后疫情時代中醫藥發展戰略的思考*

鄭金華

中國特色的新冠肺炎疫情防控工作取得重大勝利，中醫藥功不可沒。《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第八版)》[1]明確將中藥處方列入其中。《抗擊新冠肺炎疫情的中國行動》[2]白皮書指出：“中醫藥參與救治確診病例的占比達到92%。湖北省確診病例中醫藥使用率和總有效率超過90%”。中醫藥發展日益受到重視，《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016—2030年)》[3]《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》[4]《關于加快中醫藥特色發展的若干政策措施》[5]《中醫藥文化傳播行動實施方案(2021—2025年)》[6]等利好政策相繼落地。在后疫情時代，應充分認識中醫藥的優勢，同時反思中醫藥長久以來的發展瓶頸，進而明確其發展戰略，抓住發展機遇。

1 中醫藥的優勢

1.1 治急性傳染病中醫學的發展史是一部中醫學與傳染病特別是急性傳染病的斗爭史[7]。中醫藥文化自古對防治疫病有明確的指導思想。《黃帝內經》曰：“其中于虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實，大病乃成”。《黃帝內經》曰：“不相染者,正氣存內,邪不可干,避其毒氣”確立了扶正祛邪為防疫基本原則[8]。對突發急性疾病，中醫能夠辨證論治,迅速開展治療,而不需要病原學檢測或抗病毒藥甄選,在發病初期就能開始治療從而改善預后。2003年抗擊非典疫情中，中醫藥在減輕發熱癥狀、控制病情進展、減少激素用量、減輕并發癥等方面療效顯著，相關治療方案被WHO向全球推廣[9]。

1.2 治未病《黃帝內經》中指出：“上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病”，可見中醫歷來防重于治，在治未病方面強調“預防為主”“扶正祛邪”“強身健體”，結合推拿、按摩、針灸等理療方式及太極拳、八段錦、養生操等方式鍛煉[9]，對于現代社會大量亞健康、慢性病、老齡人群來說，是理想的保持健康方式。人群的健康素質提升了，還能節約大量的衛生資源，緩解醫保基金的壓力,與當前以“健康”為中心的中國醫改理念是完全契合的。

1.3 獨具特色的辨證論治和整體觀辨證論治和整體觀是中醫的兩大特色。在辨證論治理念下，出現同病異治、異病同治、個體化用藥等。整體觀則認為人和天地自然是一體的，是相互影響的，不能孤立地看待人的健康，主張“法相天地”“天人合一”，強調調節全身達到“陰平陽秘”，從而調節身體失衡狀態。基于辨證思維和整體思維，對于慢性病、疑難雜癥，中醫要比西醫更有辦法，復方治療的療效更好。

1.4 價廉易推廣安全有效、成本低廉、簡便易學的中醫藥技術，又稱“中醫藥適宜技術”，包括針法、灸法、按摩療法、外治療法、內服法、中藥炮制適宜技術等，不需要依賴昂貴的儀器檢查、試劑檢驗等。因其簡、便、驗、廉的特點，在基層容易推廣，有著廣泛的群眾基礎。

中醫藥文化歷史悠久，是中華文化的瑰寶。屠呦呦研制中藥青蒿素獲諾貝爾醫學獎，更使中藥在世界醫學界產生重大影響。據WHO統計, 目前在全世界有40億人使用中草藥治病, 占全世界總人口的40%[10]。在眾多發展中國家有超過80%的人使用中草藥治療普通感冒、慢性疾病、慢性疼痛等。中醫藥正在惠及全球。

2 中醫藥發展面臨的問題

由于各方面因素的制約，在現有的醫療格局中，中醫藥并未成為主流，未能充分發揮其優勢。

2.1 文化認同低近代西學東漸, 作為傳統文化的中醫藥遭受了文化和政治的雙重打壓，元氣大傷，很多優秀的傳承沉寂或者消失。西醫成為主流，當代有不少“中醫黑”，不斷質疑否認中醫藥，認為其核心理論易學是封建迷信。由于東西方文化差異，西方民眾對于中醫藥文化存在一定的偏見,加大了中醫藥國際化的難度[11]。中醫藥理論體系無法與西方醫學體系對接, 導致中藥在國際市場上屢屢遭遇貿易壁壘。

2.2 中醫藥西化1979年易學解禁，被西醫馴服的中醫獲得新生。1988年成立國家中醫藥管理局，管理全國中醫藥事業, 是中醫藥發展歷史上的里程碑。自2016年起, 國家相關部門相繼頒布了利好政策，中醫藥有了逐步發展。然而，當前中醫藥管理體制仍然存在基層中醫藥管理組織不健全、管理職能不健全、法律體系不健全、中醫藥人才短缺等問題[12]。

在西醫主導的醫療系統下，中醫面臨被西化的問題，面臨“廢醫存藥”的危機。日本順天堂“小柴胡湯”中藥西用導致悲劇事件已證實“廢中醫存中藥”的路子是走不通的[13]。受現有政策限制，一些中醫行醫行為被界定為“不合法”。張仲景《傷寒雜病論》流傳下來的很多方子都在用生附子。而現行的《中華人民共和國藥典》生附子是不能入藥的，是毒性中藥材，藥店不能經營，中醫大夫也不敢開，否則是違法。武醫正骨技術常被界定為偽科學。這些問題本質還是中醫西化的問題，整個醫療環境全部西化，整個社會思維結構的大部分西化。中醫西醫各有擅長，應該兼收并蓄而非把中醫西化。

