院前已發生PI者；④合并皮膚疾病、皮膚損傷者，例如銀屑病、系統性紅斑狼瘡、燒傷等。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 資料收集方法 正式調查前對資料收集人員進行培訓，介紹研究目的、內容、資料收集方法和注意事項。借助病案管理軟件系統，結合納入、排除標準確定調查對象，查閱PI上報表，獲取病人PI的發生情況(病例組)，包括發生部位、時間、分期等；同時，借助該軟件，采取性別1∶1的匹配方式選取同期住院且未出現PI的病人(對照組)。兩組病人詳細資料主要通過調查問卷、電子病歷系統獲取，獲得的數據經雙人查對方式核準，采取科學的統計學方法分析數據。

1.3 資料收集內容 ①一般人口學資料：包括年齡、性別、體質指數(BMI)、腦卒中住院次數、住院時間。②疾病相關資料：包括Braden評分、意識障礙、皮膚情況(正常或水腫)、癱瘓、大小便失禁、糖尿病、實驗室檢查(入院后第2天的白蛋白、空腹血糖)、營養狀況。③醫療器械使用情況：如導管留置、機械通氣。④預防情況：是否使用預防性敷料、軟枕或翻身墊、氣墊床。

1.4 PI診斷標準 采用美國壓瘡專家咨詢組(NPUAP)2016年發布的關于PI的定義和分期[5]。1期：皮膚完整，出現壓之不變紅的紅斑；2期：皮層部分缺失，伴真皮層暴露；3期：全皮層皮膚缺失；4期：全層皮膚和組織缺失；不可分期：表現為全層皮膚和組織缺失，同時損傷程度被掩蓋；深部組織損傷：皮膚表現為局部持續性的非蒼白深紅色、紫色或栗色。診斷和分期存在疑問時向責任護士或造口治療師確認。

1.5 營養狀況診斷標準 借助微型營養評定法(MNA)[6]評價病人營養狀況，該量表共18個條目，包括人體測量指標、膳食情況、整體性評價、活動能力水平、應激狀態、是否存在急性疾病、神經異常、主觀性評價等，總分30分，得分<17分為營養不良，17～24分為營養不良臨界狀態，得分>24分為良好。

2 結果

2.1 腦卒中病人PI發生情況 病例組146例并發PI 225處，其中發生1處有98例(67.12%)，48例(32.88%)發生2處及以上；醫療器械相關PI有38處(16.89%)。腦卒中病人PI發生部位分布情況見表1。

表1 腦卒中病人PI發生部位分布情況 (n=225) 單位：處(%)

2.2 腦卒中病人發生PI的單因素分析(見表2)

表2 腦卒中病人發生PI的單因素分析 單位：例

2.3 腦卒中病人發生PI的多因素分析 以是否出現PI為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，納入Logistic回歸分析，結果顯示，住院時間≥14 d、合并糖尿病、導管留置、機械通氣、癱瘓、營養不良、未使用氣墊床和預防性敷料是腦卒中發生PI的危險因素 (P<0.05)。見表3。

表3 腦卒中PI多因素分析

3 討論

3.1 腦卒中病人PI發生現狀 伴隨老齡化的加劇，慢性疾病呈現高發態勢，PI發生率也逐年增加。國內相關研究顯示院內獲得性PI發生率為1%～11%[7]；國外相關研究表明，PI發生率為3%～14%，老年病人發生率高達10%～25%，且年齡每增加10歲，發生率的增加將超過20%[8]。林秀嬌等[9]研究顯示，PI發生率為8.62%，處于中等水平，可能是因其調查對象為重癥腦卒中病人，該類群體的機體狀況更差、臥床時間稍長；此外，也可能與醫護人員對PI的預防意識增強有關。

