基于經絡從心-肺-腎軸論治失眠探析

高 吉

失眠是指患者睡眠障礙，其睡眠時間或睡眠質量不能得到保證，其正常生活受到影響的一種主觀體驗、病癥,其臨床表現是經常不能獲得正常睡眠,難以入睡、睡后易醒、醒后不易入睡等。失眠不是一種急危癥，但嚴重者會影響患者的情緒、社會功能以及生命質量，可導致機體功能紊亂、免疫能力下降，是抑郁癥、心血管疾病以及糖尿病的獨立預測因子[1]，更甚者可引起自殺行為。

談及失眠，中醫古籍中又有與之相關者，稱“不寐”“目不瞑”“不得臥”之說。而今備受失眠困擾的患者眾多、發病率不斷增高，臨床中仍以鎮靜催眠類藥物為主[2]，但治療失眠的方法和許多現代化藥物難以起到根治作用且有許多不良反應。因此，如何更好地在中醫基礎理論的指導下論治失眠便顯得尤為重要。眾多醫者在論治失眠時從心腎、肝膽、脾胃入手，其中從心腎論治失眠者很常見，少有從肺入手探索心、肺、腎關系者。從經絡聯系、臟腑功能來講，肺與心腎二臟密不可分，故本文將根植于經絡，以肺為樞紐，從心-肺-腎軸論治失眠。

1 基于經絡的心-肺-腎軸提出

心、肺、腎三臟兩兩相關，而在其中，筆者認為心腎二臟實則通過肺臟實現其深入的聯系，心腎以肺為樞，以肺氣之動而帶動心腎之氣、促進心腎功能活動的正常實現，其可以表現在2個方面：①經絡結構聯系上，此為根本，為三臟聯系之基；②可從營衛理論來探尋。

1.1 經脈相關為根基從心經的經絡循行來看，《靈樞·經脈》云：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡小腸。其支者：從心系，上夾咽，系目系。其直者：復從心系，卻上肺，下出腋下……循小指之內，出其端”。從腎經的經絡循行來看，《靈樞·經脈》云：“腎足少陰之脈，起于小指之下，邪走足心，出于然谷之下，循內踝之后……其直者：從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本。其支者：從肺出，絡心，注胸中”。

因此，從心經和腎經的經絡循行可以看出，心腎二臟除了自身相互聯系外，又都與肺臟各有密切聯系，《靈樞·經脈》記載：“經脈者，所以能決生死，處百病，調虛實，不可不通”。即說明經絡的功能可以體現在聯絡臟腑、溝通內外，運行氣血、營養全身，抵抗外邪、反映病候，傳導感應、調和陰陽之中，故經絡的聯系保證了心腎二臟在結構上的聯系、是根本，也保證了心、肺、腎三臟在功能上的聯系。

1.2 營衛理論釋以肺為樞臟腑與經絡互相印證，營衛理論又是經絡學說的一大基石，通過觀察經絡可以反映臟腑的狀況，也可以反映人體營衛之氣的盛衰，故人體營衛之氣運行與經絡聯系的臟腑有著密不可分的關系。

《靈樞·營衛生會》篇云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”，故營氣，水谷之精氣，源于中焦，入肺脈而先后循行于十四正經中，沿途貫五藏，絡六府，起于肺而終歸于肺；《靈樞·訣氣》云：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，故衛氣，水谷之悍氣，其可以通過肺氣的宣發作用得以正常生成并輸布于皮毛，以實現“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔”。又“營行脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會”，故營氣與衛氣一晝夜行五十周且每天大交會于手太陰肺經一次[3]，“陰陽相貫，如環無端”。

因此，經脈氣血留注以肺經為核心周流不止，而肺氣的正常運行也保證了營衛之氣的灌流、實現了心腎二臟與肺的結構與功能聯系，這也體現了“以肺為樞”的觀點。

總的來講，心-肺-腎軸的提出主要有幾大理論依據，①基于經絡理論的結構與功能聯系，此為主要方面，也是以上理論依據論述的重點；②“血脈相通”理論(由肺氣所系的宗氣助心行血濡養各臟)；③共主營衛之氣；④“陰陽滋制”理論(肺陰滋腎陰以制心之亢陽)；⑤“五臟主神”理論。

