多囊卵巢綜合征之異常子宮出血的中醫診治進展

郭午榕 吳涢婷 張瀠鎣 陳錦紅△

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)主要是以月經紊亂(月經稀發或閉經)、肥胖、不孕等臨床表現為主的內分泌紊亂疾病。PCOS的發病機制尚不明確，但與多種原因引起的下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂相關。臨床治療中患者對激素不良作用的接受度不高及手術具有創傷性，故中醫的辨證思路及中藥治療在該病中能夠發揮重要作用并且取得良好療效。本文以PCOS伴月經后期或閉經為切入點進行闡述。

1 病名溯源

在中醫學中根據PCOS的臨床表現多將其歸為“不孕”“月經后期”“閉經”“崩漏”“癥瘕”等范疇，臨床常結合辨病辨證進行治療。月經后期首見于漢代《金匱要略·婦人雜病脈證并治》的“至期不來”。閉經始見于《黃帝內經》。

2 病因病機

從古至今眾多醫家多認同其發病虛者多因脾腎不足，沖任虧虛，源斷其流，血海空虛，經血不能滿溢,實者多因痰濕、瘀血等病理產物阻滯沖任，血海不充，胞脈失養未能行經。

2.1 古代醫家

2.1.1 腎古代醫家多認為腎為經水本源，司藏泄。《傅青主女科》的“經本于腎”、《婦人規》的“經候不調，病皆在腎經”。均直接指明腎為經調之根本。《醫學正傳·婦人科》中記載：經血閉塞不通是因腎水乏，經血日益干涸；《丹臺玉案》云：“沖為血海，任為胞絡，腎氣全盛，二脈通流，經血豐盈，應時而下，謂之月水”。闡明腎水為物質基礎，腎水化生經血，經血需腎氣推動、腎陽溫煦，沖任通暢，方可按時滿溢。

2.1.2 脾 肝武之望在《濟陰綱目》中：“過期而至，有因脾經血虛者；有因肝經血少者；有因氣虛血弱者”。脾為氣血生化之源，主統血，《景岳全書·婦人規》中論：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源”，揭示了脾胃功能正常發揮是關鍵，要在根源處解決化生經血的原材料。李東垣在《東垣十書》中道：“若血受病，亦先調氣，胃氣不調則血不行……故婦人病經……先氣而后血也”。先調脾胃之氣方可治血。在《濟陰綱目》中提到女子經脈不行，無外乎為脾胃損傷或肝氣犯脾，若脾土失運，未能化生氣血，則應以和肝氣為首要。氣機疏泄為肝之所主，若生化乏源、疏泄失常則游溢精氣、津液布散受阻，氣血津液之間的轉化不能達到由滿而溢的狀態，從而出現月經后期。

2.1.3 心水火既濟，陰陽平衡。若腎水虧則乏源不能上濟心火，則心火愈旺，腎水愈虧。或夜不能寐，煎熬真陰，久則化熱，灼傷經絡而出血，離經之血而為瘀，瘀則血不能下。《素問·評熱病論》曰：“胞脈屬于心，絡于胞中”。胞脈閉則月事不來，胞脈屬心，故水火不濟為月事不來的病因之一。

2.1.4 痰濕《丹溪心法》云：“經不行者……為痰所凝而不行也”“過期淡色來者，痰多也”。朱丹溪指出經行不暢的原因為痰多。《醫學入門》記載經水不通之人多見于肥人氣弱者，痰濕阻滯氣機，氣滯痰濕不化，郁久化熱灼傷絡脈則成瘀血。《景岳全書·卷之三十一》：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎”。因此脾腎兩虛為該病之本，痰濕血瘀為本病之標的診治思維仍在臨床廣為運用。

