劉長江治療失眠經驗總結

曹 越 劉長江

失眠，中醫稱之為“不寐”。是指以不能獲得正常睡眠，或睡眠時間及深度不足為特征[1]。可伴心慌心悸、頭暈健忘、氣短乏力、口苦納差、急躁易怒等癥狀的一種臨床常見疾病，有原發性失眠和繼發性失眠2種類型。據其癥狀，有輕重之別。從入睡困難至徹夜不眠，究其原因不外飲食不節，如暴飲暴食、過食肥甘厚味等；情志失常，如悲傷憂思過度、急躁易怒等；過勞或過逸和大病之后正氣虧虛。然此病病機總屬陰陽失交，總病位在心，但同時與肝、膽、脾、胃、腎等臟腑密切相關。失眠一病臨床所占比例較高，可達40%～50%，高發人群為31～55歲的中青年人及60歲以上老年人，而女性失眠的比例比男性高出1.41倍[2]。此病纏綿難愈，嚴重影響患者生活質量，甚至危害到患者的生命健康。

劉長江為陜西中醫藥大學副教授，師從全國著名老中醫沈舒文門下。從事臨床工作20余年，學貫中西，深諳中醫經典。在治療失眠疾病上采用交通陰陽之法、舒達少陽之法等收效頗佳。筆者有幸隨師臨證，收獲良多，至此將劉長江老師治療失眠的臨床經驗總結如下，與同道共同學習。

1 從陰陽營衛論治

1.1 陰陽平衡 方可得眠人體自身陰陽的平衡是保證正常寤寐的關鍵，陽氣旺則寤，陰氣盛則寐。陽氣的特點是向上的、生發的，其性主動，人體運動、蘇醒需要靠陽氣支撐；陰氣的特點是向下的、收斂的，其性主靜，人體休息、睡眠需要靠陰氣斂降。陰陽二氣時刻保持動態平衡，二者相互交感合和，可使機體維持正常的生命活動和生理活動。而當其中一方過亢或過衰，動態平衡將被打破，造成晝不精，夜不瞑，甚至產生惡性循環。《素問·生氣通天論》中提到“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”[3]。故治療失眠必須恢復陰陽的動態平衡。

陰陽二氣的交接，在目內眥，即睛明穴，是為太陽經所主。太陽經為諸經之藩籬，而陰蹺脈和陽蹺脈司眼瞼開合又和太陽經相交接。《靈樞·寒熱病》曰:“入腦乃別陰蹺、陽蹺……陰氣盛則瞑目”[4]。陽蹺脈自足跟起，行人身之兩旁，調運陽經氣血。陰蹺亦從足跟起，自兩腿內側而上，主調陰經氣血。兩經陰陽交互，使周身經絡之氣血，如江河水道之調運，既不使其過多，又不使其過少，如此則各經陰陽氣血得以勻平。晨起陽氣生發，陽氣從目內眥出來，使人睜眼；夜晚陰氣將陽氣從目內眥收斂潛藏進去，使人閉眼。陰不斂陽，陽氣浮越，則造成失眠，治療應當滋陰潛陽。交通陰陽為中醫治療失眠之特色[5]。

劉老師治療失眠在以陰陽為基礎之外，還與人體的兩個臟極為相關，即心與腎。中醫五行對應中，心屬火，腎屬水。在《素問·陰陽應象大論》中說：“水為陰，火為陽……水火者，陰陽之征兆也”[3]。水與火乃是陰陽之征兆，故心火與腎水亦是由陰陽變化而生。易經中即濟卦為水上火下，概因水性趨下，火性趨上，故水上火下能使陰陽相濟，在人體便是腎水上濟，心火下行，此為生理。失眠則是病理，與前相反，不得相濟。二者不能交融則出現失眠煩亂。因此治療失眠也應當使心腎相交通、滋養心腎之陰[6]。

