國醫大師劉嘉湘治療肝淋巴上皮瘤樣癌驗案賞析*

周之毅 田建輝,2△ 劉嘉湘

劉嘉湘，教授，主任醫師，國醫大師，中醫腫瘤學科創始人之一，上海中醫藥大學終身教授，全國中醫藥傳承博士后合作導師，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人導師，上海市名中醫。早年畢業于福建軍區醫務學校醫科和上海中醫學院，師從滬上名家張伯臾、龐泮池、陳耀堂等孟河名醫，盡得其傳。常年致力于惡性腫瘤和疑難病診療已60年，以務求療效、治學嚴謹、學驗俱豐而享譽學界。臨床上，他勤于求證、精于辨證、尤擅扶正，于1972年創新性地提出人體正氣是決定惡性腫瘤發生發展和預后轉歸的決定因素，進而經過系統的理論、臨床和基礎研究，創建“道、法、術、理”完備的“扶正治癌”學術體系，成為海派中醫的代表性杰出醫家[1]。劉教授精于肺癌的診療之外，也善于對其他系統腫瘤在“扶正治癌”的總則下進行辨證以精準治療，每獲良效。本文從1例長期生存的肝淋巴上皮瘤樣癌術后患者的診療角度，探討“扶正治癌”對肝膽系統惡性腫瘤的指導價值。

淋巴上皮瘤樣癌(Lymphoepithelioma-like carcinoma,LELC)是一種特殊類型的分化不明的惡性腫瘤，其形態學特點為未分化癌組織中伴大量淋巴細胞浸潤，原發部位多位于鼻咽部，也有發生于肺、膀胱、胃、乳腺、子宮頸及皮膚等器官，但原發于肝臟者罕見[2-3]。LELC以腫瘤內較多成熟的淋巴細胞、漿細胞浸潤為特點，癌細胞呈小灶狀、片塊狀或合體狀排列，異型明顯，胞漿較豐富，呈嗜酸性顆粒狀，胞核圓形空泡狀，染色質細疏，核仁明顯，核分裂相易見，間質內有豐富的成熟淋巴細胞浸潤，與瘤細胞分界不清，以T細胞為主[4]。目前認為LELC預后略好于缺少淋巴細胞浸潤的傳統肝癌，但樣本量較少，缺乏大樣本生存率數據。劉教授采用單純中醫藥治療1例肝淋巴上皮瘤樣癌術后患者，目前已經無瘤生存4年余。筆者不揣淺陋，試梳理分析該案，以探討“扶正治癌”對肝膽系統惡性腫瘤的作用。

1 醫案記錄

錢某某，女，46歲，蘇州人。2015年6月17日初診。主訴：肝癌術后1個月余。患者于2015年4月17日因腹部不適于蘇州九龍醫院行腹部磁共振示：肝右葉16 mm×23 mm占位，考慮小肝癌可能。遂轉診上海市華山醫院(住院號：97000251)，于2015年4月24日行特殊肝段切除+胰頭探查+腸粘連松解術，病理(015-00809)：右肝小肝癌，25 mm×15 mm，組織學為特殊類型肝細胞癌-淋巴上皮瘤樣癌。2015年5月18日上海東方肝膽醫院病理會診：肝右葉淋巴上皮瘤樣癌，切片1、2、4、5號組織：腫瘤組織內見較多腺樣結構，CK7+，CK19+，考慮膽管成分；切片3號組織：腫瘤組織內見小片梁索狀結構，考慮肝細胞成分。患者未行介入及放化療治療。既往史有垂體瘤病史、2型糖尿病病史、高血壓病病史、乙肝小三陽病史，目前內科疾病控制良好。刻下：納寐可，二便調，無明顯不適。脈細，舌質暗紅，苔薄。西醫診斷：肝右葉淋巴上皮瘤樣癌術后，中醫診斷：內科癌病，肝陰虛證；治法：滋養肝陰，軟堅解毒。處方：北沙參30 g，天冬15 g，生地黃15 g，玄參30 g，川楝子9 g，枸杞子15 g，女貞子12 g，山慈菇15 g，夏枯草12 g，石見穿30 g，蛇六谷30 g，預知子12 g，炙鱉甲30 g，生牡蠣30 g，生薏苡仁30 g，生山楂12 g，黃連6 g，雞內金15 g，大棗15 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2016年1月20日二診。患者一診后堅持服用中藥至今，近日咳嗽有痰，色黃，神疲乏力，大便欠實，脈細，苔薄白膩，質淡紅。證屬脾虛濕阻，痰毒蘊肺。黨參9 g，炒白術9 g，茯苓15 g，杏仁9 g，貝母12 g，魚腥草30 g，白英15 g，石上柏30 g，山慈菇15 g，蛇六谷 30 g，夏枯草12 g，生牡蠣30 g，生薏苡仁30 g，山藥15 g，紫菀15 g，焦楂曲各9 g，雞內金15 g。28劑，每日1劑，水煎服。

