扣眼穿刺技術在維持性血液透析中的研究進展

朱小夏

摘要：隨著現代醫學技術的不斷進步，血液透析技術獲得高速發展，推動了血液透析效果的持續提高，有效延長了終末期腎病（ESRD）患者的生存時間，提高了患者的預后質量。在血液透析中，血管通路是確保血液透析效果的前提條件，也是維持血液透析患者的生命線，動靜脈內痿（AVF）手術是當前臨床最為關鍵的血管通路。根據腎病患者AVF條件，采取行之有效的穿刺方式來延長內痿的使用時間是十分關鍵的。在臨床上應用的穿刺技術多種多樣，本研究主要針對扣眼穿刺技術在維持性血液透析（MHD）中的研究進展進行探析。

關鍵詞：扣眼穿刺技術；腎病患者；維持性血液透析；研究進展

維持性血液透析（MHD）屬于臨床維持腎病患者生命最為常見的治療方式，旨在為血液透析患者搭建有效的血管通路，代替腎臟行使其相關功能。

相關研究表明，大部分通過MHD的患者采用的搭建血管通路的方式都是自身動靜脈內瘺。這主要是由于利用此種方式搭建的血管通路使用壽命較長、出現并發癥的概率很小、較為安全，是臨床血液透析患者的首選方式。在臨床上應用的穿刺技術很多，扣眼法、區域法（ZIM）以及繩梯法等是最為常見的穿刺方式。但在這些方式中，扣眼穿刺法是MHD患者的首選，這主要是因為此方式的穿刺成功率很高，并發癥發生概率小，使用時間長，能夠為腎病患者減輕痛苦和負擔。

1自體動靜脈內瘺特征分析

自體動靜脈內瘺也被稱為動靜脈瘺，是臨床最為適合、能夠延長使用壽命的血管通路。動靜脈瘺引發的并發癥較少，能夠減輕腎臟病患者痛苦和負擔，在臨床上是ESRD患者的首選。動靜脈內瘺采用外科手術方式吻合實施MHD患者的淺表靜脈與外周動脈血管，推動腎臟病患者的動脈血液流向淺表靜脈，以此滿足行維持性血液透析（MHD）所需要的血流量要求。不僅如此，想要為ESRD患者的血管穿刺提供方便，就應該對血液透析的體外循環系統進行合理、有效的構建。

臨床上通常采用橈動脈（RA）和靜脈契合的方式搭建動靜脈內瘺，保證腎臟病患者的靜脈血管維持著擴張和充盈的狀態，同時產生動脈化狀態。除此之外，在臨床上，還會采用對動、靜脈進行穿刺的方式把肢體遠端的血液引出患者體外，然后，再采用動靜脈內瘺術把近端的血液重新輸送到患者體內，從而實現血液透析的最佳效果。據相關研究顯示，靜脈經過動脈化后會呈現出靜脈管腔擴大、靜脈管壁厚度增加與靜脈血流充盈等情況，這主要是因為反復的穿刺造成腎臟病患者的局部皮膚發生增厚和松弛的現象，導致皮下組織的韌性增加[1]。

2動靜脈內瘺扣眼穿刺法的概述

動靜脈內瘺扣眼穿刺法也被稱為竇道穿刺法，屬于現階段ESRD患者臨床使用范圍較廣的一種血管穿刺方式。在進行扣眼穿刺中，其技術的關鍵就是保持同一進針點、同一進針角度、同一進針深度以及患者的手臂要擺放成同一姿勢，并且要經過反復穿刺。同時，在腎臟病患者體內動靜脈中產生一條皮下血管隧道，然后采用鈍針的方式對皮下隧道進行穿刺，之后再展開血液透析。因為扣眼穿刺法采用的是鈍針穿刺方式，相較于銳針而言，鈍針的主要結構特點是針尖屬于橢圓的形狀，完全沒有切割鋒面（見圖1），在進針過程中不會使腎臟病患者的皮下隧道受到損傷，能夠科學、合理地保護患者的血管穿刺位置，為扣眼穿刺法可以長久、安全、可靠的應用提供方便。