劉老師在臨床中常用的調和陰陽、交通心腎的藥對有：法半夏、夏枯草；石菖蒲、遠志；黃連、肉桂；黃連、阿膠；百合、知母；炒棗仁、五味子；梔子、淡豆豉。

劉老師在治療失眠的過程中多以“滋陰潛陽”的方法為基礎，加入“交通心腎”法。二法同用，療效倍增。

1.2 營衛調和 寤寐正常睡眠的生理機制離不開營衛的調和。營行脈中，衛行脈外，而夜半陰氣盛，衛氣能潛入營陰之內，行于營陰之間是睡眠的關鍵。

若營衛失調，夜晚衛氣過亢，不潛行于營陰之間，營陰虛損不能將衛氣斂于體內，營衛氣血逆亂，則會造成機體精神亢奮，不欲睡眠。如《靈樞·大惑論》曰：“衛氣不得入于陰……故目不瞑矣”[4]。由營衛不和造成的失眠多見于中老年人。年過四十，陰氣自半；年過五十，陽氣自半；年過六十，陰陽虛損。這些年齡段的人陰陽極不平衡，營衛失調，氣血逆亂，臟腑機能衰退、功能減弱。《靈樞·營衛生會》中提到：“老者之氣血衰……夜不瞑”[4]。由此可見老年人常常因臟腑精氣衰少，而失眠患病率極高。

太陽經統攝營衛，主一身之表，桂枝湯善治太陽經病，是為調和營衛第一方，同時也是治療營衛不和失眠的首選方。在《傷寒論》中，第53條道：“病常自汗出者……榮衛和則愈，宜桂枝湯”[7]。方中2對和表里調氣血的藥物，一對為桂枝和白芍，一對為生姜和大棗，一收一散，開闔相濟；一陰一陽，相互交感。等量配比的桂枝、白芍又有養血斂陰而不滯邪，和營解肌而不傷陰之效。炙甘草調中補虛，以滋氣血生化之源。此方不僅可以發汗解肌而調和營衛，同時亦可通陽化氣而調節陰陽。營衛復、陰陽和，則可眠。調和氣血，燮理陰陽的亦有桂枝加龍骨牡蠣湯[8]。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》有云：“脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”[9]。此方即桂枝湯加龍骨、牡蠣，調陰和營時，既能潛上越之浮陽，又能攝下陷之沉陽，為治陽浮陰弱不寐之佳劑。

所以劉長江老師常以桂枝湯或桂枝加龍骨牡蠣湯作為底方來調和營衛，再加入交通陰陽的藥對治療失眠，往往可以取得驚人的療效。

1.3 驗案舉例宮女士，48歲。2018年12月23日，因夜不得寐1個月余前來就診。患者自訴因反復夜班而休息不佳，1個月以來入睡困難，眠淺夢多，易醒，睡不解乏，自汗盜汗，胸悶心煩，口干欲飲，畏寒惡風，平素易外感，納可，二便調，舌淡苔白，脈虛細。診斷為不寐，中醫辨證屬陰陽失交，營衛不和，腎陰腎陽皆虛。治法為交通陰陽，調和營衛，益腎填精。予以桂枝湯加龍骨牡蠣湯合二仙湯化裁。方藥：巴戟天10 g，生黃芪20 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，五味子10 g，當歸10 g，知母15 g,甘草6 g，仙茅10 g,炒酸棗仁15 g，生白芍10 g，牡丹皮10 g,淫羊藿10 g，桂枝10 g。6劑，水煎服，日一劑，下午晚上各溫服150ml。囑患者保暖，忌生冷等物。二診：患者自述睡眠明顯改善，汗出減少，胸悶、心煩、口干均減輕，舌淡苔白，脈細緩。予上方加百合10 g，繼服6劑。三診：患者自述近1周睡眠良好，無胸悶心煩、烘熱盜汗、口干等現象，舌淡苔薄白，脈緩。予以玉屏風散善后，囑保持心情愉快，不適隨診。

