金元四大家對肝病診療的學術思想淺析

黃娜娜　胡芳　趙一鵬

摘要：隨著經濟的高質量發展，人們生活水平逐步提高，保健意識也不斷增強，相關疾病的檢出率也逐年上升。我國是乙肝大國，防治肝病已經成為當下的一大難題。劉完素、張從正、李杲、朱丹溪并稱為“金元四大家”，在中國醫學史上占有重要地位。他們醫術高超，對中醫的發展有不可忽視的影響力，并對肝病的治療都提出了自己的獨到見解，為后世中醫治療肝病提供了新思路。本研究據此展開論述。

關鍵詞：金元四大家；劉完素；張從正；李杲；朱丹溪；肝病

1概述

中醫將肝病歸為“癥瘕、積聚、臌脹、肝癖、脅痛、黃疸、眩暈”等范疇。《黃帝內經》中就對肝病的發病證候特點有了一定的認識。《素問·標本病傳論篇》云：“肝病頭目眩，脅支滿。”提出肝病可表現為眩暈[1～3]。《素問·臟器法時論篇》中曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒；虛則目無所見，耳無所聞……”指出在肝病患者發病時，可見雙側脅肋部出現疼痛不適，疼痛時可牽引至少腹部，且病人性情急躁易怒；肝在竅為目，肝虛則見目不能視或者視物不清等癥[4]。《素問·刺熱篇》曰：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥身熱，熱爭，則狂言及驚，脅滿痛，手足燥……”指出肝熱的病人，最先表現為小便發黃，身體疼痛，喜臥，身體發熱等癥狀[5]。若邪氣進入身體，與正氣相爭，正邪相互搏結，則病人可出現狂言及驚駭，脅肋部疼痛不適，手足燥熱等。金元四大家在的學術思想在歷史的長河中可謂是獨樹一幟，結合自己生長經歷及生活環境，分別提出“偏寒”“偏熱”“偏補”“偏泄”等理論，而中醫講究“以平為期”，金元四家這一理論的提出，為中醫診療提供了更多的可能性。

2劉完素——寒涼派

劉完素，字守真，后世稱其為劉河間，是金元第一人。劉完素自幼聰明好學，對《黃帝內經》手不釋卷。他結合自己居住環境的氣候特點，以及對《黃帝內經》的不斷研讀和反復思索，基于《內經》的基礎上提出了“六氣皆從火化”這一學術思想。劉氏認為火熱邪氣可以導致很多疾病的發生及發展，風、濕、燥、寒四氣在病理變化過程中可化火傷人。劉氏創立了血虛萎黃之論，他在《傷寒直指》中提出：“大抵凡諸黃者有二，一則濕熱氣郁而黃……燥熱太甚，而身面萎黃者，猶亢旱而草木萎黃也”。劉氏認為，熱邪合并他邪同時侵襲人體時，可導致黃疸的發生，一是熱、濕二邪并病，二是燥、熱二邪并病。劉氏在文中把人體比作草木，若是濕熱太過，草木遇上水澇和濕熱天氣同時出現時，草木則澇死而發黃；若是燥熱太過，草木失于濡養，則見草木干枯發為萎黃。

劉氏生活在一個傳染性熱病的年代，其在診治過程中十分強調“火熱邪毒”的危害，偏愛用清涼解毒的方藥，如當歸龍膽丸、雙解散等，治療效果頗佳，至今仍被廣泛應用，被后世稱作“寒涼派”。《黃帝素問宣明論方》卷四：“治腎水陰虛，風熱蘊積，時發驚悸，驚惕搐搦，神志不寧，營衛壅滯，頭目昏眩，肌肉瞤瘛……病無再作。當歸（焙）、龍膽草、大梔子、黃芩、黃連、黃柏（各一兩），大黃、蘆薈、青黛（各半兩），木香（一分）麝香（半錢，另研），上為末，煉蜜為丸，如小豆大，小兒如麻子大。生姜湯下，每服二十丸，忌發熱諸物。兼服防風通圣散。”

《黃帝素問宣明論方》卷二：“治伏梁積氣，心下如臂，痞痛不消，小便不利。”鱉甲（去群欄，醋炙黃色）、京大戟、大腹子皮、芍藥、當歸、柴胡（去苗）、生地黃各30 g，肉桂、生姜（切作片子，焙干）各0.9 g。上為粗散，每次9 g，用水150 ml，入木香末1.5 g，同煎至125 ml，去渣，空腹時溫服，1日2次，此方有活血化瘀消痞之功。現代醫學常以此方治療肝臟積聚癥瘕之證。方中鱉甲軟堅散結，配以三棱破血行氣逐瘀，助鱉甲軟堅散結之力；方中芍藥、當歸、生地黃有養血滋陰、柔肝扶正之功，防破血消癥太過而伐肝耗血傷正；柴胡、肉桂、大腹皮、生姜疏肝理氣溫經，諸藥合用，共奏活血化瘀、消痞祛癥之功。

