中醫辨體思維用于中風多專業一體化診療模式探討*

王 磊 徐寅平

中風病具有發病率高、病死率高、致殘率高、復發率高等特點，是中國排第1位的死亡原因，也是中國單病種致殘率最高的疾病[1]。現代循證醫學證明，卒中單元是治療中風病，降低中風患者致殘率和致死率的有效途徑之一[2]。但卒中單元對于改善醫療服務質量關鍵績效指標的影響尚不明確[3]，并且發病率、復發率反而呈逐年升高的趨勢[4]。可喜的是近些年隨著中風病管理模式不斷發展，經過多學科專業培訓的醫療團隊合作，中西醫結合治療中風病的管理理念越來越被重視，且已經被臨床推薦采用[5，6]。越來越多的中醫治療模式被西醫同行認可。

中醫治療中風病有著悠久的歷史，中醫辨體思維最早產生于《黃帝內經》，認為體質與疾病存在密切的關系及影響。隨著歷代醫家的不斷完善和充實，進一步認識到體質對疾病的發生、發展和轉歸的影響，并在臨床診療疾病過程中，逐漸總結出針對不同體質的用藥規律和治療經驗，提出了“未病先防，病后防復”的理念，充分體現了中醫的個體化治療觀念。在疾病的診療過程中，因患者自身體質和所處環境的差異，使每位病患的預后也不同，這就需要診療的“個體化”。“個體化”思想正逐步滲入到醫學實踐中，將是未來醫學發展的方向[7]。中風多專業一體化診療模式是近年來中醫院逐漸形成一種新模式，是通過組建多學科專業培訓的醫療團隊，整合多科室人力資源，秉承中風病管理理念，以中醫診治方法為特色，堅持以患者為中心，減少患者往返不同科室診治，充分地體現了中醫的整體觀，也是目前中醫醫院改革的重要內容之一。北京中醫醫院平谷醫院順應新時代診療疾病的趨勢，積極探索更適合中風病的診療方法，結合醫院及患者群特點，創立了腦病針灸康復科，探索將中醫辨體思維用于中風多專業一體化的診療模式，使在治療中風病中，既保障了能夠全面及時地對中風病患者進行診療，體現中醫的整體觀，又在此基礎上能夠針對每一個患者進行體質分析和治療，做到“未病先防，病后防復”。最大程度地降低致殘率和復發率，從而提高患者的生活自理能力和質量，提高對中風病的診療療效，努力建立形成一種有中醫特色又可行有效的治療中風病的診療模式，值得進一步探討和研究。

1 中醫辨體思維與中風多專業一體化診療模式結合方式

中醫辨體思維與中風多專業一體化診療模式的結合，即由“多專業一體化思維”體系和“辨體質-辨證-辨病”思維體系，二者經過多方面、系統性地結合，形成一個多維度、立體化的診療模式。

1.1 多專業一體化思維形成橫向體系“多專業一體化思維”體系，是整合多專業多學科，采用多專業協作的方式，體現了中醫在診療疾病中的整體性。其充分發揮中醫藥優勢，堅持以患者為中心，以患者滿意為目標，以療效提高為根本，多專業共同制定優化的診療方案，對患者的整體健康狀況實施全方位干預，提供中醫多專業一體化綜合服務的體系。“多專業一體化思維”中各專業學科橫向排布，同時面對患者，堅持中西并重，以中醫為特色，提供本學科最優質、最專業的診療技術。同時，通過多學科和多專業醫生之間的深入交流與緊密合作，實現疾病診療方案、技術和經驗的全面融合，實現了單一學科診療向團隊化診療的轉變，最大限度減少單一醫生或單一學科因為技術局限出現誤診誤治、漏診漏治，避免單一學科僅憑一技之長對患者治療的局限性。使患者在一個科室、一張病床上就能實現診斷、治療和康復的醫療服務全過程，從而為每一位患者提供最佳的個體化醫療服務。正是基于以上原因，徐寅平主任結合長期的臨床實踐經驗，利用北京中醫醫院平谷醫資源優勢，打破了以往分科治療的體制，整合了北京中醫醫院平谷醫院腦病、針灸、康復等專科，于2012年10月組建“腦病針灸康復科”，匯集了中醫內科醫師、針灸醫師、康復醫師等人力資源，成為北京中醫醫院平谷醫院龍頭科室。形成了一種緊密型的多專業一體化診療模式，并將該模式應用于中風病患者。這一診療模式也充分遵循了國家中醫藥管理局下發《關于中醫醫院加強中醫綜合治療的通知》[8]中要求“合理地選擇多樣化的治療技術、手段和方法，最大限度地發揮中醫整體治療優勢，提高中醫臨床療效”。