扣眼穿刺法最早出現在1979年，是由波蘭著名腎臟病學家Twardowski等率先提出的。經過長久的演變，Kronung于1984年把扣眼穿刺技術應用在腎臟病患者居家血液透析的整個治療中，同時將其重新命名成扣眼穿刺法。美國腎病基金會（NKF）在臨床實踐指南中明確表明，扣眼穿刺法屬于有效避免動靜脈內瘺出現并發癥的最適合的穿刺方式。

扣眼穿刺法是在20世紀80年代開始廣為流行的，特別是在MHD患者中應用的范圍最為廣泛。扣眼穿刺技術在歐洲發達國家以及亞洲的日本已經應用了近三十年，在北美洲，諸如加拿大、美國等也獲得到了普遍的認可和大范圍的推廣。在我國，浙江省的邵逸夫醫院在2007年率先開始應用，并受到廣泛的關注。相較于梯繩穿刺法而言，扣眼穿刺技術能夠縮短穿刺時間，減少淤青以及動脈瘤等并發癥的出現。但該技術對臨床護理人員的穿刺技術有較高的要求，且內瘺隧道形成的時間過長，通常需要1～2個[2]。

3動靜脈內瘺扣眼穿刺技術的主要特征

首先，形成皮下隧道。在對動靜脈血管進行穿刺時，嚴格要求臨床護理人員要在每次穿刺中，一定要保持同一進針點、同一進針角度、同一進針深度以及患者的手臂要擺放成同一姿勢。

其次，使用鈍針。經過3～6次的動靜脈血管穿刺后，會出現一道皮下血管隧道，這時應該使用鈍針對腎臟病患者的血管進行穿刺。與銳針相比，鈍針針尖呈現的是橢圓形狀，同時不具有鋒利的切割面，這就不會對患者的血管隧道帶來損傷。

最后，若在穿刺后的一定時間內還未能出現血管隧道，那么鈍針就不能有效進入腎臟病患者的血管腔內。若出現血管隧道后依舊使用銳針對患者的血管進行穿刺，會很容易損傷血管隧道，導致穿刺位置出血等。相較于常規的動靜脈血管穿刺法，扣眼穿刺方式可以在很大程度上提高血管穿刺成功率，從而避免或減少血管瘤、淤青與血腫等相關并發癥的出現，為動靜脈血管穿刺提供方便，還能夠降低臨床護理人員操作難度、縮短操作時間，使用效果極為突出[3]。

4影響動靜脈內瘺扣眼穿刺的主要因素分析

4.1 患者皮膚穿刺點結痂的影響

在對ESRD患者行MHD治療過程中，每次對動靜脈血管的穿刺都會導致腎臟病患者的皮膚穿刺點上出現結痂。要促使鈍針對血管穿刺成功率的提高，就必須要將穿刺點上的結痂消除，從而將血管隧道入口充分暴露出來，如此一來，鈍針就可以沿著血管隧道實施有效的穿刺操作。在通過如此往復的血管穿刺操作后，被穿刺過的皮膚的扣眼點入口表面就會逐漸增大，從而緩慢出現與碗口相似的疤痕一樣的形狀，而結痂的位置正好處在其中。研究顯示，采用有一定尖銳程度的器具來清除結痂是極不可取的，這主要是由于尖銳的器具會對腎臟病患者的穿刺點皮膚造成一定的損傷，還會將結痂破壞成諸多的碎片，影響正常的穿刺操作。

4.2 患者動靜脈血管穿刺手法的影響

進行扣眼穿刺時，必須改變常規的快速進針習慣，防止過度用力，使用鈍針輕緩慢捻進針，自腎臟病患者皮膚表面的穿刺點位置慢慢推進。若在這一過程中遇到一定的阻力，則需要緩慢捻轉針頭，同時沿著患者皮下血管隧道的方向滑進血管。

與銳針的血管穿刺特征相比，鈍針在穿刺時是沒有進入患者血管時的突破感。不符合標準、錯誤的血管穿刺手法在為穿刺成功率帶來一定影響的同時，還會在很大程度上導致患者皮下血管隧道出現損傷和破壞，甚至有可能出現假的皮下血管隧道。除此之外，不標準的動靜脈血管穿刺方式還可能在很大程度上導致感染風險的增加[4]。

