從肺論治難治性肝郁探析*

吳 菲 劉紅權

肝郁又稱肝氣郁結，肝氣郁結主要指的是由于肝的生理疏泄功能失職，而使氣機郁滯不暢的一種機體病理變化。大多數醫家認為是由于患者精神上受刺激，情感意志抑郁不暢所導致，或因疾病久久不愈，他臟之疾病影響，因病而發所致郁。正如《證治匯補》云：“七情不快，郁久成病”，說明了長久的心理情緒波動失調往往是人體氣機郁滯的一大直接而重要的影響因素。

肝失疏泄，氣機運行功能失調，郁滯于肝及其主要經脈，可見患者脅肋、乳房、少腹脹痛等癥；用于調節患者情志的功能失常，易導致情志抑郁，稍有心理刺激則抑郁難以緩解；肝氣郁滯，氣能行血，氣滯及血，血液運行不暢，則癥狀多見癥積腫塊；氣滯而水停，水液代謝發生障礙，水液易聚積而成痰，痰氣互相凝結，則會形成梅核氣、癭瘤等；水液停積，則為水腫、臌脹。由此可見，肝郁是導致患者發生多種疾病的重要基本病機。同時，肝郁的臨床病理演變也較為復雜。首先注意的是，肝郁氣滯易引起血行瘀滯，氣為血之帥，氣行則血易行，氣滯則易生血瘀。《丹溪心法·六郁》中有相關記載：“當升者不得升，當降者不得降……此為傳化失常，六郁之病見矣”。可見氣滯又能引起濕聚、痰凝、食積等諸證。其次，人體是一個整體，肝郁往往能波及其他多個臟腑。如肝郁則木不疏土，使脾運失健；肝郁化火，木火刑金，橫乘肺臟；肝郁化火傷陰，下及腎陰；肝郁化火，波及心臟[1]。

由此可見，肝氣郁結證的難治一方面因為氣阻，另一方面則由于痰凝水結。其臨床治療復雜，遷延難愈，影響了患者的日常生活工作質量，也給患者及其家庭帶來了不小的經濟負擔。

肝氣郁結證的出現多由于情志不暢，但肝氣郁結又反而能加重情志的不暢，故單單治肝難以發揮效用。肺主通調水道，提示了肺能夠有效調節人體全身水液的輸送與分布。《素問·五臟生成論》有云：“諸氣者，皆屬于肺”。表明了肺主一身之氣。《素問·靈蘭秘典論》云：“肺者……治節出焉”。提示肺主治節這一功能，意為五臟中肺是用于治理調節體內氣機之升降出入的重要協調臟器。故由上可見，難治性肝郁患者可從防治肺入手。

1 難治性肝郁與肺相關的病因病機

《素問·至真要大論》中有記載“諸氣膹郁，皆屬于肺”，認為諸氣郁之證，皆與肺密切相關。肝喜條達，肺則喜肅降，二者均主協調氣機，升降通暢協調有序，這才能真正保證人體氣機運行通暢。肺為氣之主，正如王孟英所強調的倘若人的肺受病則“一身之氣皆失其順降之機”。《臨證指南醫案》中有言：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展”[2]，更是表述了肺、肝對氣機運動升降通調的重要性。《素問·宣明五氣》有記載：“五精所并：精氣……并于肺則悲”。可見肺氣在各種情志發病中亦具有重要生理影響。

“肺主行水”的由來是因為肺氣以其宣發肅降之職而輸布水液，又有肺為“華蓋”之言，在人體臟腑中位置最高，故稱其為“水之上源”。若肺氣這一功能失調，則水液不能正常有序地布散，聚而為痰飲水濕，進一步發展可影響他臟之功能。

總結以上歷代醫家的論述，不難發現首先肺與人的情志密切相關，而精神上的刺激往往是難治性肝郁的根本原因。其次肺與肝協同調暢了氣機運行，而氣機不暢也是難治性肝郁的主要基本病機。最后肺可通調水道，為“貯痰之器”，與痰水密切相關。所以在搜查古籍的過程中更加突出了難治性肝郁從肺出發的重大優越性。

