陶海燕治療心下痞經驗淺析

馬 慧 譚 超

痞滿是以自覺胃中痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛為主要癥狀的病證。本證按部位可分為胸痞、心下痞等，心下即胃脘部，故心下痞又稱胃痞[1]。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”，又云：“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿”。根據痞滿臨床表現，類似于現代醫學中慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂、消化性潰瘍等疾病。本文討論陶海燕治療心下痞的經驗總結。

陶海燕是蒙古族醫學家——洛不桑·索勒日哈木郭氏傳承人，中醫藥文化傳承交流中心創辦人。著名中醫師承教育人。擅于運用經方, 臨證治療辨證靈活,從事中醫臨床、教育工作30余年，致力于內外婦兒科疑難雜癥的中醫藥治療，積累了較為豐富的臨證經驗，尤對于心下痞的治療有獨到見解，且臨床療效顯著。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺，現將陶海燕治療心下痞的經驗總結如下，供同道參考。

1 病名解析

“痞”在古代文獻中包含3層含義：①表示身體所處的特殊狀態，陽不升、陰不降和表示氣血津液等精微物質及其運行通道不甚通暢的狀態。②表示體表可觸及的包塊或柔軟包塊，即作為痞塊的統稱。③作為證候名、病名指代一類病證。其共性在于“不通暢”，故在用以表達病證名時，應有共同的病機“不通暢”，故可稱“痞”字[2]。“痞”在百度漢語的解釋為：①痞塊，肚子里可以摸得到的硬塊。②惡棍，流氓，無賴。陶海燕認為痞病如無賴，趕不走，還打不走，纏綿反復，難以治愈。周易中第十二卦為否卦。此卦為乾上坤下，為天地隔閡不能交感，萬物咽窒不能暢釜，閉塞不通，陰陽不交，為一切不和諧之象。張仲景精通周易，故以此卦名作為病名。

2 病因病機

陶海燕認為心下痞的常見病因主要是寒涼飲食、情志失調及藥物誤下。①外邪直中脾胃：外邪侵襲肌表，治療不得其法，濫施攻里瀉下，脾胃受損，外邪乘虛內陷入里，結于胃脘，阻塞中焦，致氣機升降失司，胃氣壅塞，遂成痞滿。《傷寒雜病論》：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”。脈浮為表，緊則為寒，乃太陽傷寒之脈，可見惡風頭痛、惡寒發熱，身痛無汗等癥，治當以麻黃湯發汗解表，今不發汗而誤下之，則緊反入里，即外感寒邪入里。誤下后脾胃之氣受傷而里虛，在表之邪乘機內陷，寒邪入里，凝滯不通，氣機失常，影響脾胃升降，而致痞塞。②內傷飲食，食滯中阻：暴飲暴食，或恣食生冷或嗜濃茶烈酒及辛辣過燙飲食，損傷脾胃，以致食谷不化，阻滯胃脘，胃氣壅塞，升降失司，而成痞滿。《傷寒雜病論》：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿”。陶海燕認為主要為長期寒涼飲食，導致脾胃虛弱，脾蠕動減慢，運化失常。如大連當地居民有吃海鮮喝啤酒的飲食習慣，海鮮、啤酒均屬寒性，長期這種飲食，損傷脾胃，以致痞滿。③痰濕阻胃：脾胃運化失健，水濕不化，釀生痰濁、痰氣交阻于胃脘，則升降失司，胃氣壅塞而成痞滿。④情志失調：多思則氣結，暴怒則氣逆，悲憂則氣郁，驚恐則氣亂，造成氣機逆亂，升降失司，形成痞滿。抑郁、惱怒、情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，致胃氣阻滯，而成痞滿。⑤藥物所傷：濫用誤用藥物，或因他病長期大量應用大寒、大熱藥物，損傷脾胃，內生寒或熱，阻塞中焦氣機，升降失司，遂成痞滿。⑥脾胃虛弱：素體脾胃虛弱，中氣不足，或饑飽不勻，飲食不節，或久病損及脾胃，納運失職，升降失調，胃氣壅塞，而成痞滿。

