名老中醫王道坤教授從瘀阻胃絡探討慢性萎縮性胃炎證治*

陳 旭 李應存，2△ 王 斑 程佳莉

王道坤，甘肅中醫藥大學教授，北京中醫藥大學臨床特聘專家，是全國第三、第五、第六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享國務院特殊津貼。王教授臨證50年，經驗豐富，尤在消化系統疾病中見解獨特，自成體系。創“痰瘀論治”辨證方法，自擬化瘀消痞湯、疏肝和胃湯、枳殼益胃湯等多首經驗方。王教授醫德高尚，醫術精湛，傳道授業解惑，不吝傳承。筆者有幸侍診左右，獲益頗多。現介紹王教授用化瘀消痞湯治療慢性萎縮性胃炎經驗，以饗同道。

慢性萎縮性胃炎(CAG)是以胃黏膜上皮遭到反復損害后導致的黏膜固有腺體萎縮，甚至消失為特征的消化系統常見病、多發病、難治病之一。臨床常見胃脘部或胃脘周圍脹滿不適，時有兼及胸脅后背，或脹或痛，甚至主觀感覺難受莫可名狀，伴噯氣、不欲飲食、腹瀉或便秘等，也有患者臨床癥狀不明顯。其以胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜層變薄或腸上皮化生、異型增生、上皮內瘤變為病理特點，發病率及檢出率隨年齡增長而增加[1]。

1 基于瘀阻胃絡探討胃痞病的發生機制

王道坤教授認為此病屬中醫學“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等范疇，后將其歸為胃痞病[2]。病機總屬本虛標實、虛實夾雜。其發生以脾胃虛弱為本，久病氣虛，或肝郁氣滯，或濕濁內生，導致氣滯血瘀，日久瘀血入絡，胃腑失養而發為胃痞。脾氣升為順，胃氣降為和，虛則中焦氣機升降失調，故臨床可見胃脹、噯氣、胃脘部阻塞不舒；胃受納腐熟異常，脾運化受損，故無法將飲食水谷下送小腸，則有不敢多食的癥狀；如李東垣《脾胃論》所述：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”[3]。《此事難知》云：“傷寒痞者，從血中來”，明示瘀血內阻亦致痞證；葉天士在《臨證指南醫案》寫道：“初為氣結在經，久則血傷入絡”“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血，則可知其治氣治血之當然也”[4]。故王道坤教授臨床治療胃痞病從活血通絡、化瘀消痞立法，以健脾和胃，行氣化瘀為主，予自擬方化瘀消痞湯。現代研究表明，活血化瘀能增加胃黏膜血流量，改善微循環，并能抗菌、抑制炎癥反應，故對促進胃黏膜的再生,恢復胃黏膜的正常屏障作用有重要意義[5]。

2 化瘀消痞湯的方藥分析

化瘀消痞湯是王道坤教授據枳實消痞丸加減化裁而來，基本組成：枳實15 g，黃芪30 g，黨參20 g，白術15 g，砂仁(后下)10 g，木香(后下)10 g，黃連6 g，干姜10 g，厚樸12 g，陳皮15 g，三七粉(沖服)6 g，炙甘草9 g。每日1劑，水煎服。適用于瘀絡阻胃，胃失和降所致的慢性萎縮性胃炎。枳實消痞丸出自李東垣《蘭室秘藏》：“治右關脈弦，心下虛痞，惡食懶倦，開胃進飲食，干生姜一錢，炙甘草、麥面、白茯苓、白術各兩錢，半夏曲、人參各三錢，濃樸四錢炙，枳實、黃連各三錢。上為細末湯浸，餅為丸，梧桐子大，每服五七十丸，白湯下食遠服”[6]。行消痞除滿，健脾和胃之功，治以脾虛氣滯，寒熱互結證。方中枳實苦辛微寒，行氣消痞為君；厚樸苦辛性溫，下氣除滿，與枳實相須為用，以增強行氣消痞之力；重用黃連苦寒降泄，清熱燥濕而開痞，共為臣藥；佐以干姜溫中祛寒，“參、苓、術、草”補中健脾，亦為佐藥[7]。王教授古方今用在原方基礎上加木香、砂仁、三七粉等加強行氣活血，血行則瘀去之功，諸藥配伍消補兼施，共行扶養脾胃、行氣止痛、化瘀通絡、和胃消痞之效。

3 典型醫案

案1楊某，女，47歲，甘肅省張掖市人。2020年10月26日初診。胃脹1年余，餐后加重。欲食而不敢多食，食后自覺胃脘滿悶阻塞不舒，噯氣、晨起口苦。平素易反復口舌生瘡。面蒼白，形體較瘦。納少眠差，多夢易醒，便溏。舌體胖大，舌淡苔白邊有齒痕，舌下脈絡迂曲，脈沉細。2020年4月于張掖市天慈陽光醫院胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；反流性食管炎(輕度)。中醫診斷：胃痞病，證型：瘀阻胃絡證，方予化瘀消痞湯加減。方藥組成：黨參15 g，炒白術15 g，茯苓30 g，炒白芍15 g，三七粉(沖服)6 g，炒枳殼12 g，神曲15 g，黃連6 g，干姜6 g，炒麥芽15 g，厚樸12 g，陳皮15 g，黃芪15 g，生地黃15 g，淡竹葉12 g，木通12 g,姜3版，棗3枚為引。15劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

2020年11月9日二診。藥后癥減，刻下運遲，食不慎則胃脹，晨起口苦。納好轉，眠少，便溏。舌淡胖苔薄白，邊有齒痕，脈沉細。守方易茯苓為茯神30 g，加酸棗仁30 g，加強寧心安神、補益脾氣之功，繼服7劑。