2 肝與肺的生理聯系

2.1 藏象學說肝主疏泄，調暢人體全身臟腑氣機，促進體內血液與津液的平衡運行以及輸散分布。肺主氣司呼吸，主行水。肝氣左陽主升發，故肝氣以升發為宜，肺氣右陰主肅降，則肺氣以肅降為順，對保持全身各個臟腑氣機的調暢、氣血的調和活動都起著重要的協調作用。肝主升發，素喜條達而惡抑郁，為將軍之官、陰中之陽，故有著“剛臟”之稱。清代張璐云：“肝藏升發之氣……生氣阻則五臟留著”。這恰是說明了只有人體肝氣的正常升發，才能保障全身氣機的協調通達。肺主治節，為相傅之官、陽中之陰，因居臟腑之最高位，故有“華蓋”之稱。明代李中梓云：“肺主氣，氣調則臟腑諸官聽其節制”，從中可以看出肺還具有調節制約其他臟腑生理功能的重要作用，具體表現為人體氣血精微、水液的輸送、分布及代謝皆為肺氣宣發肅降之功[3]。只有肝與肺各司其職，才能使人體內氣機、水液等精微物質正常疏布。而機體氣的通調，水的暢達則能阻斷肝郁的發生發展。

2.2 五行學說肝屬木，肺屬金。在五行之中，肺金克肝木，故木為金之所勝，而金為木之所不勝。又肺金克肝木，肝木克脾土，而土為金之母，此即為克中有生，使克者不乏生化之源；肺金生腎水，腎水生肝木，而肺金又克肝木，此為生中有克，使生者不致太過。故生中寓克，克中寓生，保持相互之間的平衡協調與穩定，例如《類經》所謂：“蓋造化之機……無生則發育無由，無制則亢而為害”。

2.3 經絡學說足厥陰經屬肝，手太陰經屬肺，《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈其支者，復從肝別，貫膈，上注肺”[4]。這就言明了肺與肝之間通過經絡相互的溝通聯系，在運行氣血、感應傳導的生理基礎之上，使人體肺與肝的各種生理功能相互協調，維持一個動態平衡互相統一的生理狀態，具有雙向互相調節的功能。同時，肺與肝之病變亦可通過經絡相互傳變，肝經“注肺中”，故臨床上可治療肺以緩解難治性肝郁。

3 肝與肺的病理聯系

3.1 木火刑金由于情緒神志不暢，而直接導致肝氣郁滯，肝郁綿延難愈，郁久而化火，循經之木火上行，灼傷肺金，引起肺臟之病變，從而使人出現胸脅部疼痛，干咳，心煩，目赤，甚或是咯血等嚴重的癥狀。恰如《知醫必辨》中論肝態篇中言：“肝氣動……又求上而侮肺，肺屬金，原以制肝木，而肝氣太旺，不受金制，反而來侮金，致肺之清肅不行，而嗆咳不己，所謂木擊金鳴也”。

3.2 金逆木郁表現了肺病傳肝的特點，肺臟易受外邪侵犯而使肺宣降功能失常，肺氣升降反作可影響肝氣升發，表現為乏力少氣，情緒抑郁，胸悶，脹滿等[5]。正如《靈樞·病傳第四十二》中記載：“歧伯曰……病先發于肝，三日而之肝，一日而之脾，五日而之胃，十日不已，死”，描述了疾病的傳變特點。

4 從肺論治的具體運用

4.1 肅肺降逆此法主要是適用于肺氣肅降不足而易導致肝氣過度升發之病理狀態，李冠仙之《知醫必辨》中記錄有“高者抑之”之法，遵循“肺為氣之主，肝氣上逆，清金降肺以平之”之法，代表為桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯的運用，其具體用藥為：茯苓12 g，甘草6 g，細辛6 g，干姜6 g，五味子7.5 g，姜半夏7.5 g。其中五味子、細辛、半夏溫斂肺氣從而恢復其肅降平逆之職，協助其平降肝之氣機逆亂[6]。因此我們在選擇能夠起到疏肝解郁作用藥物的同時，還可更加靈活地考慮一些肅降肺氣的藥物，如姜半夏、杏仁、川貝母、枇杷葉、紫菀、旋覆花、赭石等等。

4.2 宣肺疏肝此法主要適用于肝郁而致肺氣失宣，肺氣運行不暢又使肝郁更盛。在疏肝理氣的基礎大法上，佐以宣肺之品，從而使肝氣調達。溫宣肺氣可用桂枝、麻黃、細辛、荊芥等，清宣肺氣可用薄荷、桑葉、升麻等。