2 從心-肺-腎軸來論治失眠

2.1 以肺為樞 從心-肺-腎軸論治失眠總的來看，失眠的病機無外乎虛實兩端，或是心神失養所致或為心神被擾、心神不安所致。失眠的病位主要在心，但五臟之所藏是意識、思維、情志等生命活動的物質基礎，五臟對于人體之神志活動具有整體調節作用，即“五神臟”，如《素問·宣明五氣》即有“肝藏魂，心藏神，脾藏意，肺藏魄，腎藏志”之說，因此，失眠的病機又以五臟不和為本[4]。現行《中醫內科學》教材將失眠分為心膽氣虛、心脾兩虛、陰虛火旺、肝郁化火、痰熱擾心五個主要證型。由此可見，主流從肺論治失眠并未得到重視，而營衛失和，則“晝不精，夜不寐”。此時，失眠的病機主要是大交會的障礙[3]，可見失眠與肺的功能失常密切相關；又因失眠總不離陰陽失交，有失眠總由“火不歸根”之說，心主君火，腎主相火，心為火臟，腎為水臟，一陰一陽，故又多從心腎二臟論治失眠，因從心腎論治失眠已多見，故以下不贅述。

心、肺、腎三臟經脈絡屬聯系密切，以此結構作為基礎，又“以肺為樞”，保證了三者功能上的聯系，共主失眠；心肺腎血脈相通，肺氣運行正常，則宗氣足，助心行血，可養心、腎，若肺之功能失常，則心脈失養、心腎二臟功能失常，可見失眠；心肺腎三臟共主營衛之氣，其或可影響營氣或者致衛氣循行失常，故而營衛不和可致不眠；心、肺、腎之陰陽可滋可制，肺陰可滋腎陰制心火，若肺之功能失常、陰液不足，則腎陰不足，且見心火上炎、心陽偏亢，陰陽失交必定擾神、不安；心、肺、腎三臟皆可主神，若任一臟功能失常，均可影響心神致失眠。總之，心、肺、腎三臟環環相扣，任何一臟異常，都會影響其余二臟，且三者又以肺為樞紐，故可從心-肺-腎軸論治失眠。

2.2 從心肺(腎)論治失眠

2.2.1 心肺基本相關性心肺同屬上焦，二者均居于上，肺為華蓋，心為五臟六腑之大主，《素問·靈蘭秘典論》有云：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節出焉”。心肺二臟位置和功能密切，肺對心藏神司寤寐具有重要輔助作用。

2.2.2 心肺氣血相合肺主氣司呼吸、肺朝百脈，心主血脈，宗氣形成之后上出息道系于肺，貫心脈以助心行血而濡養全身各臟。肺者，氣之主也，在肺氣的統率作用下，心之功能可以正常發揮，心得血養而安、心得氣行則明。心肺二臟氣血相合才能順暢、神安、目瞑、得臥。若肺之功能失常，肺氣不足或者肺氣壅滯，則宗氣不足，心血不足、瘀滯、運行不暢，心神失養，心神不安，發為失眠，老年人之失眠則常見氣血虧虛者；若肺失宣降、肺氣上逆，咳逆倚息，如喘證者，則不得臥。若心之功能失常，本可導致不眠，同時又可影響肺，而肺進一步影響心之功能，則進一步加重失眠，造成惡性循環。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰: “咳逆上氣, 時時唾濁, 但坐不得眠, 皂莢丸主之”。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言: “咳逆倚息, 不得臥, 小青龍湯主之”。趙瑞成教授針對失眠伴有氣短自汗易感冒、咳聲低微等肺氣虛弱癥狀者，其常在基礎方中配合補肺湯以補肺益氣、養心安神[4]；針對肺氣虛者，亦可培土生金以補益肺氣。

