宿州市兒童支氣管哮喘治療失敗原因分析

梁敬敬　王新宇

摘要：目的 分析宿州市立醫院兒童呼吸科支氣管哮喘復治患兒治療失敗原因，為宿州市支氣管哮喘兒童規范化治療提供參考。方法 收集2020年1月～2022年1月于宿州市立醫院兒童呼吸專科門診及住院的哮喘患兒60例臨床資料進行分析。結果 哮喘初次發作超過1年及1年以上才得以確診者占63.3%；哮喘發作的主要誘發因素是呼吸道感染，占83.3%，因接觸過敏原而誘發哮喘急性發作的占13.3%，哮喘急性發作病因不明者占3.4%；56.6%的哮喘患兒同時合并有過敏性鼻炎；平喘藥物的儲霧器輔助吸入方法完全正確掌握者僅占20%；21.6%的患兒家長對哮喘是一種慢性炎癥性疾病不了解，不能正確認識該病。結論 造成宿州市兒童哮喘治療失敗的主要原因有診斷不及時、預防工作不到位、儲霧器使用方法不當及激素使用不規范。相關部門應推廣醫院—社區—家庭一體化的健康管理模式，最大化地減少哮喘發作，減輕患兒痛苦，并追蹤治療效果，保障患兒身健康。

關鍵詞：兒童；支氣管哮喘；治療失敗；原因

支氣管哮喘是我國兒童常見的一種氣道慢性炎癥性疾病。當前我國兒童支氣管哮喘的預防及診治雖已取得較大進展[1]，但仍有約30%的城市兒童哮喘未能得到及時診斷[2～3]，并有20%以上的兒童哮喘未達到良好控制。根據全球及我國哮喘防治指南資料分析，經過長期規范化治療和管理，95%以上的患兒可達到臨床控制。如哮喘反復發作或加重，可轉為成人期哮喘，甚至出現氣道重構，并發肺源性心臟病，嚴重者可致死亡[4]。近年來，隨著人們對兒童支氣管哮喘的不斷重視，GINA方案的提出和不斷更新，兒童支氣管哮喘的診斷和規范化治療得到飛速發展，我市大型三甲醫院也都建立兒童哮喘專病門診。

早期診斷、規范化管理和預防，以及早期干預都是提高兒童哮喘控制水平、改善患兒預后的重要方法。本研究回顧性分析60例哮喘復治患兒臨床資料，分析治療失敗的原因，探討相關高危因素，為積極防治兒童哮喘提供一定的參考。

1資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月～2022年1月于宿州市立醫院兒童呼吸專科門診及住院的哮喘患兒60例臨床資料，所有患兒均已確診為支氣管哮喘，并曾接受過支氣管擴張劑和（或）糖皮質激素霧化吸入治療，近1年均有因支氣管哮喘急性發作≧1次的就診經歷。全部病例均符合《諸福堂實用兒科學（第9版）》中兒童支氣管哮喘的診斷標準。

1.2 方法

對患兒家長進行詳細病史及診療經過問診、體格檢查及問卷調查，并對相關患兒進行體格檢查，建立每個患兒支氣管哮喘的專門病例。由患兒家長自行微信掃碼，填寫自制的《宿州市兒童支氣管哮喘治療失敗原因調查表》。所有調查表收集完畢后，進行統一分析研究。

1.3 調查內容

（1）患兒什么時候在哪家醫院哪個科室得以確診？確診時距初次發病多長時間？（2）患兒每次支氣管哮喘發作是否有明確原因，原因是什么？（3）是否做過過敏原檢測？在哪家醫療機構或檢驗機構做的，結果如何？（4）既往是否診斷過過敏性皮炎或變應性鼻炎？在哪家醫院診斷的？（5）是否做過肺功能檢測及呼出氣一氧化氮檢測？（6）治療藥物、方案、劑量、療程等情況及哮喘控制情況；（7）現場演示儲霧器使用方法，并打分；（8）是否堅持用藥及停藥原因；（9）聽取患兒家長對兒童支氣管哮喘疾病的相關認識。