146例病人共發生225處PI，其中2處及以上有48例(32.88%)；骶尾部是PI發生率最高的部位，占33.33%；其次為足跟部、臀部，分別占12.89%、11.11%。分析原因，本次研究腦卒中病人中癱瘓者占83.56%(122/146)，其臥床時間較長，側臥時壓力、剪切力作用于臀部，加上護士、家屬對翻身的執行情況參差不齊，導致骶尾部、臀部易發生PI；半臥位時身體易下滑，會增加病人骶尾部的剪切力；而足跟部這一骨隆突處在側臥位時均易受壓。提示，護士應加強對腦卒中病人PI高發部位的防護，在工作中密切觀察其皮膚狀況，保持皮膚清潔、干燥，運用合適的局部減壓工具進行有效預防。本研究結果顯示，在PI分期中1期占56.89%，占比最高。在所有分期中1期PI對護理措施最為敏感，能在及時解除壓力、規避危險因素等處理后獲得理想效果。因此，應加強護士相關知識的培訓，進而提升其識別1期PI的能力，并選擇正確的方法干預，降低PI發生率。

3.2 腦卒中病人發生PI的影響因素 Logistic回歸分析顯示，住院時間≥14 d、合并糖尿病、留置導管、機械通氣、癱瘓、營養不良、未使用氣墊床和預防性敷料是腦卒中發生PI的影響因素(P<0.05)。①住院時間：這與楊淑梅等[10]的研究結果一致，可能是因在腦卒中病人在住院期間受病情影響，多數時間處于臥床狀態，活動和感覺能力減弱甚至喪失，感知反應遲鈍，這意味著病人局部受壓時間長，會增加發生PI的風險。②糖尿病：本研究結果顯示合并糖尿病的腦卒中病人發生PI的風險是未合并糖尿病者的13.232倍(OR=13.232)。可能是因糖尿病病人會出現廣泛小血管內皮增生、血管舒縮不協調及缺血、損傷等病理改變，皮膚正常狀態受損，導致肢體末梢麻木、排汗異常、皮膚敏感性降低等情況，在外界因素刺激下病人易出現皮膚潰爛，增加PI發生風險。③留置導管、機械通氣：本研究結果顯示，在住院期間留置導管、機械通氣腦卒中病人發生PI的風險是未留置導管、未行機械通氣者的6.143倍、7.195倍(OR=6.143和OR=7.195)。可能是因腦卒中病人受病情影響，留置的管道較多、臥床時間長，若管道固定不妥當或不牢固易引起醫療器械相關性PI。姚秀英等[11]研究指出，機械通氣者多需接受鎮靜和約束處理，這會一定程度上增加PI的易感性。此外，為預防機械通氣病人并發呼吸機相關性肺炎，需抬高床頭30°～45°，這會增加病人受壓部位皮膚的摩擦力、剪切力，提高PI風險。因此，需保持床單位清潔、干燥，在病人進食、排便后及時清理碎屑、排泄物。此外，還應關注病人床單、病員服大小和材質的選擇，盡可能選擇大小合適、對皮膚刺激性小的病員服。在搬動病人過程中動作輕柔，避免出現拖、拉、拽等動作；若病人過重可采取2人、3人、4人搬運法。有研究指出，醫療器械相關性PI在1期即被識別的僅有5%，74%在發展為3期、4期、不可分期才被發現[12]。這可能與風險評估工具缺乏、護士意識薄弱和相關知識缺乏等因素有關。護理管理者應加強護理人員對醫療器械相關性PI防護知識的培訓，加強重視度、增強預防意識。今后臨床護理改進重點包括：加強對PI高危人群的評估，主要包括留置導管、機械通氣等受垂直壓力影響者，躁動不安、譫妄、使用約束帶等受摩擦力影響者，長期臥床、半臥位等受剪切力影響的高危病人。不過需要注意的是，盡管采用風險評估量表能動態評價和識別病人當前狀態，盡早發現危險因素，但各量表均存在局限性，不能精準預測PI發生風險，因此更應注重臨床判斷。