脾胃同居中焦，脾主運化水谷精微，胃主受納飲食，共司飲食水谷的消化、吸收和輸布。脾主升清，胃主降濁，肝主疏泄，三者功能正常，則脾升胃降，氣機順暢。上述病因均可影響到胃，并涉及脾、肝，使中焦氣機不利，脾胃升降失職，而發痞滿。陶海燕認為心下痞的總病機是中焦脾胃氣機不暢，升降失職。臨證需與“結胸”相鑒別。結胸為心下滿而硬痛。《傷寒雜病論》曰：“邪氣內結，胸腹脹滿疼痛，手不可近之”。是由于太陽病攻下太早，以致表熱內陷，與胸中原有之水飲結聚或不辨原因誤下。由于太陽內傳陽明，陽明實熱與腹中原有之水飲互結而成。心下疼痛，拒按，按之硬。故“心下痞”與“結胸”的鑒別要點在于痛與不痛，心下滿而痛者為“結胸”，滿而不痛者為“心下痞”。大陷胸湯主之。

3 治療特色

心下痞雖在胃，還與肝、脾密切相關[3]。陶海燕結合大連本地居民的飲食生活習慣，認為該病主要是胃脘部受涼和生大氣所致，胃脘部受涼這一病因主要為寒涼飲食造成。治療上需兼顧肝、脾、胃三臟。臨床主要分為肝氣犯胃、脾胃虛寒、濕熱阻胃3種證型。急性期以疏肝健脾為主，慢性期需辨寒熱。口服湯藥并配合背腧穴針灸、陶氏腹部經絡按摩治療。具體分型如下：①肝氣犯胃證：癥見胃脘部痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，情志不遂時加重，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌淡紅，苔薄白，脈弦，觸診見胃部鼓大包，反跳明顯。治法：疏肝健脾，和胃消痞。方用小柴胡湯加減治療。②脾胃虛寒證：癥見胃脘部脹滿，時輕時重，喜溫喜按，觸診時胃脘部皮膚涼，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，畏寒肢冷，舌淡苔薄白，脈細弱。治法：溫中健脾，疏肝化痞。方用附子理中湯合小柴胡湯加桂枝、枳實加減。③濕熱阻胃證：癥見胃脘部痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數，觸診時胃脘部皮膚熱。治法：清熱化濕，和胃消痞。方用半夏瀉心湯加柴胡、黃芪加減。

4 醫案舉隅

醫案1：王某，女，38歲。2020年10月15日初診。主訴：胃脘部脹滿不適伴噯氣2個月。刻診胃脘部痞悶，生氣時加重，納差，口氣重，口苦，易疲乏，面色無華，月經量少，面部有干斑，性格急躁，無減肥史。查體：觸診胃脘部有硬塊，并有明顯反跳，舌淡胖大苔白，脈弦細無力。診斷：心下痞，證屬肝氣犯胃，心肝血虛。方用小柴胡合四物湯加減。柴胡10 g，人參15 g，清半夏15 g，黃芩10 g，生姜15 g，炙甘草15 g，大棗3枚，川芎15 g，當歸30 g，白芍30 g，春砂仁(后下)12 g，枳實 30 g，炮附片(先煎)15 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次早、晚飯中溫服。并配合陶氏腹部經絡按摩法，每日自行按摩2次。2020年10月22日二診。患者訴服2劑后癥狀明顯減輕，現胃部脹滿緩解80%，觸診胃脘部硬塊減小，反跳明顯減輕。效不更方，繼服14劑后，隨訪2個月未見復發。

按：該患者性格急躁易怒，肝氣不舒，橫逆乘土犯胃，脾胃升降失常，運化不力，而發痞滿。少陽樞機不利，肝脾不和為小柴胡湯的典型證型[4]。故用小柴胡湯疏肝健脾，疏利三焦，調達上下，宣通內外，和暢氣機。面色無華，易疲乏，月經量少，脈細無力，一派氣血虧虛之象，方用四物湯補肝益腎、活血疏肝。納差，去滋膩礙胃之熟地黃，加砂仁溫脾行氣，化濕開胃。《神農本草經》載枳實：“主大風在皮膚中如麻豆，苦癢。除寒熱結，止痢，長肌肉，利五臟，益氣，輕身”。枳實善于消心下痞，以其苦而瀉之，利五臟氣機。炮附片溫陽健脾、溫通經脈。全方共奏疏肝理氣、溫陽化痞、調暢三焦氣機、補血調經之效。氣機調暢，則脾升胃降功能恢復，心下痞得消。