4.3 養陰定志此法主要適用于人體肝氣郁滯，久而化火，而易耗傷肺陰。例為《金匱要略》之“百合病”，治療之代表方為百合地黃湯，其具體用藥方法簡述如下：百合七枚，生地汁一升。以水洗百合，漬一宿，當白沫出，去其水；后以泉水二升，煎取一升，去滓；最后入地黃汁，煎取一升五合，分溫再服。中病，勿更服。其中百合性甘，微寒，入肺、心經，能有效補肺陰，與生地黃配伍，更加具有養陰之功效。氣火日久，還可適當選用沙參、麥冬、石斛等藥物。

5 驗案舉隅患者，女，33歲。2020年8月20日上午初診。主訴：情緒低落、易緊張1年余，加重1個月。患者1年前由于遭受刺激而突然出現情緒低落，易緊張，同時伴有下肢疼痛不適感，對于生活沒有愉悅感，當即不予重視，未行治療。1個月前上述癥狀加重，遂來劉紅權門診就診。平素納食一般，二便尚可，望其舌質淡，苔少，脈微弦。既往否認“高血壓病”等相關慢性病史。辨證屬于情志不暢，肝失條達，其疏泄之職失調，而致肝氣郁結。治宜疏肝解郁，行氣活血，再佐以宣肺。用藥：柴胡6 g，紫蘇梗10 g，炒白芍20 g，甘草 6 g，姜半夏6 g，陳皮12 g，當歸10 g，桂枝12 g，厚樸 6 g，地骨皮10 g，生牡蠣30 g，牡丹皮6 g。共14劑。二診患者下肢不適感好轉，仍覺情緒難以自主，胸中氣悶，原方基礎上加赭石20 g，桑白皮10 g以降肺氣。14劑。半月后隨訪，患者自述癥狀明顯好轉，治療得效。

按：本案患者情志不暢，肝之疏泄功能失調，則情緒低落；久郁不解，肝失其柔順之性，則易于緊張；氣滯及血，不通則痛，則下肢有疼痛不適感。故用柴胡專擅調達肝氣而疏郁結，為君藥；白芍養血柔肝，緩急止痛，與柴胡相配伍，共養肝體，又加生牡蠣以平肝；甘草調和藥性，與白芍相配，增止痛之功；蘇梗行氣，理肺疏肝，與姜半夏、厚樸合用以宣通郁結之氣；半夏配陳皮，可治氣郁日久而生之痰濕；當歸、牡丹皮共奏活血之功；厚樸降肺氣，桂枝溫宣肺氣，助肺復其宣發肅降之職，又配地骨皮以清肺氣，使其溫而不燥。14劑后患者仍有情緒癥狀，故加降肺氣之劑而終得效。

6 小結

肝氣郁結主要指的是由于肝的生理疏泄功能失職，而使氣機郁滯不暢的一種機體病理變化。綜合以上分析，肝氣郁滯證難以治愈的原因有三：①情緒難以自主；②肝失疏泄，氣機阻滯；③氣滯而致水停，久聚成痰，痰凝水結，交結不化。而在不良的情志刺激中，憂和悲皆屬于肺之志，又肺主一身之氣，為水之上源。故難治性肝郁與肺密切相關，且病程長久，病機復雜，易衍生他病，臨床診治給患者帶來較大的心理負擔。肝與肺的各項生理聯系，在藏象中，肝氣的升發與肺氣的肅降共同協調體內水液的平衡；五行中，肝與肺生克有制；經絡系統中，肝足厥陰之支脈上注肺中。在病理中，又有木火刑金、金逆木郁等聯系。故臨床上可采用肅肺降逆、宣肺疏肝、養肺陰等治則協助難治性肝郁證的治療。這既體現了中醫思維的整體觀念，又能獲得卓越的臨床療效。治療肝郁證在把握疏肝理氣大法的同時，加重對肺氣的調理，往往也能取得不錯的療效。但同時，這并不能脫離治療肝郁之辨證論治而獨立存在，靈活運用，兩相結合，牢牢把握臨床，得以使之發揮更大的效用。