1.2 辨體質-辨證-辨病思維形成縱向體系既往概念中，“病”指已患疾病，現代醫學有因病施治；“證”指疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，中醫學有辨證施治。長期以來，診治疾病重點放在“辨病”和“辨證”，或者“病證結合”上，體質辨識卻常常被忽視。體質是人類生命活動的一種重要表現形式，與健康和疾病密切相關，在疾病發生、發展和治療過程中起到重要作用。中醫辨體思維在中醫診治疾病中有著悠久的歷史，早在《黃帝內經》中就提出了體質的概念及簡單分型。中醫體質學創始人、國醫大師王琦教授進一步充實了對體質的認識，指出體質是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理機能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質。這種特質反映在生命過程中的某些形態特征和生理特征方面，對自然、社會環境的適應能力和疾病的抵御能力方面，以及發病過程中對某些致病因素的易患性和病理過程中疾病發展的傾向性等方面[9]。王琦教授[10]將體質分為9種，包括平和質、陰虛質、陽虛質、氣虛質、血瘀質、痰濕質、濕熱質、氣郁質和特稟質，并提出體質辨識即以人的體質認知對象，從體質狀態及不同體質分類的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個體差異，制定防治原則，選擇相應的治療方法[11]。近期相關文獻報道，中醫辨體思維在治療多種疾病中有良好的臨床療效[12-14]。徐寅平主任作為腦病針灸康復科科室帶頭人，師從王琦教授，在體質辨識理論的基礎上有所發揮，認為“病”是人體陰陽失衡的結果，“證”是人體陰陽失衡某個階段的表現，“體質”是人體陰陽失衡的趨勢，即“證”是患病過程中的“點”，“體質”是患病過程中的“線”，只有充分認識和利用“辨體質”這根線，結合和串聯“辨證”的點，才能形成一條縱向的、實時的、連貫的，同時也是個體化的診治體系。“辨體質-辨證-辨病思維”這條縱向的體系，能夠把握發病特點及演變規律，充分體現了因人制宜的個體化診治思想，達到“未病先防，病后防復”，從而更好地提高了臨床療效。

1.3 一橫一縱構建多維立體思維診療模式中國工程院院士樊代明[15]在國內率先提出了整合醫學的概念。整合醫學是將醫學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，并根據社會、環境、心理的實際情況，以人體全身狀況為根本，進行修整、調整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫學體系。將中醫辨體思維用于多專業一體化診療模式正是基于整合醫學思想，將“多專業一體化思維”與“辨體質-辨證-辨病思維”進行有機緊密地結合，不僅形成了橫向的合作診療體系，同時形成了縱向防治結合的診療體系，做到了從單一局限向多元開放的轉變，構建了一個更全面、更系統、更科學、更適合人體健康維護的診療體系。隨著醫療服務觀念由“以疾病為中心”向“以患者為中心”再向“以健康為中心”的轉變，醫療服務模式也正由“疾病治療模式”向“綜合防治模式”轉變，這種“點、線、面、體”結合的綜合診療模式將會發揮更大而積極的作用。

2 中醫辨體思維用于中風多專業一體化診療模式的應用

2.1 中醫診療中風病現狀中醫治療中風病有著悠久的歷史，以往中醫綜合治療方法多以辨證論治為核心，根據中風病在不同時期的證候變化，據證立法治療[16]。但方法單一，且在降低中風病的發病和復發上缺乏系統性。并且因為患者病情和認知的局限性，以往中風病患者分散在腦病科、針灸科、康復科等多科室，患者要奔波于各個科室，不僅延誤治療的最佳時期，增加患者的負擔和費用，也缺乏科室部門之間有效地溝通，延緩了治療疾病的時機，降低了診療的效率。

