影響危重患者有創血壓監測準確性相關因素的研究進展

梁曉晶，祝紅娟，郭劍穎，暴 曉，路林敬

有創動脈血壓監測是將穿刺導管置入動脈血管內，使動脈血流與測壓管路相連，再通過測壓管路將壓力傳感器與監護儀相連，最后將測出的動脈收縮壓、舒張壓、平均壓數值及波形顯現在監護儀上，具有連續、及時、動態、準確等特點[1]。危重患者病情變化快，常伴有高血壓、糖尿病、心臟病或多器官功能衰竭等疾病，導致各種血流動力學情況不穩定，尤其是并發休克的風險較高[2]，實時、精準化的血壓監測是危重患者必要的監測措施，因此，有創動脈血壓監測在重癥病房得到了廣泛應用。然而，有研究表明[3]有創動脈血壓監測的數值會出現偽差。為進一步規避監測過程中出現這一現象，本文將對影響有創動脈血壓監測的相關因素進行綜述，以便為臨床醫護人員提供指導與借鑒。

1 與測壓裝置相關的因素

1.1穿刺針臨床上通常選用專用的動脈穿刺針進行外周動脈置管，與外周靜脈留置針的材質不同，動脈穿刺針的材質稍硬，部分患者會對其不適感更強烈，而進行有創血壓監測的動脈部位常在關節周圍，一些患者在移動或情緒躁動的過程中容易導致管路打折或脫出，引起有創動脈血壓監測結果的不準確，必要時需重新穿刺置管。這不僅增加了患者的痛苦，還增加了治療費用，病情嚴重者甚至會影響整個治療進程。為解決這一臨床問題，一些研究者[4]嘗試選用20 G外周靜脈留置針替代動脈穿刺針進行有創動脈血壓監測，結果顯示測得的血壓數值與選用動脈穿刺針測得的血壓無差異，同時還可以降低動脈穿刺引起的不良反應。姜金花等研究者[5]通過對置管部位的約束具裝置進行改良，有效減少了橈動脈置管穿刺點的移位和滑脫等，從而保障了有創動脈血壓監測結果的相對準確性。醫護人員在臨床工作中如遇需持續有創血壓監測但較躁動的患者時，可以借鑒使用其改良的約束具裝置來固定動脈置管。

1.2測壓管路

1.2.1管路連接有創動脈血壓監測的準確性首先取決于動脈導管、測壓管路、沖洗液、壓力傳感器與監護儀之間的連接是否正確，任何一處出現錯誤均會導致測壓結果錯誤或測不出[6]。因氣泡常使機械信號減弱，導致測壓結果出現偏差，故醫護人員在使用有創動脈血壓監測的過程中應規范操作，保持整個測壓管路通暢、密閉，沒有氣泡。除此之外，醫護人員還應對測壓裝置進行有效管理，注意相互間的匹配度。在測壓的過程中，如遇有創動脈血壓波形不太理想，可嘗試通過對測壓管路進行沖洗、排氣和校零來解決[7]。

1.2.2測壓管的長度、材質與彈性有創動脈血壓測壓管的長度、材質與彈性也會對有創血壓監測結果造成一定的影響。研究證實[8]：測壓管每增加80 cm，收縮壓便會增高（10±2）mmHg，而舒張壓不會有太大差異。如果用普通的一次性輸液器替代標準的測壓管，收縮壓會下降10～15 mmHg，而舒張壓卻升高2～5 mmHg。這是因為測壓管的彈性不同，監測系統的順應性也隨之改變了，管道的彈性越大，測量的有創血壓數值差異亦越大。目前，臨床中進行有創血壓監測有固定的測壓套裝，建議醫護人員使用專用的有創血壓測壓套裝進行持續血壓監測，避免使用輸液器或其它管路代替測壓，以免影響其監測的準確性。

