基于中焦為樞理論運用調肝理脾法治療心下痞*

王玉紅 楊 琳 王 健

心下痞，即胃痞，患者自覺心下胃脘部痞塞不適、胸膈滿悶不舒，外無腹部脹滿之形、按之軟而不痛[1]。其病位在胃，與脾、肝密切相關，發病多因外邪侵襲、內傷飲食、情志不暢、脾胃素虛等致使脾失健運，水飲停聚，水谷難化，清氣不升，濁氣不降，清濁之氣混雜于中焦，氣機壅塞，則發生心下痞，滿悶不舒。中焦如同聯絡站，中轉站，居于三焦通路之中位，具有溝通聯絡上下，調節五臟六腑氣機升降出入的作用，而脾胃居于中焦，乃五臟六腑氣機運轉之樞，所以基于中焦脾胃為樞理論，是治療胃痞的關鍵。

1 中焦乃機體之樞

“樞”乃門的軸，現指事物的中心或關鍵的部分。《呂氏春秋·盡數》云：“流水不腐，戶樞不螻，動也”[2]，本意為流動的水不會發臭，經常轉動的門軸不會遭蟲蛀，比喻經常運動的東西不易受侵蝕。由此可見，樞需運轉起來才能充分發揮其關鍵作用。在中醫學中，三焦歸屬六腑，網絡胸腹，是人體氣血津液，布散于五臟六腑的通路，正如《難經·六十六難》言：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑”。若道路壅塞不通，則機體代謝失常，痰濕、瘀血、糟粕等在體內堆積，導致諸病由內而生，因此三焦也是水液痰濕排出人體的重要通路[2]。

從上下位置學角度來說，中焦居三焦之中，聯絡機體上下，處于精微與糟粕交換的中轉站，所以中焦處于通路的要塞之處，為人體陰陽升降、水谷納化，氣血津液運行之中心。中焦樞軸運轉如常，則臟腑得水谷精微的濡潤，化生氣血津液，以保證機體功能正常運行。若中焦郁滯，樞機不利，水濕不化，聚而成痰，阻遏中軸運轉，妨礙氣血運行，日久成瘀，影響全身血液流通，滯于腦則發生眩暈、癡呆等腦部疾病，留于肺則發生咳嗽、氣喘等肺部疾患，停于心則發生心悸、怔忡等心系疾病。所以中焦既是機體氣血津液化生的營養之樞，也是水濕痰瘀壅滯之地，臟腑百病生成之所。中焦氣機通暢，氣血陰陽升降出入有常，才能避邪氣存正氣，保持機體的正常生命活動[3]。

2 脾胃為臟腑之樞

三焦相對應的臟腑為：心、肺居上焦，脾、胃、肝、膽居中焦，腎、大小腸、膀胱居下焦。《靈樞·營衛生會》曰：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，又云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺，脈乃化而為血，以奉生身”。指明三焦的生理特性及水谷精微運至五臟六腑化生氣血津液的過程。三焦暢達無阻時，中焦脾胃樞機運轉，腐熟水谷，化生精微物質上輸于心肺，化赤為血，血入脈道，濡養周身，機體代謝廢物又由下焦臟腑小腸泌別清濁，大腸傳導如常，則糟粕排出體外。《素問·玉機真臟論》：“五臟者，皆秉氣于胃，胃者五臟之本也……脾為孤臟，中央土以灌四旁”，所以脾胃如甘泉一般，澆灌臟腑，稱之為后天之本，臟腑營養之源。

《素問·刺禁論》曰: “肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”；張琦《素問釋義·玉機真臟論》注云：“五臟相通，其氣之旋轉本有一定之次……其左右之行，則水木左升，火金右降，土居中樞，以應四維。中樞旋轉，水木因之左升，火金因之右降”，皆可看出臟腑氣機升降皆因脾升胃降，中樞旋轉，來推動氣機運轉，使氣運全身，氣血相和，機體強健。脾旺不受邪，方能安五臟[4]，若脾胃升降失常，樞軸難運，氣機郁滯，則水濕積聚，痰飲內生，久而成瘀，機體百病皆生。如脾不升清，胃不降濁，中焦壅滯，導致肺氣肅降不能而上逆發為脾胃咳[5]；清陽不升，濁陰不降，中焦氣滯，導致心火下行及腎水上濟之路不通，則發生心腎不交之不寐等[6]。

據“菌群-腸-腦軸理論”研究[7]，腸道菌群失調時，可引起臟腑功能紊亂，而脾胃與腸道菌群密切相關，所以調理脾胃可防治其他疾病，如張也等[8]以脾胃為核心，調整全身陰陽，改善腸道菌群來治療孤獨癥。葉人教授在治療肝癌、免疫等疾病時皆以調治脾胃為根本，獲效頗豐[9]，皆與李東垣倡導的“脾胃為三焦元氣衰旺之處”理論相合，李東垣曾言：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之瞑。中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴……此三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致也”，所以脾胃旺乃機體健，脾胃病則百病生。故治療某些疑難雜癥，久治不愈時可從脾胃入手，常可收效甚佳。