2.2 中醫辨體思維用于中風多專業一體化診療模式特點通過構建“中風多專業一體化診療模式”，落實“中醫辨體思維”，不僅體現了“中醫的整體觀”，同時體現了“中醫的個體化治療”，順應了“單一治療模式”向“綜合治療模式”地轉變。在中風病治療中，針對每一位患者，各專業通力合作，從入院開始便一同參與診察病情，一同熟悉病史資料，一同制定診療方案，形成一支“緊密型、綜合型”的多專業一體化診療團隊，給予最專業精準的指導。同時，在以多專業一體化為基礎的團隊中，各學科根據專業側重不同，均遵循“中醫辨體思維”，除了辨病治療、辨證治療外，各專業同時還開展中醫辨體診治，注意因不同體質確定患者證候轉變的趨勢，掌握證候的轉變規律，積極改善患者的偏頗體質，防止病情發展，做到“既病防變”“病后防復”。從體質狀態及不同體質分類的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個體差異，制定防治原則，選擇相應的治療方法。

3 中醫辨體思維用于中風多專業一體化診療模式施行效果

3.1 能夠提高治療有效率 降低中風致殘率和復發率2018—2020年北京中醫醫院平谷醫院一項北京市醫管局科研證實(項目編號：PZ2018007)，將中醫辨體思維用于多專業一體化診療模式治療中風病，治療組總有效率達91.67%，顯著高于對照組66.67%，其中對比2組治療后Barthel指數(Bl)和mRS評分差異有統計學意義(P<0.05)，表示治療組患者獨立生活活動能力及神經功能恢復優于對照組，提示治療組治療后致殘率低于對照組。另經過統計按照該診療模式治療后1年內缺血性中風復發率為7.1%，顯著低于目前國內報道的11.2%[17]。

3.2 提高了診療水平 增加了患者滿意度因中風病患者病程長、病情復雜等特點，臨床將中醫辨體思維用于多專業一體化診療模式，并將其應用在中風病的診療中，為患者提供一站式服務，避免患者在腦病、針灸、康復等多科室之間來回奔波，減少重復檢查、重復掛號診療等帶來的經濟負擔，在提升患者生活質量的同時，也提高了患者的滿意度。

3.3 提升醫療服務效率及績效指標通過合理的人員配置，減少不必要的衛材消耗，科學調整病床資源，有效控制了科室的成本，降低不必要的支出，有效提升資源利用率，縮短患者平均住院日，降低人均住院費，提高病床使用率。病床使用率是直接反映病床資源使用情況的主要指標，反映了收治患者的能力，住院患者數提高，經濟效益也會有所提高，使衛生資源得到有效利用，才能發揮最大的成本經濟效益[18]。

4 中醫辨體思維用于中風多專業一體化診療模式的問題和措施

開展多專業一體化診療模式，需要將原有的多個獨立的科室進行整合重組，科室之間因為專業特點不同，對疾病的認識和治療方法存在差異，另外人員構成和責任不同，在人力配備和績效獎勵方面也存在不同。所以在臨床工作中，①加強科室之間的有效溝通，包括對具體驗案分析，相互之間的學術交流學習，充分做到相互取長補短。②進一步合理安排崗位，明確責任義務，加強人員之間配合，增加磨合以提高工作效率，明確績效獎懲，做到知人善用，職責分明，獎懲分明。

中醫辨體思維用于多專業一體化診療模式尚屬初步階段，臨床醫生處于探索階段，中風病患者對中醫辨體思想還存在許多疑惑，如何判定中醫辨體思維在治療中風病療效的科學性和真實性仍有困難。所以在今后的工作中，①要加大對相關科室醫生進行培訓，使之能夠熟練掌握新模式新方法。②對廣大患者加強宣傳力度，讓患者充分了解到此種治療模式及方法的優勢，讓患者主動配合醫生，增加患者的依從性。