1.3壓力傳感器的位置壓力傳感器是將采集到的血壓信號轉換成電信號后，呈現在監護儀上[9]。有學者在研究中發現[10]：壓力傳感器與靜脈靜力學軸（即腋中線第四肋間）之間的距離每升高10 cm，患者的有創動脈血壓就下降6～9 mmHg；每降低10 cm，有創動脈血壓就升高6 mmHg。彭韓菲[11]也表示：當壓力傳感器與患者靜脈靜力學軸不在同一水平位置時，監測到的血壓具有明顯差異。傳統工作中，醫護人員通常將壓力傳感器固定在輸液架上，以右心房水平位置為標準，當患者變換體位后，需重新調整壓力傳感器的位置，并進行校零，以免影響血壓監測結果的準確性。但反復調整壓力傳感器的位置、校零，一方面降低了醫護人員的工作效率，另一方面也會增加患者導管相關性血流感染的機率。醫護人員可以嘗試將壓力傳感器固定在患者有創動脈置管的同側上臂，在這種情況下，無論患者體位如何變換，都無需反復進行壓力傳感器的位置調整、校零，同時還能保證有創動脈血壓監測的準確性[12]。

1.4加壓裝置及沖洗液將沖洗液與加壓裝置相連，保持沖洗壓力穩定在300 mmHg，此壓力可使沖洗液以2～4 ml/h的速度向導管內持續輸注。理論上，只要測壓管路中充滿液體，并維持恒定的沖洗壓力，即可防止導管堵塞，避免有創動脈血壓監測結果的誤差。一項Meta分析[13]表明，0.9%氯化鈉注射液與肝素鈉稀釋液作為管路沖洗液，在導管堵塞方面無統計學意義。多項臨床研究結果也表明[14-16]：在持續加壓過程中，0.9%氯化鈉注射液比肝素鈉稀釋液更安全、有效，適合作為有創動脈血壓監測的沖洗液。而陳娟娟[17]針對危重患兒的研究結果顯示：0.9%氯化鈉沖洗液造成導管堵塞的發生率高于肝素鈉稀釋液，肝素鈉稀釋液作為沖洗液可提升血壓監測的精準度，推薦使用1.5 u/ml肝素鈉稀釋液作為有創動脈血壓監測的沖洗液。朱奕等[1]也指出：針對早期大面積燒傷患者應選用濃度為25 u/ml的肝素鈉稀釋液持續沖洗并保持加壓袋壓力在300 mmHg。因此，醫護人員在臨床工作中應結合患者的凝血功能進行綜合考慮，為患者選擇合適有效的沖洗液。

2 與受測者相關的因素

2.1置管部位臨床上常用來進行有創動脈血壓監測的部位有橈動脈、足背動脈、肱動脈和股動脈等，一般股動脈收縮壓比橈動脈高10～20 mmHg，而舒張壓低15～20 mmHg，足背動脈收縮壓比橈動脈高10 mmHg，而舒張壓低10 mmHg[18]。這可能與解剖位置有關，生理狀態下隨著脈搏波從大動脈向外周動脈傳播，由于波的反射導致收縮壓和脈壓被放大，從而使不同部位測得的血壓也不同[19]。而張春花[20]等針對老年膿毒癥休克患者的研究結果顯示，無論在穩定期還是休克期，患者的橈動脈與股動脈的收縮壓、舒張壓無差異。Chen Y[21]等在神經外科手術中發現，隨著麻醉時間的延長，橈動脈收縮壓與足背動脈的壓力差逐漸變小，甚至出現橈動脈收縮壓高于足背動脈，而周潔等[22]的研究結果表明，針對使用血管活性藥控制高血壓的患者，足背動脈血壓較橈動脈血壓差值范圍更大。因此，針對臨床中不同疾病或使用特殊藥物的患者，其不同部位的動脈血壓變化的規律也不相同，應結合患者病情進行綜合考慮。

2.2受測者的體位危重患者為預防壓瘡的發生，常規由護士2 h協助變換一次體位。研究表明[23]患者在不同體位時測得的有創動脈血壓亦不同：左側臥位血壓低于平臥位和右側臥位。而王春華等[24]在選用右側股動脈進行有創動脈血壓監測時發現：左側臥位時測得的血壓數值低于仰臥位時,收縮壓低約12～30 mmHg,舒張壓低約10～43 mmHg，右側臥位與仰臥位時血壓無明顯差異；鄭柏芳等[25]選用患者的右橈動脈進行有創動脈血壓監測時，結果顯示：當床頭均抬高30°時，左側臥位時測得的血壓數值高于仰臥位時,右側臥位與仰臥位時血壓無顯著差異。由此可見，患者在不同體位時，監測的有創動脈血壓的數值也不相同，這可能與患者動脈置管的位置、側臥角度、床頭抬高角度以及肢端擺放位置不同都息息相關，還需進行臨床研究。