2.1.5 血女子的生理特點以血為本，血旺經調而有子嗣，經病即為血病，《丹溪心法·婦人》云：“婦人經水過期血少也……過期而來，乃是血虛”。指出血虛為本病病因。而明代李梃《醫學入門》謂：“大凡經水不通……瘦人多血怯有火”。血熱之人本應先期而至，但因其血熱之久水虧血少，而后期不至。劉完素在《河間六書》中述風熱傷于經血，則血在內不通，經水不來。因此血虛、血熱、血瘀多為月經后期的病因。

綜上所述，血行則經行，腎為經水本源且《濟陰綱目》中闡釋心、肝、脾之間的關系：心氣通暢賴于肝之條達，心氣通暢助脾運化氣血匯入血海，血海方能滿溢，經血便依期而至。故凡傷心、傷肝、傷脾、傷腎者均可能為經脈之病。

2.2 現代醫家

2.2.1 脾腎不足現代飲食不節、不潔致脾胃受損，運化失司，水谷精微無以化生，血海失養。腎藏精，腎氣盛，推動有源，反之難以推動；若腎陰不足，天癸難充，沖任氣血乏源，無以濡養胞宮；若腎陽虧虛，蒸騰氣化無力，難以溫煦腎水，腎精亦無以生天癸，則沖任氣血澀滯，月水難行。因此多位教授[1-3]一致認為脾腎不足為本病的核心病機，痰、濕、瘀為標，臨床上常以本虛標實呈現，因此以補腎健脾溫陽，活血化痰祛濕為治法，結合調整月經周期以規律月經。

2.2.2 脾虛痰濕食物有氣味偏性，飲食有偏頗，過食、過饑等不良飲食習慣容易導致脾運失司，水液輸布失常，水濕困脾，阻滯氣機，無力運化則成痰濕，久而轉化為痰濁或濁熱，痰濁不除阻滯沖任。濕為陰邪，其性黏膩停滯，纏綿難愈，阻滯沖任、胞宮，則月經不至。“脾虛不運,痰濕阻滯,壅滯胞宮”是該病的根本病機。

2.2.3 腎虛痰濕先天稟賦不足，腎虛則氣化無力，是產生痰濁之根。葉艷等[4]總結青春期該病的病因病機以腎氣不足、痰濕內阻為主。本病的核心病機為腎虛，痰濕是腎虛進一步發展的結果。隨著年齡的增長，腎氣若未得固護，耗傷更甚，漸成腎陽虛，無力蒸騰，失以溫煦，因而濕濁凝聚成痰致氣血不暢未能充養胞脈。該病以腎陽虛為主要病機，痰濕阻滯為發病的關鍵是史梅瑩等[5]的觀點。

2.2.4 腎虛血瘀腎氣虛則推動血脈無力，未能順利下行，久滯成瘀；腎陽不足無以溫煦，血脈失于溫養則易凝結成瘀；腎陰虧虛易生內熱，灼傷陰津而成瘀，瘀血阻滯，經血未成。多位學者[6-8]根據多年臨床經驗總結該病病因病機以腎虛血瘀為主。周惠芳在國醫大師夏桂成“心-腎-子宮軸”學說指導下認為腎虛血瘀的PCOS應注意心腎同調，腎陰的滋長需要心神的寧靜，心靜則腎靜，陰陽交合水火既濟方可推動陰陽消長轉化的發展，從而促進月經周期的陰陽轉化[9]。

2.2.5 腎虛痰瘀腎虛生痰、成瘀，痰瘀相互膠結，瘀血阻滯氣機有礙水濕運化，痰濕阻滯脈道，精血運行失常，加重瘀血形成，互相作用。腎虛血熱，痰瘀互結是姜建國在臨證中總結的病機[10]。其治療重在活血化瘀、祛痰散結，調達樞機。補腎活血化痰法治療該證是韓冰的治療經驗，其病位在腎及沖任,病性虛實夾雜，并總結臨床常見的3種證型，分別為腎虛兼痰瘀互結、濕熱熏蒸、痰氣交阻[11]。