2結果

2.1 患兒確診時間及就診醫院

發病6個月內確診6例，發病6個月～1年確診16例，發病1～2年確診15例，發病＞2年確診23例。其中在診所就診12例，在鄉鎮醫院或縣醫院就診16例，在中小型市級醫院就診20例，在較大型三級甲等醫院就診12例。

2.2 患兒發作誘因及項目檢測情況

呼吸道感染誘發50例，接觸各類過敏原8例，不明原因發作者2例，過敏原檢測10例，肺功能或呼出氣一氧化氮檢測3例，過敏性皮炎或過敏性鼻炎27例，其中正規治療5例。

2.3 患兒用藥方法準確情況

患兒霧化吸入用藥方法完全正確掌握的占比20.00%。見表1。

2.4 患兒按醫囑持續吸入時間

按醫囑持續吸入時間1周為5例，半個月12例，1個月為16例，半年為19例，1年6例，＞1年2例。

2.5 自行停藥或減量原因

自行停藥或減量原因中，“自認病好了，無須繼續用藥”占比最高，為27.6%。見表2。

3討論

抗炎治療是哮喘治療的首要原則，根據全球哮喘防治創議（GINA）或兒童哮喘指南要求，使用吸入性糖皮質激素是許多輕度和所有中-重度哮喘患兒的治療方法[5]。根據本項調查結果顯示，造成我市兒童哮喘治療失敗的原因主要有以下幾點。

3.1 診斷不及時

調查結果顯示，發病6個月內確診6例，發病6個月～1年確診16例，發病1～2年確診15例，發病＞2年確診23例。其中在診所就診12例，在鄉鎮醫院或縣醫院就診16例，在中小型市級醫院就診20例，在較大型三級甲等醫院就診12例。造成診斷不及時的原因主要有兩方面：一方面，目前我市大部分基層醫生對哮喘的預防、診斷標準及規范化治療認識不足，往往將哮喘與呼吸道感染混為一談，錯誤地將哮喘做為呼吸道感染進行治療；另一方面，喘息、咳嗽等表現在兒童期表現與病毒感染較為相似，特別是低齡兒童對肺功能等檢查配合度不夠，造成診斷不及時。

3.2 預防工作不到位

調查顯示，呼吸道感染誘發50例，接觸各類過敏原8例，不明原因發作者2例，過敏原檢測10例，肺功能或呼出氣一氧化氮檢測3例。一方面，部分醫務人員未正確認識變應原與哮喘的關系有關，預防工作不到位，不能根據過敏原檢測結果指導盡量避免接觸過敏原，從而達到預防哮喘發作的二級預防效果，更不能按照GINA方案讓患兒及時得到規范化治療；另一方面，檢測成本偏高，很多患兒家屬拒絕進行相關檢查。家長不知道孩子是否存在過敏因素，也無法有效避免，進而不能有效預防哮喘發作。

3.3 對過敏性鼻炎的治療不重視

本組病例中，過敏性皮炎或過敏性鼻炎27例，其中正規治療5例。過敏性鼻炎是哮喘發作的危險因素，對過敏性鼻炎進行恰當治療可改善哮喘癥狀。部分家長不了解特異性皮炎、過敏性鼻炎與支氣管哮喘之間關系，導致未及時就診，且基層臨床過敏性鼻炎誤診率較高。