2016年12月21日三診。2016年9月22日當地醫院CT：肝右葉癌術后，脂肪肝，胰管擴張，左腎小結石，左腎囊腫，兩側胸膜增厚，兩側乳腺多發鈣化灶，腹壁切口疝。2016年12月11日，吳江第一人民醫院查CA199：42.8 U/ml；神疲乏力，左側胸部及脅肋部疼痛，大便溏薄，脈細，苔薄白膩，質淡紅，舌體胖。證屬肝郁脾虛，痰濕內蘊。治法：健脾疏肝，化痰散結。黨參9 g，炒白術9 g，茯苓15 g，陳皮9 g，青皮9 g，柴胡9 g，白芍15 g，杏仁9 g，白蔻仁6 g，生薏苡仁30 g，蛇六谷30 g，山慈菇15 g，石見穿30 g，山藥15 g，菟絲子15 g，木饅頭15 g，焦楂曲各9 g，雞內金15。28劑，每日1劑，水煎服。

2017年7月19日四診。2017年3月28日吳江第一人民醫院CT：右肺中下葉局部支氣管稍擴張，兩側乳腺多發鈣化灶，肝癌術后，肝門部膽管、胰管稍擴張，左腎小結石，左腎囊腫，腹壁切口疝。血TM(-)。下肢浮腫，二便自調，納寐可，無胸脅疼痛，無明顯乏力。脈細，苔薄白膩，質淡紅，體胖。證屬脾虛濕阻，痰毒未盡。治法：益氣健脾，化痰祛濕散結。黨參9 g，炒白術9 g，茯苓15 g，豬苓15 g，陳皮9 g，姜半夏9 g，柴胡9 g，白芍12 g，生薏苡仁30 g，山藥15 g，山慈菇15 g，蛇六谷30 g，石見穿30 g，菟絲子15 g，木饅頭15 g，焦楂曲各9 g，車前子30 g，石菖蒲9 g，蒼術9 g。28劑，每日1劑，水煎服。

2018年1月24日五診。胸悶氣短，咳嗽，有痰，納欠佳，大便日行2～3次。脈細，苔薄白膩，質淡紅，體胖。證屬脾虛濕阻，痰毒蘊肺。治法：益氣健脾，化痰散結。黨參9 g，炒白術9 g，茯苓15 g，杏仁9 g，浙貝母12 g，魚腥草30 g，預知子12 g，白蔻仁6 g，生薏苡仁30 g，山慈菇15 g，柴胡9 g，白芍12 g，枳實g，懷山藥15 g，蛇六谷30 g，菟絲子15 g，木饅頭15 g，紫菀15 g，焦楂曲各9 g，甘草6 g，大棗15 g，雞內金15 g。28劑，每日1劑，水煎服。

2019年6月30日隨訪，病情穩定，患者生活如常人。

2 討論

本病臨床少見，國際報道，LELC在肝臟中的發生很少見，僅有12例LELC病例在肝膽管中出現[3]。該例患者在“扶正治癌”思想指導下系統治療，連續服用中藥，目前隨訪已經4年，患者無瘤生存，生存質量好，取得良好療效。分析整個治療過程，有以下體會。

2.1 臟腑辨證為基礎 結合辨病獲良效劉教授反復強調，中醫臨證以辨證為核心，證候就是中醫調控的靶點，精準辨證是取得良好療效的基本保證[4]。

該患者初診癥見：納寐可，二便調，無明顯不適。脈細，舌質暗紅，苔薄。初看患者無明顯癥狀，似乎無證可辨，但劉教授根據病史抓住舌暗紅、脈細這一辨證眼目，果斷診為肝陰虛證，予治以滋養肝陰，輔以軟堅解毒。方用一貫煎加減，北沙參、天冬、生地黃、玄參以養陰生津、滋養肝陰、清熱解毒；枸杞子、女貞子養血滋陰；鱉甲滋陰潛陽，軟堅散結；佐以川楝子、預知子行氣疏肝，既防滋陰養血之品壅滯礙胃，又以辛苦之味順應風木之臟升發之勢，充分體現將軍之官，體陰用陽的生理特性；又予以生薏苡仁健脾滲濕；山楂、雞內金、大棗以健脾，將養后天。