3張從正——攻邪派

張從正，字子和，為“攻邪派”的代表。張氏年幼時隨父學醫，成年后便可懸壺看診，有自己的獨特見解。張子和師宗劉河間，用藥喜攻、喜寒涼之品。《儒門事親》為張氏代表著作，充分體現了他獨特的學術思想。《靈樞·百病始生篇》：“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑，清濕喜怒。喜怒不節則傷膚，風雨則傷上，清濕則傷下。”張子和認為所有疾病是因為內外邪氣侵犯人體所致，因此他提出：“夫病之物，非人身素有之也。或自外而入或自內而生，皆邪氣也。”他認為天地各有六氣，人有六味，人體發病是因諸氣失常導致的。《內經》：“血氣不和，百病乃變化而生”，“脈道以通，血氣乃行”。張子和認為六氣失常為邪氣后導致人體發病，那么只要除去邪氣，則氣血運行正常，疾病治愈。《內經》曰 ：“其高者因而越之，其下者引而竭之，……其在皮者，汗而發之。”

張子和根據上述理論采取吐、下、汗法，認為天，地，人三邪發病，可對應人體上、中、下三部，應用吐、下、汗三法祛邪治病，以期邪祛正安。張氏對治療黃疸有自己獨到的見解，提出黃疸多因感受時邪所致。時邪包括風暑濕寒之邪侵襲人體，郁而阻滯中焦，脾失健運，濕熱交蒸于肝膽所致；或飲食不節，損傷脾胃，水液運化失常導致濕濁內生，郁而化熱，薰蒸于肝膽引起。《儒門事親》七十一卷曰：“蔡寨成家一童子，年十五歲，病疸一年。面黃如金，遍身浮腫乏力，惟食鹽與焦物……方能愈矣。又一男子作贅，偶病疸，戴人命以冰水一盂，飲之，立止。次服乎胃散等，間服檳榔丸五七日，黃退力生。”張氏提出陽黃者，當以清熱化濁通便為治療原則，陰黃者，應以溫中健睥化濕，補益氣血為治則。張氏治療黃疸時，皆先上用吐法，而后在用以下法，可祛邪化濁，上下分利。

肝纖維化系指肝組織內細胞外基質過度增生與異常沉積所導致肝臟結構和（或）功能發生異常改變的一種病理變化[6]。根據疾病的發生發展規律及發病形式，中醫上把肝纖維化歸類為“肝積”病名[7]。張氏在《儒門事親·五積六聚治同郁斷二十二》中提道：“先賢說五積六聚甚明，惟治法獨隱。”說明在金元時期以前，各醫家對積聚已經有了自己認識，但是對這一疾病的治療還未有成熟的治療法則。張子和提出了吐法、和法來治療肝積，如《十形三療·肥氣積一百三十》有曰：“陽夏張主簿之妻，病肥氣，……以瓜蒂散吐之魚腥黃涎約一二缶。至夜，繼用舟車丸、通經散投之。五更，黃涎膿水相半五六行，凡有積處皆覺痛。后用白術散、當歸散和血流經之藥。如斯涌泄，凡三四次而方愈。”

4李杲——補土派

李杲，字明之，晚年自稱東垣老人，為“脾胃論”的創始人。《脾胃論》為李杲晚年最具代表作，充分體現了其學術思想，全文旨在：“脾胃內傷，百病由生。”他提出“其說以土為萬物之母，故獨重脾胃”，他認為脾土是元氣之本，是一切生命活動的基礎，診治過程中分外重視顧護脾胃，被后世稱成為“補土派”。此思想的提出與《內經》有密不可分的關系，《內經》中提到“得谷者昌，失谷者亡；有胃氣則生，無胃氣則死”的論點與李氏思想相得益彰。

中醫強調人體為一個統一的整體，臟腑之間可以相互作用，當一個臟腑出現病變，可影響他臟，故治療時當治療肝病時，首當注意調護脾胃。正如《內經》中提道：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。李氏認為肝臟與脾臟關系密切，肝屬木，主藏血及疏泄，脾屬土，主生血及運化水谷。脾胃運化和肝臟疏泄有密不可分的關系，肝的功能正常，肝氣條達，疏泄有序，則脾胃運化正常，反之可化生氣血榮肝，中醫五行上說：“木疏土”“土養木”兩臟之間相輔相成，互利共生，反之則肝氣失于疏泄，肝脾不和，則可見“木旺乘土”“土虛木乘”等證候。故李氏認為先以顧護脾胃為首要，防肝病的傳變，避免病情加重。