臨床中為改善危重患者的肺部狀況或預防呼吸機相關性肺炎的發生，常規會抬高床頭30～45°。有研究表明[25]床頭在依次抬高15°、30°、45°時，與0°（平臥位）相比，有創動脈血壓逐漸升高，這可能是因為隨著患者床頭角度的升高，靜脈回心血量逐漸降低、膈肌下降，胸腔內壓及右心室前負荷降低，心臟的射血功能增加，心輸出量增加[26]，導致血壓升高。醫護人員在臨床診療工作中應將不同床頭抬高角度對有創血壓監測數值的影響考慮在內。

3 與測量者相關的因素

3.1置管技術醫護人員對于動脈置管技術的掌握程度對有創動脈血壓監測結果的準確度有一定的影響。田旻等[27]對其醫院收治的90例有創動脈血壓監測患者的臨床資料進行回顧性對照分析，結果顯示：影響有創動脈血壓監測結果準確性的相關因素中，其中管道堵塞或動脈留置針位置不正確占24%，穿刺位置不正確占2%。這可能與目前臨床上常借助解剖位置與外周動脈搏動進行盲穿動脈置管有關。隨著高頻、高清晰度超聲設備和超聲探頭的不斷成熟，使直視下血管穿刺成為可能，在影像引導下明確動脈與穿刺針的位置關系，可為調查進針方向和角度提供實時參考，并有效彌補傳統盲法穿刺的弊端[28]，有效提高置管成功率，從而保證有創動脈血壓監測結果的準確度，推薦臨床上推廣使用。

3.2護理知識的知曉率一些研究者[29]通過調查發現，護理人員普遍對有創動脈血壓監測技術規范、系統動力反應性校準、波形識讀和有創動脈血壓的生理及其影響因素等方面的理解能力較為薄弱，而秦霞等[30]的調查結果中也顯示出：護理人員對于有創動脈血壓護理知識的知曉率僅為80.85%，這些均會導致臨床上測得的有創動脈血壓的結果有所偏差。因此，亟需對臨床護士進行相關規范化培訓來提高其對有創動脈血壓監測護理知識的知曉率及掌握度。多項研究結果顯示[29-30]：通過規范化培訓，護理人員關于有創動脈血壓監測的護理知識的知曉率及掌握度均得到顯著提高。

3.3并發癥的預防管路堵塞、穿刺點滲血、導管脫出、血栓、氣栓等均會對有創動脈血壓監測結果造成影響。多項研究[31-34]表明：有效的護理干預可以降低相關并發癥（出血、血栓、堵管、血腫）的發生率，從而保證有創動脈血壓監測的準確率。而相關調查研究[30]顯示護理人員對于有創動脈血壓監測的并發癥預防及處理的正確率僅為72.34%，通過規范化培訓后，可提高至95.74%。這可能與學校教材講授不夠深入與實踐及經驗少有關[35]。因此，建議對臨床護士進行有創動脈血壓監測技術的相關知識及技能培訓，確保測得的有創動脈血壓結果準確無誤，以便為臨床治療提供可靠的數據依據。

4 小 結

綜上所述，影響有創動脈血壓監測準確性的因素主要來自于測壓裝置、受測者與測量者等三個方面。目前，有創動脈血壓監測已經成為危重患者循環系統監測的必備項目，特別是在危重患者搶救治療過程中，連續、及時、準確地血壓監測可以有效地指導搶救與治療[36-38]。因此，醫護人員在進行有創動脈血壓監測時應選用專用的有創測壓套裝進行測量，保證管路連接的正確性，當患者變化體位時注意調整壓力傳感器的位置，及時校正與歸零。除此之外，醫護人員還應根據患者的病情選擇合適的沖洗液及相應的壓力進行加壓，避免管路堵塞影響測壓結果。而針對臨床中的一些躁動患者，醫護人員可通過改良約束具裝置以減少動脈穿刺針的移位和脫出，進而確保有創血壓監測的準確性。雖然在不同的穿刺部位、體位、床頭抬高角度測得的有創血壓數值不同，但只要測量方法正確，測得的有創血壓也是準確的。但醫護人員在診療活動中，應將其影響的測量數值差異考慮在內。隨著有創動脈監測的廣泛應用，相關的并發癥及護理問題也逐漸突出。因此，在有效應用有創動脈血壓監測的同時，應積極開展規范化培訓工作，進一步提升醫護人員的技能水平，減少相關并發癥，為危重患者提供更優質的醫療護理服務。