二診患者出現咳嗽有痰，色黃提示痰毒蘊肺，神疲乏力、大便欠實、脈細、苔薄白膩、質淡紅等為脾虛濕阻之象。說明患者經過治療肝陰虛之象已減，脾虛濕阻之象顯現。故改以健脾益氣、化痰解毒為治。方中黨參、炒白術、茯苓、生薏苡仁、山藥健脾益氣；杏仁、紫菀、貝母、魚腥草、清肺化痰；石上柏、山慈菇、蛇六谷、夏枯草、生牡蠣軟堅散結；白英清熱解毒；佐以焦楂曲、雞內金顧護胃氣。

三診患者出現左側胸部及脅肋疼痛，神疲乏力，大便溏薄，脈細，苔薄白膩，質淡紅，體胖。證屬肝郁脾虛，痰濕內蘊。予以逍遙散合青陳二皮辛燥行氣，活血止痛；四君子湯加山藥、菟絲子、杏仁、白蔻仁、生薏苡仁健脾化濕，溫養中氣；蛇六谷、山慈菇、石見穿、木饅頭化痰；佐以焦楂曲、雞內金顧護胃氣。

四診時神疲乏力、胸脅疼痛、便溏消失，下肢水腫，舌脈同前。藥后痛止瀉除，示肝郁已除，脾虛漸復。苔膩下肢水腫為痰濕內聚，水停下焦之候。治以四君子健脾，石菖蒲、蒼術醒脾、生薏苡仁、山藥合二陳湯益氣健脾、化痰祛濕，輔以菟絲子、木饅頭溫腎解毒；輔以豬苓、車前子利尿消腫；逍遙散疏肝理氣、以助力水運；山慈菇、蛇六谷、石見穿化痰解毒。

五診時患者已無下肢水腫，出現胸悶氣短，咳嗽，有痰，納欠佳，大便日行2～3次，舌脈同前。病機與二診類似，治法方藥皆從二診。以益氣健脾，宣肺化痰解毒為治。去豬苓、車前子利尿消腫之品，但考慮該病病位在肝系，所以仍輔以柴胡、白芍以疏肝理氣，助運中焦。

整個治療過程，體現了劉老重視辨病和辨證結合、重視四診合參、強調臟腑辨證等診療特色。

2.2 法隨證立 方從法出 守方有恒縱觀整個治療過程，劉教授始終抓住“證”的辨析，強調要動態地據證立法遣方用藥，從而達到精準治療的目的。他反對不明癥因脈治，一味根據癥狀加減用藥，只要患者的主要證候不變，則用藥也不可隨意調整，守方有恒才能獲得長期的效果。該患者并發內科疾病較多，同時有垂體瘤病史、高血壓病病史和糖尿病病史、乙型肝炎病史。各種疾病的發病機制不同，臨床表現各異，如果針對疾病進行處方，則失去中醫辨證論治，以人為本的精髓，所以劉教授主張無論患者疾病復雜程度如何，謹記以辨證治療為主。該案患者初診時沒有顯著不適，在診斷上即有一定難度。劉教授重視舌診[5]，腫瘤患者舌質紅或紅絳，或有裂紋，苔少或光者，為陰虛內熱；見舌淡胖或有齒印者，則屬肺脾氣虛；舌胖而苔膩者，為脾虛濕阻之證。劉教授從脈細、舌暗紅結合病史，初診辨為肝陰虛證，而二診時患者證候已經從肝陰虛轉為脾虛濕阻、痰毒內蘊，三診時證候為肝郁脾虛、痰濕內蘊，四診時出現水濕內停之證，五診與二診證候相似，用藥亦然。該患者治法先后有滋養肝陰、疏肝理氣、健脾化濕、化痰解毒、利水消腫等。反映出病位在肝、治重肝脾、標本兼顧的治療特色。