2.2.6 腎虛為本 肝脾不調 痰濕血瘀為標眾多學者臨床總結多認為發病之本為腎肝脾失調，發病之標乃痰濕瘀阻滯，其治療多應結合月經周期進行調整，因時用藥。劉雁峰等總結腎虛肝郁是病機，以補腎疏肝為治療大法，尤其注重調暢情志[12]。多位教授[13,14]認為該病病機主要在于腎虛，與肝脾二臟密切相關，并有痰瘀阻胞為標。有研究總結[15]，在58個證型中，虛性證型∶實性證型∶虛實夾雜證大約為3∶4∶3；單因素證型占47.18%，多因素復合證型占52.82%，說明PCOS病機復雜，需抓住主要病機，辨清發病關鍵，標本兼治。

3 中藥治療

3.1 腎虛腎-天癸-沖任-胞宮軸闡釋了腎為天癸之源。《素問·上古天真論》中二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，闡明了腎為月經產生之根本，且現代藥理學認為補腎中藥能增加雌、孕激素受體，顯著改善卵巢的內分泌機能，促進卵泡發育和排卵[16]。

針對腎陰虧虛型PCOS患者，滋補腎陰是治療PCOS最主要的治療理念，仙蓉養精種玉湯[17]、育元養任方[18]均在養精種玉湯促進卵泡發育的基礎上，基于陽中求陰的理論，加用淫羊藿等補腎陽藥，有研究發現[19]白芍苷可以影響下丘腦-垂體-卵巢軸,顯著降低大鼠T值水平，以增強調節激素水平的作用。因此養精種玉湯加減在改善BBT、月經周期、經量等方面有顯著療效。

腎陽不足蒸騰氣化失司，鼓動無力，推動陰液之時易留滯成濁，阻塞沖任，致胞脈不暢。濁氣可因階段因體質不同而分為痰濕、血瘀、痰瘀3種。對于腎虛痰濕型PCOS患者以補腎化痰為治療原則。針對242例腎虛痰濕型患者進行單盲2∶1對照治療中[20]，益腎助陽活血化濁方可以令性腺軸的各個環節重新趨于平衡，相較于口服達英-35，明顯縮短月經周期，改善卵巢多囊狀態，提高排卵率。王清任《醫林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。強調因虛致瘀，腎氣虛弱而無力推動導致血瘀，而血瘀會阻礙腎氣化生、腎陽溫煦，兩者互為因果，此為腎虛血瘀的病因病機。治療腎虛血瘀型PCOS時，常選用熟地黃、菟絲子、枸杞子、女貞子、丹參、川芎、香附等藥。排卵期補腎活血可以改善卵巢血流情況，減輕卵巢持續多囊的狀態，促進正常排卵及恢復正常月經周期[21, 22]。研究發現補腎藥通過調節GnRh的分泌，從而影響LH及FSH的水平，血漿皮質酮和血漿E2也隨之升高，而活血化瘀藥能改善子宮的血循環，因此補腎活血法有較好的臨床療效[23]。馮麗萍等[24]予35例腎虛血瘀型PCOS患者補腎化瘀方合逍遙散加減，在補腎活血藥的基礎上加用現代藥理研究表明有類雌激素樣作用的逍遙散，能夠調節PCOS患者的性激素水平，減輕胰島素抵抗，調整脂代謝。

肝腎同源，二者精血相生、藏泄有序，方可沖任通盛，月經來潮。現代女性以妄為常，起居不節加之社會壓力而致腎精耗散，肝氣郁結。對于腎虛肝郁型PCOS患者可予調經助孕方(右歸丸合解郁種玉湯加減而成)，治療后竇卵泡數減少，成熟卵泡數、A型子宮內膜數和排卵率升高，神經生長因子(NGF)、白細胞介素-10升高[25]。