《脾胃論》中提出：“土、脾、形；火、心、神；木、肝、血。皆大盛，上乘生長之氣，后瀉則：……喘氣上奔者也。”李氏認為，脾屬土，可養形，肝屬木，可藏血。若肝臟血虛太過，陰虛則熱，最易出現肝火上炎，最先侵犯肺衛，而后侵害脾胃。治療上應當先顧護元氣，然后再予泄火為治療原則。肝氣上炎導致肺氣受損時，當先予甘草梢、黃芩瀉肺火，再予紅花清血中燥熱。李東垣對積病也有自己獨到的見解，他通過分析了解積病的病因后，從病因上治療積病。其在《東垣試效方·五積論·肝之積肥氣丸》中指出：“治之當察其所痛，以知其應，有余不足，可補則補，可瀉則瀉，無逆天時，……可使畢已。”

5朱丹溪——滋陰派

朱丹溪，名震亨，倡導“陽常有余，陰常不足”學說。《內經》曰：“陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內。故陽道實，陰道虛”。他認為人體本在陰陽，《內經》中言：“陰平陽秘，精神乃至”，但在生命活動中人體卻常易呈現陽常有余，陰常不足的生命狀態。許多因素都可導致陰精虧損，如年齡、情緒因素、飲食等因素，陰精損，則陰不制陽可導致相火妄動，而后創立了“陰虛相火病機學說”。朱氏提倡人體應當保護陰精，不能妄動相火，治療上當以滋陰降火為主，為“滋陰派”創始人。在長期行醫的過程中，朱氏也對肝病有了較為清楚的認識。朱氏認為導致黃疸發生的最初病機是感受濕熱邪氣，加之患者自身因素、天氣等外在因素，使脾失健運，濕熱蓄積，最終導致黃疸的發生發展。其認為黃疸發生的主要病機應當責之于脾胃運化失司。

朱丹溪在臌脹類病證中也有很多自己獨特的見解，直至現代醫學中仍具有重要的臨床指導價值。朱氏認為，導致臌脹的病因主要有七情內傷、飲食不節外感邪氣等，其病機主要是脾胃陰陽俱虛導致運化失常，氣血精液不能正常疏布，從而出現腹部脹滿及四肢消瘦。在診治臌脹病時，朱氏提出了辨病當首辨虛實，再辨緩急。正如《丹溪心法心要》中：“有實有虛，實證，按之堅而痛；虛者，按之不堅不痛……朝寬暮急，血虛；暮寬朝急者，氣虛；日夜急者，氣血俱虛。”在治療原則上，朱丹溪認為除顧護脾胃之外，當同時兼顧條暢肝氣及肺氣宣降，腎氣的清化滋養[8]。正如《格致余論》記載：“驗之治法，理宜補脾，又須養肺金以制木，使脾無賊邪之慮；滋腎水以制火，使肺得清化之令。”

參考文獻

[1] 曹崗，張曉炎，叢曉東，張云，蔡寶昌.白術多糖的研究進展[J].北京聯合大學學報（自然科學版），2009，23（3）：14-18.

[2] 王曉東，張赤志.茵陳蒿湯聯合己椒藶黃丸加減治療肝硬變腹水臨床研究[J].中醫學報，2014，29（9）：1373-1374.

[3] 王洋.張懷亮教授從肝治療眩暈經驗[J].中醫研究，2021，34（5）：69-71.

[4] 游昕，熊大國，郭志斌，等.茯苓多種化學成分及藥理作用的研究進展[J].安徽農業科學，2015，43（2）：106-109.

[5] 敦義申，孫占海，黃澤穎.中醫“肝腎同源”理論在肝病治療中的應用分析[J].大家健康（學術版），2015，9（2）：27-28.

[6] 牛建昭，賁長恩.器官纖維化基礎及中醫藥防治[M].北京：人民衛生出版社，2008：205.

[7] 張輕舟.肝纖維化病名中醫傳統歷史文獻研究[J].內蒙古中醫藥，2016，35（4）：132-134.

[8] 潘茂才.朱丹溪論治臌脹病的學術思想特色研究[J].甘肅中醫學院學報，2015，32（5）：14-17.