醫案2：王某，女，58歲。2020年3月12日初診。主訴：胃脘部脹滿、燒心、失眠5年，加重1個月。刻診胃脘部脹滿、燒心，加重1個月余。平素性格內向，愛生悶氣，納差，大便1周1次，畏寒肢冷，渾身冰涼，睡眠差，經常晚上只睡3～4 h，入睡困難，易醒。查體：觸診胃脘部冰涼，有三處硬塊，并有反跳。舌淡青苔滑略黃，脈沉無力。診斷：心下痞、失眠、便秘，屬脾胃虛寒兼肝氣犯胃型。治法：溫中健脾，疏肝化痞。方用附子理中湯合小柴胡湯加減。炮附片(先煎)15 g，炒白術30 g，干姜20 g，炙甘草15 g，砂仁(后下)10 g，木香15 g，柴胡12 g，川芎15 g，黃芩10 g，清半夏15 g，莪術12 g，五靈脂12 g，人參10 g，夜交藤30 g，枳殼12 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯中溫服。2020年3月18日二診。患者訴胃脘部滿悶、燒心減輕，睡眠有改善。平日自汗，肩關節痛。炮附片20 g，炒白術30 g，干姜30 g，炙甘草20 g，桂枝30 g，白芍30 g，生姜15 g，大棗5枚，羌活30 g，木香10 g，春砂仁(后下)10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯中溫服。2020年3月25日三診。患者訴胃部滿悶減輕，身體怕冷減輕，觸診胃部硬塊較前縮小，反跳減輕，自汗、肩關節疼痛明顯減輕。繼服前方7劑。2020年4與月1日四診。患者訴自汗緩解，遇冷時肩關節稍痛。胃部脹滿、燒心明顯改善，怕冷明顯改善。觸診胃脘部硬塊剩1處，位于臍上，反跳較前減輕。囑患者服附子理中丸2個月。平日注意少生氣，忌寒涼飲食，忌飲食過飽。隨訪半年患者偶感胃部不適。

按：該患者有慢性胃病史10年。渾身冰涼，脈沉無力，一派陽虛癥狀。胃不和則臥不安。治療心下痞則睡眠也明顯改善。平素愛生悶氣，故一診用附子理中湯溫陽健脾。附子理中方出自宋·陳師文的《太平惠民和劑局方》：“治脾胃冷弱, 心腹絞痛, 嘔吐泄利, 霍亂轉筋, 肢冷微汗, 手足厥寒, 心下雷鳴, 嘔噦不止, 飲食不進, 及一切沉寒痼冷, 并皆治之”。本方助陽祛寒之力較強, 可使寒氣去, 陽氣復, 中氣得補。健運有權, 中焦之寒諸證自除。正如程應旄所說:“理中者實以變理之功, 予中焦之陽也”[5]。小柴胡湯疏肝理氣，調暢氣機；久病必有瘀加莪術、五靈脂、川芎行氣破血，消積止痛；春砂仁、木香、枳殼破氣消積，溫脾行氣；夜交藤養心安神治療失眠。全方共奏溫陽健脾、疏肝化痞安神、調暢三焦氣機之效。二診患者陽虛自汗，身體冰涼，用附子理中湯合桂枝湯加減。桂枝湯為治療汗證第一方，柯韻伯:“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和榮衛，解肌發汗之總方也。凡頭痛發熱，惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經，不論中風、傷寒、雜病，咸得用此發汗。若妄汗、妄下、而表不解者，仍當用此解肌”。羌活散寒止痛，治療肩關節痛。主證兼證并治。后期用附子理中丸調理脾胃，鞏固療效。

5 小結

陶海燕強調：①湯劑要緩下，不要峻下，否則升降速度太快不能停留于病灶處化痞，故藥中應下炙甘草，取其緩下作用。②另外服藥時飯中服用，使藥物夾在食物中，減慢藥物代謝，延長作用時間。用丸劑亦可，直接在病灶處緩釋。③需囑咐患者藥要涼服或溫服，否則寒涼的胃部與熱藥產生陰陽格拒反應。如同從冰箱拿出的凍肉化開需放在涼水里，或加熱涼水一點點化。若直接放在開水里，則肉外面化了，里面是硬心。凍肉就相當于病灶。或者藥中必須加麥冬、石膏反佐，方能將痞塊完全化掉。