按：患者48歲，正處于陰液不足，陰陽失交的情況，也就是所謂的更年期。此時腎陰腎陽皆不足，造成營衛失和，陰陽失交，以二仙湯來補腎精，溫腎陽，瀉相火，調理沖任；桂枝加龍骨牡蠣湯來調和陰陽；加入丹皮清熱活血，生黃芪益衛固表，炒棗仁、五味子益氣生津、養心安神、交通陰陽。二診加入百合與方中知母一潤一清，共奏寧心安神之效。

1.4 小結夜晚衛陽能潛入營陰，是治療失眠的要點。有《靈樞·口問》曰：“衛氣晝日行于陽……則寤矣”[4]。故治療失眠不離平衡陰陽二氣的總綱領，調和營衛是其中一法。

2 從樞紐樞機論治

2.1 氣機之樞紐 為臥之要脾胃為氣機升降之樞紐，脾主升清，將水谷精微運達人體全身；胃主降濁，將消化的飲食物傳化給大小腸。脾氣主升，胃氣主降，二者維持中焦氣機的順暢，人體臥后則可安眠[10]。

當脾氣不升，不能生化氣血，胃氣不降，不能消化飲食物，造成氣血不足，胃中飲食積滯，痰火內生，上擾心神，心中煩亂則不得安臥。張三錫的《醫學六要》記載：“脈滑數有力不眠者，中有宿食痰火”[11]。故劉老師治療此類失眠者必用清肅痰火之法加養血安神之品。

同時當人體處于臥位，積滯于胃中的飲食從賁門流淌欲出，則會出現反酸，加之胃氣上逆，會出現噯氣、呃逆。造成剛臥欲睡之人即刻坐起，反復幾次則無眠之意。故《素問·逆調論》曰：“胃不和則臥不安”[3]。然脾胃病造成的失眠不外辨虛實寒熱，虛寒證可以用建中湯類方，實寒客胃用良附丸，胃脘食滯用保和丸，濕熱阻滯用瀉心湯合連樸飲，虛實夾雜、寒熱不顯的用半夏瀉心湯類方或枳實消痞丸，胃陰不足用益胃湯等。

2.2 人體之樞機 為眠之鍵少陽膽與三焦為樞，其位置于半表半里，推動整個機體的生機。少陽舒達，則五臟安，五臟安，則能眠。而肝與膽相表里，肝主疏泄，促膽汁排泄；膽主決斷，內藏精汁。肝膽生理功能正常才可寐。三焦主疏通水道，通行諸氣，運行津液，三焦通暢則機體代謝處于平衡狀態，就不會失眠。

當邪犯少陽，少陽樞機不利，經氣不暢，邪郁于半表半里之間，肝失疏泄，郁而化火，造成膽火亢盛，三焦火熱彌漫，灼傷陰液而失眠，同時伴有晨起口苦，咽干，目眩，焦慮，寒熱往來，胸脅脹滿等，嚴重者善恐易驚。

對于少陽樞機不利的失眠，劉老師常用柴胡類方和解少陽，同時加入清瀉肝膽、三焦之火的藥物如夏枯草、梔子等。柯琴在《傷寒附翼》中稱：“小柴胡湯為少陽樞機之劑，和解表里之總方也”[12]。方中柴胡、黃芩一起疏散少陽之邪，同時清少陽膽腑之郁熱；辛溫發散的法半夏、生姜幫助柴胡解郁散邪，同時還可消痰逐水，而助三焦通暢條達；最后參、草、棗不僅共同扶助少陽之正氣，同時還防止邪氣傳變至太陰。七藥共奏和樞機，暢三焦，解郁熱，疏氣機之功。三焦通達，膽腑清和，則失眠自解。同時驅解少陽邪熱，鎮驚鎮心安神的柴胡加龍骨牡蠣湯，有《傷寒論》第107條曰：“傷寒八九日……一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”[7]。此條是因為少陽經氣不利，致使膽氣被傷，最終造成膽腑郁火擾心[13]，同時使三焦決瀆失職。故此方為治重癥不寐之佳劑。