3.2 肝郁唐培培[26]對237例PCOS患者進行中醫證型分布規律的研究結果顯示腎陽虛型占25.74%，肝郁型占20.25%，肝郁型PCOS患者僅次于腎陽虛型。《婦人胎產論》認為：“天癸既行，皆從厥陰論之”。《景岳全書·婦人規·子嗣》記載：“產育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”。近代研究認為焦慮、抑郁患者血清中的NGF水平高于健康人，而過高濃度的NGF會抑制竇卵泡的分化，造成竇狀卵泡發育停止，卵泡可能呈現多囊樣改變[26]。針對肝郁這一證型，張芬[27]臨床收集90例肝郁化火型PCOS患者，觀察組予二甲雙胍配合清肝安宮湯，并在月經周期的不同階段進行加味，相較于對照組單用二甲雙胍，治療前后雙側平均卵巢體積、平均卵泡數目降低更顯著。有學者[28]征集161例PCOS患者遵循成組序貫設計法分為治療組81例與對照組80例，對照組予以炔雌醇環丙孕酮，治療組在此基礎上予丹梔逍遙散，結果表明治療組能夠更大程度地調節內分泌代謝，提高子宮內膜容受性，且子宮內膜螺旋動脈搏動指數與阻力指數相較于對照組顯著降低。

3.3 脾虛痰濕張美微等[29]收集1068例PCOS患者，其中以脾虛痰濕證最多見，占40.45%。從中醫角度分析形體肥胖者多濕，膏脂充溢。研究證實PCOS肥胖患者若體質量下降超過5%即可降低雄激素水平和減輕胰島素抵抗，故減重為PCOS患者的首要治療方式。針對脾虛痰濕型患者的治療多遵循健脾祛濕，行氣化痰的原則。潘光霞[30]將60例青春期PCOS患者隨機分為治療組和對照組各30例。治療組予蒼附導痰湯加減，對照組給予鹽酸二甲雙胍片。結果表明蒼附導痰湯加減與鹽酸二甲雙胍片療效相當，但蒼附導痰湯加減治療青春期PCOS更安全。李亞敏等[16]則是將透壁促氳中藥與蒼附導痰湯作為對比，結果表明透壁促氳法治療肥胖型PCOS臨床療效與蒼附導痰方相當，但在改善基礎體溫及提高受孕率方面優于蒼附導痰方組。

3.4 痰瘀互結在回顧性分析469例PCOS患者中，痰瘀互結證占34.75%，且研究表明[31]，相比于脾虛痰濕證、腎虛肝郁證和腎虛血瘀證的PCOS患者,痰瘀互結證患者表現出更為嚴重的糖脂代謝紊亂，尤其以胰島素抵抗為中心環節。研究發現[32]燥濕化痰中藥能明顯改善胰島素抵抗，活血化瘀中藥能明顯改善盆腔的血液循環。因此黃連素合丹參酮膠囊治療痰瘀互結型患者能夠在多毛、痤瘡、LH、T水平以及LH/FSH上有顯著改變并且空腹胰島素、HOMA-IR在治療后顯著下降，但身體維度及空腹血糖上并無顯著差異[33]。王娜梅等[34]采用既能降低雄激素水平又能調節糖脂代謝作用的中成藥丹參酮膠囊配合門氏消囊飲予30例痰瘀互結型PCOS患者連續服用6個月，研究發現該方案可降低PCOS患者高雄激素血癥及高LH血癥，并且在調整月經周期，改善月經經量、經質性狀和降低患者體質量指數上有顯著療效。

4 結語

綜上所述，PCOS伴月經后期或閉經，臨床多認為腎虛為本，肝脾不調，痰濕血瘀為標，臨床常結合患者不同體質辨病辨證，不同月經周期進行加減應用，尤其在改善月經周期，調節激素和糖脂代謝水平，提高子宮內膜容受性、促進排卵以及減重等方面取得了顯著療效。但目前高質量的隨機對照研究仍缺乏，為了推廣中醫治療優勢，需有更多高質量的研究及證據加以支持。