依據治痿獨取陽明論治糖尿病周圍神經病變

郎彥波

糖尿病周圍神經病變(DPN)是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，約有30%以上糖尿病患者會發生此項并發癥，以肢體對稱性麻木、疼痛、感覺異常、病久甚至出現肢體痿軟不用、肌肉萎縮、神經性潰瘍等為主要臨床表現，隨著中國糖尿病發病率的逐年上升，DPN的發病率亦呈逐年上升趨勢，屬于中醫學“痿病”“痹證”“消渴”等范疇[1-3]，然細究其病因“痿”以內傷為主，“痹”以外感為主[4]，DPN的病因及臨床表現歸屬于“痿病”更為適合。中國醫學發展史上影響最大的鴻篇巨著《黃帝內經》確立了中醫學的理論體系，《素問·痿論》立專篇對于“痿病”進行了詳盡的論述，并提出“治痿獨取陽明”的治療大法，為后世歷代醫家所推崇并一直沿用至今。糖尿病周圍神經病變從病因、病機及臨床表現等方面與中醫“痿病”相同，依據“治痿獨取陽明”理論對此病進行論治，可以為此病的中醫診治提供重要的參考。

1 糖尿病周圍神經病變與痿病的關系

痿病是指肢體痿軟無力的一類疾病，包括痿弱和枯萎2層含義，可見肢體功能的痿廢不用和肌肉枯萎不榮，與糖尿病周圍神經病變臨床表現相同。《素問·痿論》載：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也。肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發為筋痿。脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發為肉痿。腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”[5]。對于痿病之痿躄、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿進行了詳實的論述，其所對應的臨床癥狀有皮膚菲薄、干枯不潤、肌肉瘦消、兩足萎弱麻木不仁、活動不利、口干口渴、骨枯髓減等，與糖尿病周圍神經病變之口干多飲、肢體麻木、疼痛、感覺異常、肢體痿軟不用、肌肉萎縮、甚至肉腐筋蝕及壞死性骨髓炎等癥相對應。痿病之病因病機包含2方面內容：①“熱”包括外感及內傷，恰如《丹溪心法》所言：“《內經》肺主諸氣，畏火者也……肺既受熱，則金失所養，木寡于畏，而侮所勝，脾得木邪而傷矣。肺傷則不能管攝一身，脾傷則四肢不能為用而諸痿作矣”?；馃嶂皞?，肺金受損不能制約肝木，肝旺乘脾，使氣血生化無源而發為痿證，為“肺熱葉焦”之致痿[6]。②“陽明虛”即指氣血津液生化乏源，如《素問·痿論》言“陽明者，五臟六腑之海……故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”[5]。又指氣血津液輸布失司，臟腑肢體失于濡養，恰如《素問·經脈別論》所訴：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟”[5]。這與糖尿病周圍神經病變陰虛生內熱、五臟及肢體失于氣血津液濡養的病因病機相合，是在消渴日久，素體陰虛，病久氣陰兩虛、久病入絡、肌膚筋脈無以濡養而致?，F代醫學認為此病與代謝學說、血管學說及氧化應激作用相關，由患者高血糖狀態引起的血液高黏狀態、血管內皮功能受損和神經缺血缺氧、軸突變性、脫髓鞘改變以及神經營養因子減少等因素所導致的血管神經并發癥[7]。