故劉長江老師經常以小柴胡湯或柴胡加龍骨牡蠣湯為底方來治療少陽郁滯的失眠，收效甚好。

2.3 驗案舉例尤女士，40歲。2018年8月11日，因半年來夜不能寐前來就診。患者自述入睡困難，眠差易醒，夢多，晨起口苦，夜間汗多，心煩易怒，腰困重，小便量少，大便正常，2018年8月3日月經來潮，經行3天，量少色黑，唇色深紅有瘀點，舌淡暗苔白，脈弦。診斷為不寐，中醫辨證屬少陽不和，心神失養。治法為和解少陽樞機，鎮心鎮驚安神。予以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。方藥：生曬參10 g，酸棗仁10 g，大黃 4 g，五味子10 g，柴胡18 g，合歡皮20 g，茯神10 g，川芎 10 g，桂枝10 g，黃芩10 g，煅磁石20 g，延胡索10 g，生龍骨30 g，梔子10 g，法半夏10 g，夜交藤30 g，大棗 10 g，生牡蠣30 g,生姜10 g。6劑，水煎服，日1劑，下午晚上各溫服150ml。囑患者調暢心情，忌生冷等物。二診：患者自述睡眠明顯改善，夢多、夜間汗多均消失，偶有口苦、心煩、腰困，帶下清稀，二便調，舌淡暗苔白，脈弦。予上方去磁石、延胡索，加山萸肉10 g，蓮子10 g。繼服6劑。三診：患者自述睡眠良好，口苦、心煩、腰困消失，白帶正常，舌淡苔白，脈緩。予以逍遙散善后，囑保持心情愉快，不適隨診。

按：患者失眠、夢多、口苦乃少陽樞機不利；心煩易怒為膽腑郁熱，熱擾心神，又迫津外泄故而汗出；熱傷肝腎，氣化不利故腰困，小便量少；經少色黑、口唇瘀點為熱傷血而成血瘀；舌暗主瘀，脈弦為肝氣不疏，少陽不達。用柴胡加龍骨牡蠣湯來舒達少陽，鎮心安神；加延胡索、川芎活血化瘀；合歡皮、夜交藤開郁安神；酸棗仁、五味子交通陰陽；梔子清心除煩，合酸棗仁一補一瀉，以清心安神。二診去掉磁石、延胡索恐傷肝脾，加入山萸肉和蓮子以健脾養心，補益肝腎。

3 從夢與情志論治

3.1 心神安 膽胃和 則無夢失眠的患者常伴有多夢，《墨子·經上》云：“臥，知無知也；夢，臥而以為然也”[14]。情志主夢，應五臟；夢亦為神主，知眠況。然臨床上可以從不同的夢中判斷患者陰陽的盛衰、臟腑的虛實和情志的變化。《靈樞·淫邪發夢》中提到：“陰氣盛，則夢涉大水而恐懼……肝氣盛，則夢怒……凡此十二盛者，至而瀉之，立已”[4]。以上十二種五臟陰陽之氣盛的實證，治療應當實則瀉之。又云：“厥氣客于心，則夢見丘山煙火……凡此十五不足者，至而補之，立已也”[4]。以上十五種因正氣不足、外邪侵入的虛證，治療應當虛則補之。同時根據不同夢境確立治則治法，合之五診，調之陰陽。而無論常夢、噩夢還是怪夢、異夢，都會導致神志的不安。然心主神，最終都會使心神失養而失眠。張介賓先生曰: “寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”[15]。心是生命的根本，是五臟六腑之精氣充盈的主宰。而膽又為中正之官，主少陽春升之氣，膽氣升則人體生機勃發，欣欣向榮，所以說十一臟取決于膽。當情志憂郁，氣郁化火，肝膽不得疏泄，則木乘土來擾亂脾胃，脾胃痰濁內生而痰熱擾心，出現心煩不眠、膽怯易驚、情志異常、嘔吐痰涎等癥狀。由此，劉長江老師治療失眠的核心要旨在于疏肝膽、化痰濁、安心神。方選黃連溫膽湯，利膽和胃，解郁安神。黃連在方中起到清心火，泄胃熱之效；法半夏降胃氣之逆，和胃中痰濕，與黃連共為君；竹茹清膽中之熱與胃中之痰，同時具有除煩止嘔之功效，為臣藥；橘皮、枳實一理一降，一燥一散，同化痰飲，合茯苓健脾、滲濕、寧心；大棗、生姜調理脾胃，共為佐藥；炙甘草補脾、調藥、和中，為使藥。全方共奏清心、利膽、和胃之功效。