3 調肝理脾治胃痞

胃痞是脾胃系統的常見病和多發病，因外感、飲食、情志、體虛等多種因素，導致脾胃升降失常，氣機壅滯中焦，樞機不利，表現為心下痞塞，滿悶不舒，其本在于樞機運化受阻，若要開化氣機，首責之于肝脾。肝主疏泄，調暢氣機，具有升發、調達、舒展的特性，可助脾升清胃降濁，而膽汁乃肝之余氣所化生，可疏利膽汁入腸道，助食物腐熟，恰如古人所言“土得木而達”[10]；而脾主運化，脾氣健運，水谷運化充足，氣血化生有源，肝得濡養，而氣機調達，所以肝脾協調，樞機運轉，正如黃元御所言：“樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉，降而化水”，遂清濁之氣升降有常，痞氣得消，故治胃痞時調肝理脾是控制病情進展的關鍵。孫肇陽[11]認為胃痞有3個階段，其中食滯內停，肝郁氣滯，脾胃虛弱(寒)三證處于早期階段，尤為關鍵，治療應以調暢氣機為主，來恢復中焦樞紐的作用。而樞紐的運轉，依賴肝脾的協同作用，故采用調肝理脾法治療。

調肝理脾法包括疏肝健脾，抑肝扶脾，補脾抑肝，健脾養肝。而針對胃痞的治法主要為前三者。健脾疏肝法適用于因憂思日久而致肝氣內郁，疏泄不及，出現木郁土壅之胃痞，此痞以肝郁為主，多伴有噯氣，自覺腹部有氣游竄，代表方有柴胡疏肝散、四逆散等；抑肝扶脾法適用于因性情急躁易怒，肝氣暴漲外散，橫逆乘克脾胃，而致木旺乘土之胃痞，此痞以肝實為主，多伴有腹痛則瀉，情緒易激惹之癥，代表方為痛瀉要方。據研究，該方可提高消化酶活性、促進腸道吸收，故可止瀉、助消化、除脹滿[12]；補脾抑肝法適用于飲食、外感導致脾胃虛損，日久脾胃虛弱，或先天脾胃虛弱，據五行生克規律，脾土虛損，而肝木正常，相對于脾土偏亢，故形成土虛木乘之證，此痞以脾虛為主，多伴有疲乏無力，腹脹難愈，繼之焦慮抑郁等癥，代表方香砂六君子湯加疏肝理氣之品。據藥理研究，香砂六君子可降低內臟高敏感性，促進胃腸蠕動[13]。所以調肝理脾法使清氣升發，濁氣沉降，中焦氣機得開，胃痞得消。而健脾養肝法適用于脾胃素弱或后天虛損，導致氣血生化不足，五臟六腑失于濡養。肝得血養而舒，肝體陰而用陽，為“剛臟”，肝臟易被激惹，故肝失濡養易出現乘犯脾胃，沖心侮肺之肝陰不足證，而在胃痞的臨床診療過程中此證相對較少見。

此外，在運用健脾疏肝和抑肝扶脾法時需分清二者的異同。其共同點均為：肝為之先病，繼而影響脾臟，使脾胃虛弱，而發生的中焦氣機不利，壅滯成痞；不同點依據秦伯未老先生的觀點：健脾疏肝適用于肝郁脾虛證，是憂思氣結，肝氣之內郁證，郁而日久，影響脾胃運化，所以治療應當“木郁疏之”。而抑肝扶脾法即通常所言的“抑木扶土法”，此法適用于肝旺脾虛證，“旺”乃太過、太強之意，肝氣太旺，向外橫逆侵犯脾土，進而導致脾胃功能減弱，升降失常，中焦樞機運轉不利，氣機壅滯，則發生心下痞，所以治療此痞時，當“木旺抑之”[14]。

4 總結

樞機，是指氣機交接轉樞之地，其功能為樞轉氣機，使氣機升降出入，開闔有度。中焦為機體上下通路之樞，脾胃乃氣血津液布散臟腑之樞，又為水濕痰瘀代謝之樞，是人體至關重要的臟腑。而心下痞是樞機不利的常見疾病，具有反復發作的特性，嚴重影響人們的生活及工作。近年來，其發病呈上升趨勢，欲想有效地控制其發病，可在疾病早期，合理運用調肝理脾法進行干預，以取得較好的臨床療效。此外，還應注重調護，合理飲食，暢達情志，勞逸有度，起居有時，正所謂“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。