2.3 重治療輕預防的衛生體系目前國內多數地區推行的醫改只停留在“兩票制”“帶量采購”，把藥品的價格降下來，把醫療服務價格提高，試圖打破“以藥養醫”的格局，卻未根本扭轉公立醫院以“治病”為中心的局勢，造成大量醫療資源、醫保基金浪費以至虧空的后果。醫院的收入主要靠“治病”，且醫療的“公益性”未根本確立，必然產生“逐利”動機，將“預防為主”變成口號。而主張“治未病”“重預防”且價廉的中醫藥服務，必然得不到醫院的重視，甚至淪為輔助科室。

2.4 中醫藥傳承不足中醫藥人才缺乏、整體水平不高，遠不能滿足人民群眾對中醫藥健康服務的需求[14]。國家鼓勵基層醫療機構開展中醫藥服務，但基層極度缺乏中醫大夫[15]。中醫藥傳承不足是導致目前中醫人才匱乏的重要原因。一方面，院校教育存在重理論、輕實踐、“批量生產”的問題。另一方面，現有的中醫師承模式,人才培養效率低,傳承又受諸多因素的限制,能否真正體現名老中醫經驗內涵和精髓有待商榷[16]。

2.5 中藥質量堪憂中醫治療效果除了大夫水平外，很大程度取決于中藥質量優劣。目前中藥材質量堪憂[11]。濫采亂伐導致部分珍貴野生藥材流失, 濫用農藥、化肥和添加劑等使藥物安全性存在隱患。 炮制、切制等技術沒有明確的標準, 導致飲片質量良莠不齊。

3 中醫藥發展戰略

針對上述問題，以中醫藥在此次全球重大疫情中凸顯的優勢為契機，可考慮從以下幾方面進一步發展壯大中國中醫藥事業。

3.1 中醫藥文化推廣《中醫藥文化傳播行動實施方案(2021—2025年)》[6]將“深入挖掘中醫藥文化精髓”“推動中醫藥融入生產生活”“推動中醫藥文化貫穿國民教育始終”作為重點任務[11]。中醫藥文化融合了儒釋道的哲學智慧。在環境污染、生態失衡、資源枯竭等全球共同危機下， 中醫藥“天人合一”思維和整體觀順應了時代需求。為了更好地進行中醫藥國際推廣, 中醫藥可通過國外孔子學院、岐黃中醫學院等進行文化傳播。同時，在新冠疫情全球蔓延、人類命運共同體遭遇極大威脅的當下，通過世衛組織等將中國中醫藥防治經驗、方劑等傳播到各國，讓中醫藥的療效造福全人類。當下是中醫藥文化推廣最好的時機。

3.2 管理體制改革國家重視中醫藥, 提供充分的人、財、物及政策等方面的支持保障, 中醫藥管理組織具備施展空間[12]，建立有別于西醫理念的、遵循中醫理論體系的一整套管理機制，讓中醫藥地位與西醫西藥相當，避免“中醫西化”危機，保留中醫藥特色。

在當前醫改大勢中，應凝聚“以健康為中心”的共識。只有以“預防疾病，促進健康”為首要宗旨的醫學，“才是供得起，從而可持續的醫學”[17]。在健康中國戰略背景下，應充分發揮中醫藥治未病優勢，推廣健康中心的醫改理念，破除公立醫院逐利機制，發揮中醫藥價廉、簡便易推廣的優勢。

國家在建立公共衛生應急機制時，應該注重發揮中醫藥的作用。將中醫院、中醫醫療隊伍、急救用中藥品種納入應急體系，讓中醫藥成為應對突發公共衛生事件的主力軍。

3.3 重視中醫藥傳承重視中醫藥傳承。一方面, 中醫藥院校應改革現有人才培養模式，重視中醫藥文化育人，引入名老中醫參與教學，鼓勵學生早臨床早實踐；另一方面，對現有的中醫傳承模式進行優化，引入現代化手段提高傳承效率，擴大傳承范圍。名老中醫的臨證經驗和學術思想是寶貴財富,不僅要傳承其術,更要傳承其德[18]。

3.4 規范中藥質量管理推進中藥質量標準建設。系統開展道地藥材種植標準研究、中藥炮制規范制定、經典名方制劑標準研究等,使中醫藥產業發展“有規可依”“有準可循”[18]。規范中藥材生產基地建設和管理，從源頭把關，減少農殘、重金屬超標等問題，確保藥材、飲片和藥品的質量。

3.5 開展循證醫學和真實世界研究療效是醫療技術最重要的說服力。大數據時代的到來，真實世界研究的興起，是充分發揮中醫藥優勢的契機。中醫藥的傳承與創新發展亦離不開循證醫學的思路與方法[19]。基于臨床流行病學思想上的隨機對照試驗(RCT)嚴格限定納入和排除標準，忽略了特殊人群、個體差異以及研究對象的社會、心理及個體價值取向的影響[20]。而中醫辨證論治、個體化診療的特點，必須要考慮這些影響。真實世界研究要求還原治療的真實場景，改變了過去RCT對中醫藥臨床研究的嚴苛限制。運用循證醫學的方法為中醫藥療效和安全性提供臨床依據，為中醫藥在現代醫學體系下的發展創造機會。

后疫情時代，應及時總結中醫藥防控疫情的經驗，加強中醫藥文化推廣、建立獨立的中醫藥管理體制、堅持健康中心的醫改方向、重視中醫藥傳承、規范中藥生產加工質量、開展循證醫學和真實世界研究證實中醫藥療效，最終實現中醫藥事業的全面復興。