3.2 驗案舉例紫女士，56歲。2018年3月2日，因眠差夢多4個月前來就診。患者自述入睡困難，多夢易醒，心煩急躁，易亂想，雙下肢及腰困乏，頭暈心悸，四肢涼，納差，口苦反酸，二便正常，舌質暗紅，苔中根膩，脈弦細。診斷為不寐，中醫辨證屬肝氣郁結，膽胃不和，心神失養。故治法為疏肝解郁，利膽和胃，寧心安神。予以黃連溫膽湯合甘麥大棗湯化裁。方藥如下：枳殼10 g，麥冬10 g，淫羊藿10 g，柴胡10 g，熟地黃20 g，夏枯草6 g，陳皮10 g，蔓荊子12 g，浮小麥30 g，茯苓15 g，竹茹12 g，甘草10 g，生曬參10 g，百合20 g，五味子10 g，黃連6 g，酸棗仁20 g，大棗10 g，法半夏10 g。6劑，水煎服，日1劑，下午晚上各溫服150 ml。囑患者調暢心情，忌生冷等物。二診：患者自述睡眠明顯改善，口苦反酸、頭暈心悸、心煩急躁均減輕，舌暗，苔白，脈弦。予上方去夏枯草、蔓荊子加當歸12 g，白芍10 g。繼服6劑。三診：患者自述睡眠良好，心煩急躁、雙下肢及腰困乏、頭暈心悸、口苦反酸等均消失，舌淡苔白，脈緩。予以逍遙散善后，囑保持心情愉快，不適隨診。

按：患者眠差多夢、易亂想、口苦、為膽氣不升；納差、反酸為胃氣不降；心煩急躁屬肝失疏泄；頭暈心悸屬心神失養；四肢涼、腰酸腿困為陰陽失交、陽虛陽郁；舌暗紅為有瘀，苔膩為痰，弦細脈為血虛肝郁。故以黃連溫膽湯來疏肝、利膽、和胃；甘麥大棗湯以養心安神；柴胡疏肝氣；百合安心神；人參、麥冬、五味子有生脈散之意，滋陰養血；熟地黃、淫羊藿，陰中求陽，陽中求陰，一陰一陽，滋水之源；蔓荊子為風藥清利頭目，疏散郁熱。同時方中蘊含法半夏、夏枯草，酸棗仁、五味子，兩對藥來交通陰陽。全方共奏散郁消痰，疏肝利膽，寧心和胃之功。二診效果明顯后，為防苦寒傷胃，去夏枯草、蔓荊子，加入芍藥、當歸以養血柔肝。

4 善用風藥

4.1 風和則自眠風藥是一類具有升清、疏散、透達的藥物。用這類藥物治療失眠，蘊含著中醫的“取象比類”思維。風藥質輕升散，使在里之邪氣透散出來，使郁結之火升發出來，使壅滯之痰瘀疏達，疏通經絡，宣暢氣血。故劉老師治療失眠常加入風藥，如防風、羌活、獨活等。