2 獨取陽明的含義

陽明包括手陽明大腸經和足陽明胃經，又分別與手太陰肺經、足太陰脾經相表里，為后天之本氣血生化之源，攝入水谷通過胃腸腐熟消化吸收營養物質，滋生氣血津液，脾主運化，肺朝百脈主宣發肅降，使其通過肺脾的協同作用內榮五臟六腑、外潤皮毛腠理，正如《素問·痿論》云：“陽明者，五臟六腑之海”[5]，故氣血旺盛方能恢復痿廢的肢體功能。然“治痿獨取陽明”其宗旨是重視中焦脾胃在治療痿證中的重要作用，“取陽明”而非“補陽明”，《素問·痿論》所言陽明虛雖包括中焦脾胃功能虛弱氣血津液生化乏源，但又包括外感內傷所致氣血津液散布失司臟腑肢體失于濡養[8]。張仲景《傷寒雜病論》：“陽明之為病，胃家實是也”，《靈樞·根結》曰：“故痿疾者，取之陽明，視有余不足，無所止息者，真氣稽留，邪氣居之也……當窮其本也”[9]?！端貑枴ゐ粽摗费裕骸案餮a其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順……則病已矣”[5]。由此可見，痿病在治療時不僅要重視脾胃陽明之虛，尚要兼顧濕、熱、瘀等因素所導致的諸般實證，亦或虛實夾雜之證，臨證中當辨其虛實，補其虛而瀉其實。

“獨取”非“只取”。對于“獨取”之論后世醫家見解多有不同[10]，筆者認為其“獨取”不能單純理解為“只取”“僅取”之意；《素問·痿論》言：“五臟使人痿”，并詳述了五臟病損所導致“五體痿”的臨床表現，針對五臟病損的不同何以“只取陽明”不取他臟而能達治療目的，認識是否過于偏頗？究其病因尚有肺熱葉焦、肝血虛、腎精不足等諸多因素，當綜合治之，故此獨取當理解為需取、重視之意，即在治療痿病時需取陽明亦或重視陽明，而非指惟一。

3 治痿獨取陽明論治糖尿病周圍神經病變

中醫學認為消渴病因病機主要為陰精虧損、虛熱內擾、燥熱偏盛，病久以致神經病變之痿病表現；又因素食肥甘厚味、濕熱內生、阻遏中焦故而發病，正如《素問·奇病論》所載：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”[11]。為本虛標實、虛實錯雜之證?！饵S帝內經》首載“治痿獨取陽明”，提出了此病的治療大法，后世醫家多為推崇，例如李東垣《脾胃論》言：“治脾胃可以安五臟”[12]。確定了陽明脾胃在痿病治療中的重要地位?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸拔迮K使人痿”“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”，又言：“五臟因肺熱葉焦，發為痿躄，此之謂也”。指出了痿病之五體痿病癥表現雖在肢體，但其病位實為五臟[5]。然肺熱葉焦又是發生痿病的主要因素，“肺者，臟之長也”主氣、朝百脈、散布水谷津液濡養五臟，肺之津液源于脾胃；糖尿病周圍神經病變始于消渴，消渴為病，無論是陰精虧虛還是濕熱中阻又或虛實盤結錯雜均會導致脾轉輸氣血津液乏源，脾土不能濡養肺金，肺失宣發肅降，外不能輸精于皮毛，內不能濡養臟腑，脾為胃行其津液又賴于肺之宣降功能，故肺病反累及脾胃，致使肌膚失養，則發為痿疾；治痿取陽明又與五行生克理論之培土生金之法相合。肺脾協同作用可使心氣旺、肝血充、腎精盛，則筋脈濡潤、骨髓充盈、血脈周流不息、肢體轉運活動自如。臨證中不應僅以補益陽明為主，當以調理脾胃為要，觀其五臟虛實盛衰，辨證施以補瀉之法[13]，糖尿病周圍神經病變初期消渴尚有陰虛及濕熱之不同，何況發展到后期痿病者，正如《景岳全書·痿病》所言：“酌寒熱之深淺，審虛實之緩急，以施治療，庶得治痿之全矣”[14]。

4 討論

糖尿病周圍神經病變綜合其病因病機及臨床表現當屬“消渴”“痿病”，治痿獨取陽明為其治療提供了重要的指導性原則，“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關”，為多氣多血之經，治療中不可單用補益陽明，應以調理脾胃為要，治療選穴遣方時在顧護陽明的基礎上，綜合脈證，辨其虛實，施以補瀉，多法合用，方能更好地指導臨床。