4.3 其他因素的影響

在對患者的動靜脈血管進行穿刺時，如果遇到一定的血管阻力，就應該將進針角度進行稍微的改變。不僅如此，腎臟病患者手臂的擺放姿勢也會對扣眼穿刺的成功率產生重要影響。若不依據患者原有的血管隧道方向進行擺放，則很容易扭曲血管隧道，導致血管穿刺失敗。除此之外，在扣眼穿刺過程中，如果臨床護理人員未能規范、一致地遵循操作流程，同樣會導致患者血管壁入口與血管隧道出現移位的現象。

5動靜脈內瘺扣眼穿刺方法

5.1 扣眼穿刺針的選用

在動靜脈內瘺扣眼穿刺時，有針對性地選用扣眼穿刺針至關重要，選用連接的塑料套管質地要柔軟、針頭要光滑、質量要高的動靜脈內瘺針，從而能夠科學、有效地控制腎臟病患者的血流量，減少透析器材堵塞發生率，防止因為透析機靜脈壓過高出現報警的情況。不僅如此，扣眼穿刺針必須要使用針尖留有背孔的，從而保證在血管穿刺時可以實現最適合的血流量。與16號動靜脈內瘺針相比，17號動靜脈內瘺針因為針頭管徑很小，對腎臟病患者皮膚組織損傷的程度較小，在進行血管穿刺時，患者幾乎感受不到疼痛。并且，17號動靜脈內瘺針的穿刺點皮膚位置的針孔很小、滲血量不多，止血也比較快速、愈合速度很快，在第2天再次進行血管穿刺時，很難發現上一次的穿刺位置，穿刺效果更為良好。所以，在臨床上，會針對扣眼穿刺針的不同特征，在動靜脈內瘺的初期階段選擇17號穿刺針實施穿刺，在經過3～4的穿刺后，再換16號穿刺針重新實施穿刺。這樣一來，不僅可以有效提高患者血管穿刺成功率，還能夠為患者的靜脈血管提供保護[5]。

5.2 扣眼穿刺點的選擇

一般來說，扣眼穿刺點會選擇在腎臟病患者的頭靜脈、橈動脈（RA）、肱動脈（BA）以及肘靜脈位置。通常和吻合口的距離要大于50 mm。同時，動靜脈穿刺點間的間距要大于100 mm。不僅如此，必須先對靜脈血管進行穿刺，接著再對動脈血管進行穿刺。靜脈穿刺針位置必須要選擇患者體內的非內瘺血管。針對血管內瘺比較狹窄的腎臟病患者，在實施扣眼穿刺過程中，必須要遵循近心端進針，將穿刺針頭穿過比較狹窄的位置，防止對患者的血管組織帶來一定的損傷。

5.3 扣眼穿刺角度與針尖斜面方向的選擇

在進行動靜脈內瘺扣眼穿刺時，科學、合理的選擇扣眼穿刺角度與針尖斜面方向也是很有必要的。在進行臨床扣眼穿刺時，必須要針對腎臟病患者的實際情況選擇相適應的進針角度與針尖的傾斜方向。針對血管較深、皮下脂肪過厚的腎臟病患者，選擇施針的角度需要盡可能的偏大一些。但針對皮下脂肪較少，血管又較淺的腎臟病患者，選擇施針的角度需要略微偏小一些。在實施穿刺時，必須要利用扣眼穿刺針頭斜面向下的穿刺手法進行，這樣就可以很好地降低內瘺血管并發癥發生率，對患者的預后康復更為有利。

參考文獻

[1] 蔡莉，劉媛，榮麗，陳念嫦.扣眼式與繩梯式穿刺法在維持性透析患者中的應用與比較[J].廣州醫科大學學報，2020（5）：487-488.

[2] 徐曼，周瓊榮，林白浪，等.自體內瘺扣眼穿刺法在血液透析中的應用[J].實用醫學雜志，2019（7）：371-373.

[3] 劉洋，汪吉平，駱俊秀，等.鈍針扣眼穿刺在糖尿病腎病維持性血液透析病人中的應用效果[J].蚌埠醫學院學報，2018（7）：384-385.

[4] 趙虹.鈍針扣眼穿刺方法在維持性血透析患者難穿刺內瘺中的應用[J].透析與人工器官，2017（4）：312-313.

[5] 張萍.動靜脈內瘺不同穿刺方法在維持性血液透析患者中的應用現狀[J].實用醫學研究，2021（3）：17-19.