3.4 吸入制劑用藥方法、劑量、療程不規范

哮喘慢性持續期未能正確根據哮喘控制水平合理用藥。本組病例顯示，患兒霧化吸入用藥方法完全正確掌握的占比只有20.00%，很多患兒家長不會使用儲霧器。例如沙美特羅替卡松的吸入方法為打開準納器，推開滑桿、吸入藥物、屏氣、關閉準鈉器及吸后漱口。但在調查時發現，仍存在患兒呼氣不到位、屏氣時間不足等問題，造成吸入藥物強度不夠。吸入布地奈德混懸液治療的兒童存在面罩離口鼻過遠，以及吸入后未及時清潔口面部等問題。因此，支氣管哮喘的吸入劑量及療程應在醫生的指導下進行，藥物減量要有規律。很多患兒家長在沒有專業醫生指導的情況下，自行停止或減少患兒治療劑量。有些家長認為，哮喘只在急性或加重時才需要治療，緩解期不需要藥物治療，沒有認識到哮喘是一種需要長期治療的慢性病，在誘發因素的作用下仍會反復發作。還有家長考慮激素不良反應而自行停藥或減量，這類家長由于見到激素就出現恐懼，聯想到激素的不良反應，對全身激素和吸入激素區別不了解。一些家長怕長期吸入激素產生依賴性，認為停藥后會很快發作；甚至有些患兒家長對療效產生懷疑，認為吸入療法治療哮喘無效。這類患兒多在剛開始規范治療時由于未去除誘因，哮喘仍有發作而認為治療無效自行停藥，對醫生信任度不足，對治療方案依從性差，患兒哮喘更難控制。有些家長平常工作繁忙，經常給患兒漏吸或不吸，還有的家長甚至擔心孩子患哮喘在社會生活中受到歧視，不愿意承認患兒患有哮喘，進而導致無法規范化治療。此外，還有一大部分農村患兒，由于哮喘吸入藥價格不菲，長期用藥可造成較重的經濟負擔。且患兒父母外出務工較多，監管人員多變，特別是老人陪伴較多，缺乏對疾病的相關認知。

健康管理為社區工作的一部分，社區應加大相關疾病預防的宣傳力度，使患兒家長消除治療誤區，讓更多患兒能得到規范化治療。哮喘患兒的健康教育與管理是提高療效、減少復發、減輕患兒家庭負擔，以及提高患兒生活質量的重要措施。根據調查結果，認為可從以下幾方面進行哮喘預防。

（1）患兒家長方面：認識到支氣管哮喘為一種慢性呼吸道疾病，做好長期治療準備；患兒家屬學會自我管理，如了解支氣管哮喘誘發因素，以及如何避免誘發因素；熟悉哮喘發作表現及常規處理方法，正確使用儲霧器，堅持記錄哮喘日記、學會使用峰流速儀等。

（2）醫護人員方面：進行長期規范化治療、隨訪，與患兒家屬共同制定長期防治策略，最大化地控制哮喘發作，在治療過程中尤其注意激素的規范化長期使用，確保儲霧器的使用方法正確；加強基層醫務人員培訓，使各級醫生均能正確認識哮喘，做到哮喘的三級預防，在規范化治療哮喘的基礎上，做到醫院—社區—家庭一體化管理。對患兒家長加強健康教育，推廣變應原檢測，重視過敏性鼻炎、鼻竇炎、反流性食管炎等疾病的規范化治療；建立哮喘患兒健康檔案，定期開展“哮喘之家”等主題活動，可利用微信公眾號、抖音平臺等多種方式進行科普宣傳；做到以人為中心，重視家庭與健康的相互聯系、相互影響，提供個性化服務，消除患兒及家長對該病的擔心和對長期用藥所產副作用的憂慮；與患兒家屬建立長久信賴的醫患關系，改善患兒遵醫行為。

參考文獻

[1] 莎莉，劉傳合，邵明軍，等.中國城市兒童哮喘診治狀況十年對比[J].中華兒科雜志，2016，54（3）：182-186.

[2] 洪建國，符州.兒童支氣管哮喘規范化診治建議（2020年版）[J].中華兒科雜志，2020，58（9）：708-717.

[3] 鮑一笑，陸權，張曉波，等.兒童哮喘小氣道功能障礙評估及治療專家共識[J].中華實用兒科雜志，2021，36（23）：1761-1768.

[4] 沈黎，陸敏，張曉蘭，等.兒童哮喘醫藥綜合門診的建立及個體化用藥實踐[J].兒科藥學雜志，2021，27（5）：32-35.

[5] 王琳.醫院—社區—家庭一體化護理模式在支氣管哮喘患兒中的應用效果[J].中國民康醫學，2021，33（8）：184-186.