4.2 驗案舉例霍女士，52歲。2018年3月18日，因入睡困難1個月前來就診。患者自述眠淺易醒，醒后難以入睡，夜間頭兩側痛。每晚僅睡2～4 h，睡不解乏，晨起頭昏不清，不思飲食，晨起口苦，驚怯心煩，易生氣，足部欠溫，大便不暢，一日一行，舌淡紅，苔白，脈弦。診斷為不寐。中醫辨證為清陽不升，肝膽疏泄不利。方藥：酸棗仁15 g，黃芩10 g，羌活10 g，柏子仁 10 g，法半夏10 g，夜交藤15 g，防風10 g，柴胡 10 g，生曬參10 g，獨活10 g，麥冬10 g，遠志10 g，川芎 10 g，熟地黃20 g，五味子10 g，菊花10 g。6劑，水煎服，日一劑，下午晚上各溫服150 ml。囑患者調暢心情，忌生冷等物。二診：患者自述睡眠明顯改善，諸癥均減，舌淡，苔白，脈弦。予上方去川芎加石菖蒲10 g。繼服6劑。三診：患者自述睡眠良好，諸癥均消失，舌淡苔白，脈緩。囑保持心情愉快，不適隨診。

按：春三月，正值少陽升發之際。患者眠差易醒、晨起口苦、驚怯心煩、易生氣為膽木不升，肝疏泄失常，頭兩側痛屬少陽不利，肝木克脾土導致清陽不升而出現睡不解乏、不思飲食、大便不暢，手足欠溫乃陽郁導致。故治以疏泄肝膽，解郁散邪。方中羌活、防風、獨活，升清陽、散郁邪；酸棗仁、柏子仁、夜交藤補肝寧心，滋養心血；熟地黃、生曬參、麥冬、五味子滋陰養血，益氣安神；菊花清利頭目；川芎活血行氣止痛；柴胡、法半夏、黃芩有小柴胡之意，和解少陽樞機。二診以石菖蒲易川芎，合遠志交通心腎。

5 討論

5.1 服藥時間劉老師在治療失眠過程中尤其注重患者的服藥時間。對于失眠的患者，服藥時間并不是早晚各溫服中藥。劉老師囑患者服藥時間和方法為每日1劑，每日2次，分下午和晚上睡前各溫服150 ml。之所以如此服藥的原因有：①治療失眠的藥物多為養陰安神、疏調氣機、交通陰陽之品，而晨起陽氣剛剛生發，需要工作學習，并不需要睡覺，若早上服用安神的藥物，使人一天困乏，豈不是南轅北轍。②一天之中下午為陽中之陰，正是從陽引陰之時，此時服藥有助于一天的陽氣沉降。③夜晚睡覺之前服藥，不僅鞏固下午之藥的藥力，同時讓安神、調陰陽之品發揮到最大作用，也助于機體對藥物的吸收。

5.2 謹守病機劉長江老師治療失眠，善于把握病機的核心：針對陰虛火旺者，重在平衡人體之陰陽，關注人體陰陽二氣的動態平衡，以陰陽為基礎作為治療失眠的切入點，重點針對心與腎兩臟，交通心腎以達到身體陰陽平衡的目的，卓有成效。營衛失調者，劉長江老師深諳桂枝湯調和營衛之要義，常將其作為治療營衛不和失眠的首選方，再隨癥加減，效如桴鼓。脾胃不和者，則緊抓“脾氣主升，胃氣主降”這一生理特性，辨脾胃之客邪及虛損，修復脾胃正氣，使氣機調暢，再加以養心安神之品，往往能很好地達到“胃氣和”這一目的，治療失眠效果顯著。樞機不利者，劉教授更是全方面把握，除了對肝膽的疏通和清瀉，還重點關注三焦，治療時多在原有藥物的基礎上輔以治療三焦經的藥物，效果甚佳。

5.3 辨證特色劉長江老師治療失眠還有2個特點：①根據患者所述夢境特點來辨證治療。失眠的患者往往有多夢的癥狀，借助夢境的性質，可以輔助診斷，可更清晰地把握疾病的病因，精準地掌握病位，有針對性的治療。②強調服藥時間。即對于失眠的患者，其服藥方法與治療其他疾病時不同，將早、晚的時間點改為下午和睡前，這種服藥方法可將養心安神助眠之品藥力集中在晚上發揮，療效喜人。

總之，劉長江老師治療失眠總的治療大法為扶正祛邪、調和陰陽，以一和、二鎮、三養、四安為組方原則，同時善用風藥，遵古而不泥古，辨證論治，增強療效。