11月23日三診。藥后癥減明顯，現無饑餓感，晨起稍口苦，納可眠淺，便溏，偶有完谷不化。舌淡苔薄白邊有齒痕，脈細數。藥后穩妥，藥已對證效不更方，繼服15劑。

12月7日四診。藥后癥減，胃脘脹減，晨起口苦緩解。現癥見：感饑餓欲食，餐后胃脘阻塞不舒好轉。納可，眠淺多夢早醒，余無不適。二便調，舌淡苔薄邊有齒痕，舌下脈絡迂曲減輕，脈弦細數。守方加炒萊菔子15 g，合歡花15 g，柏子仁15 g，以增強降氣消食，解郁安神之力，繼服15劑。囑不宜過飽，忌食辛辣生冷食物，暢情志。后患者2021年4月11日于張掖市天慈陽光醫院復查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。

按：本癥患者胃脘脹滿，餐后甚，為脾胃虧虛運化受納腐熟減弱之癥；脾胃為氣機升降樞紐，氣機升降失常，噯氣、胃脘阻塞不舒；患者面色蒼白，舌淡胖大兼齒痕，知脾陽亦虛，虛寒夾雜。其久病不愈，舌底脈絡迂曲，可知有瘀；素口舌生瘡，心火上炎，故王教授方中合導赤散加減(生地黃15 g，淡竹葉12 g，木通12 g)以溫補脾胃，清心利水，理氣通絡化瘀。胃不和臥不安，二診加茯神、酸棗仁加強寧心安神之功。四診時患者已感饑餓，可知胃氣來復；誠如《景岳全書·雜證謨·痞滿》所述：“虛寒之痞，治宜溫補，但是脾胃氣強，則痞開而飲食自進，元氣自復也”[8]。胃以降為和，以通為補，加炒萊菔子降氣消食除脹，合歡花行解郁安神之功。藥證相合，得以康復。

案2王某，52歲，甘肅省蘭州人。2020年10月10日初診。胃脘部脹滿2年余。偶有隱痛、反酸、呃逆、燒心，餐后加重明顯。伴有口干口苦口黏，喜熱飲。畏寒足冷，腰困項強，易感疲乏，納可，眠差，眠淺易醒。便溏，日行1～2次。舌紅少苔，舌下脈絡迂曲。脈沉細，體質量2年下降7斤。2020年6月10日于蘭州大學第二附屬醫院診斷為：重度萎縮性胃炎伴糜爛；十二指腸球部潰瘍。中醫診斷：胃痞病，證屬：瘀阻胃絡證。治以：化瘀消痞，益氣健脾，行氣消食。方予化瘀消痞湯方加減：枳實15 g，黃芪30 g，黨參20 g，炒白術15 g，砂仁(后下)10 g，木香(后下)10 g，川連6 g，干姜10 g，厚樸12 g，陳皮15 g，三棱10 g，紅參(兌服)15 g，西洋參(兌服)10 g，酸棗仁30 g，三七粉(沖服)6 g，炙甘草9 g。15劑，日1劑，水煎服，早晚分服。囑其忌食辛辣生冷刺激之品，適寒溫，暢情志。

2020年10月27日二診。藥后癥減，胃脹、反酸減輕，目脹。仍畏寒足冷，腰困項強，氣短疲乏。納眠可，舌紅苔薄，舌下靜脈迂曲，脈沉細。守方去川連加附片15 g，增補火助陽之功，21劑。日1劑，水煎服，早晚分服。

12月1日三診。藥后效顯，胃脹胃痛反酸大大減緩，偶胸前脹痛，呃逆矢氣頻，稍感疲乏，足冷，腰困，偶耳鳴。納眠可，夜尿頻，大便可，日行1～2次。舌紅苔薄白，舌下脈絡稍迂曲，脈沉細。守方加柴胡15 g，懷牛膝10 g，菟絲子30 g補肝腎，固精縮尿，15劑。日1劑，水煎服，早晚分服。

12月17日四診。諸癥悉減，繼服15劑以鞏固療效。

按：此案患者血瘀痞結，胃腑不通，氣機阻滯則胃脘脹滿，隱痛。氣機不暢，胃失和降則反酸，呃逆。脾虛化源減弱，不能充養精神則神疲乏力。治以化瘀消痞，理氣和胃，益氣健脾。方選化瘀消痞湯加減。患者病久寒熱虛實錯雜，陰陽兩虛，王老師加三棱加強活血化瘀，消積止痛之功；氣為血之帥，氣充則血行，是以加紅參、西洋參；患者二診畏寒足冷，腰困項強，易感疲乏可知陽虛癥狀較為明顯，口苦反酸等癥減輕，故去方中川連，另加附片補火助陽，散寒止痛；腎陽為一身元陽，溫腎陽可固脾陽，故四診加牛膝引藥下行，直達病所，助附片補火助陽之功；加菟絲子補益肝腎，固精縮尿。隨證加減，故獲佳效。

4 結語

王道坤教授治療慢性萎縮性胃炎強調辨病辨證相結合，重視化瘀消痞，益氣健脾，理氣和胃，靈活運用化瘀消痞湯加減化裁。《醫學真傳·心腹痛》有云：“通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也”“虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也”[9]。故治療瘀阻胃絡，胃失和降之慢性萎縮性胃炎，健脾和胃、行氣消痞化瘀亦為通法，體現腑病以通為補，腑氣通則臟氣安的治療原則。證與藥符，終使患者得以痊愈。