④癱瘓：本研究結果顯示，在住院期間癱瘓腦卒中病人發生PI的風險是未癱瘓者的6.836倍(OR=6.836)。臨床研究指出，腦卒中病人伴肢體癱瘓會對血液循環造成不良影響，對潮濕、冷熱的感受閾降低[13]。同時，若腦卒中病人大小便失禁，排泄物中細菌、消化酶等物質將會刺激機體，使其骶尾部、臀部、會陰部的皮膚常處于受侵蝕和潮濕的狀態，不合理的翻身操作也會增加皮膚受到的摩擦，易出現皮膚紅斑、糜爛等。日常護理中應做好病人體位護理，翻身能緩解局部皮膚組織承受的壓力，縮短受壓時間，減少PI發生。為存在PI潛在風險的病人建立翻身卡，記錄翻身執行情況，包括時間、臥位變化、皮膚情況等，將翻身落實到位。一項預防PI的最佳證據總結結果表明，應至少每隔2 h翻身1次，每次翻身間隔不宜少于15 min，盡可能發揮組織減壓的效果[14-15]。對于腦卒中存在PI病人，臨床要求1～2 h翻身1次，但研究指出，運用減壓床墊后病人翻身時間可延長至4 h，這并不會對PI預防效果造成負性效應[16-17]。此外，可采取30°側臥位使皮膚承受壓力降到最小，在翻身側臥后可應用馬鞍形翻身枕、三角翻身枕頭等保持體位。此外，護士當班期間應至少檢查2次PI高危腦卒中病人器械下的皮膚狀況，判斷是否出現潮濕、紅腫、破損等。盡可能選擇大小型號合適、韌性較好、質地柔軟、不會對皮膚造成不良刺激的醫療器械，同時，使用相關醫療器械時按照廠家說明書、標準流程進行，固定妥當。護士可根據病人病情調整醫療器械的位置，以免同一部位長時間受壓，必要時在醫療器械與皮膚接觸處增加敷貼。在病人變換臥位過程中注意梳理管道，可采取“高舉平臺法”固定管道，以免其直接接觸皮膚，減輕皮膚受壓情況。⑤營養不良：本研究結果顯示，在住院期間有營養不良腦卒中病人發生PI的風險是無營養不良者的2.408倍(OR=2.408)。腦卒中病人發病后多處于應激狀態，同時存在吞咽和意識障礙，這會對機體的營養狀態造成影響，進一步引起病人皮膚彈性改變，組織細胞修復能力差，增加PI風險。⑥氣墊床、預防性敷料：本研究結果顯示，在住院期間未使用氣墊床、預防性敷料腦卒中病人發生PI的風險是使用氣墊床、預防性敷料者的714.774倍和4 230.623倍(OR=714.774，OR =4 230.623)，在日常護理中要減輕垂直壓力，調節壓力點，增大接觸面積，對壓力進行重新分配。2012年壓瘡預防指南指出，對存在PI風險的病人，應采取有效的減壓設施[18]。國外研究證實，合理使用減壓設施能明顯降低PI的發生率[19]。減壓床墊包括泡沫減壓床、空氣床墊、凝膠床墊、海綿減壓墊等，其中靜態或動態氣態床墊在臨床使用較多。研究指出，透明薄膜、水膠體敷料等不僅能使壓力實現再分布，還能發揮調節微環境的作用，增強PI的預防效果[20]。而氣墊床能夠調節病人壓力的主要承受部位，縮短局部組織受壓的持續時間、減弱受壓強度，并具備一定的微環境管理能力，預防PI發生[21]。

綜上所述，本研究中腦卒中病人PI以1期為主，骶尾部、足跟部、臀部壓瘡較為多見。住院時間≥14 d、合并糖尿病、癱瘓、留置導管、機械通氣、營養不良、未使用氣墊床和預防性敷料是腦卒中發生PI的危險因素，醫護人員應加強對腦卒中病人的評估，對存在PI高危因素的病人加強監測，采取相應預防性護理干預措施。本次研究為單中心研究，樣本量較小，且上報情況也并不完整，因此在今后的研究中有待開展多中心的前瞻性研究，擴大樣本量，進一步探究腦卒中PI的發生情況及影響因素。