2.2.3 心肺營衛相伍葉天士云：“肺主氣屬衛，心主血屬營”，《靈樞·營衛生會》曰: “壯者之氣血盛, 其肌肉滑, 氣道通, 營衛之行, 不失其常, 故晝精而夜瞑; 老者之氣血衰, 其肌肉枯, 氣道澀, 五臟之氣相搏, 其營氣衰少而衛氣內伐, 故晝不精, 夜不瞑”。營衛之和與正常寤寐息息相關，而這必不離心、肺。營氣在循行中兩度入心、兩度入肺，故營氣得以奉養周身必不離心肺；“衛不和則臥不安”，營衛之氣運行協調必定有賴于肺氣，若肺氣過盛，可造成衛氣的升降出入失常，則衛氣獨行于陽分而不得入陰，則陰陽失交目不瞑[5,6]。故營衛之和有賴于心肺功能相伍，以肺為機，心可助肺。可采用桂枝加龍骨牡蠣湯加減以調和營衛、交合陰陽、攝納心神。半夏可引陽入陰、通降衛氣，秫米可養營益陰，故半夏秫米湯或在治療胃不和之失眠時亦有和營衛陰陽以治失眠之雙重功能。

2.2.4 心肺五行相制肺臟喜潤惡燥，陰液充足則肺得潤而功能正常，肺主金屬陰，可制約陽盛之氣，心主火屬陽，火克金，心克肺。若心火亢盛，心火可乘肺，則肺火亦盛、肺陰耗損，肺氣失常，且陰損生虛火、邪氣郁肺化火均可侮心化為心火；若肺陰充足，又可反侮心之亢陽以制心火，故心火上炎之性可制約肺金肅降太過，肺金肅降之性又可防止心火過亢[7]，心肺相制、各司其職則睡眠正常，心肺失制則可擾神而不得眠。因此，治療上可以通過肅降肺氣來制約心火上炎而失眠者；心肺熱盛者可用百合地黃湯、百合知母湯之類。

2.2.5 心肺病理因素相擾肺在津液代謝中具有重要作用，“肺為貯痰之器”，其宣降失常，津液代謝障礙，聚而為痰為飲，一者礙肺，二者可郁而化熱，痰熱阻肺，其氣擾心，則心神不安發為失眠，可用黃連溫膽湯之類清化痰熱兼顧肅降肺氣、滋肺陰。痰濕阻肺者可采用二陳湯加減[8]。

總之，心肺二臟相互影響，相互制約，一臟失調則會引起另一臟功能失常，故從心肺論治失眠顯得尤為重要并應注意二臟的相互關系。

2.3 從肺腎(心)論治失眠

2.3.1 金水相生 陰陽互滋肺屬金，腎屬水，肺為母，腎為子，金水相生，陰陽互滋，肺陰可以下滋腎陰。基于黃元御《四圣心源》一氣周流理論，“右路金水斂降”，而肺金之氣的收斂肅降、肺金生腎水的實質是肺攜帶新血津液下納于腎封藏促腎之氣[7]，而腎氣分陰陽，腎陰又可隨腎氣而升以滋心，若見腎陰虛，則心陰虛不得斂藏，不制心之亢陽，相火不降，必擾神而失眠，可責之于肺，又心腎陰虛則木郁而膽滯，多重相火不得陰制則更加旺而擾神、不得眠[9]。若肺陰久虛而損及腎陰，則最終致肺腎陰虛，則虛熱內生擾心而不寐，“補水火自靜，補金水自通”，故可采用生脈地黃飲加減以滋補肺腎，養心安神。

2.3.2 氣的運行“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺又主一身之氣司呼吸，腎藏精納氣，故腎佐肺以運氣。如果肺氣虛弱，腎氣亦不足，肺腎之氣兩虛，則可以見到咳逆倚息，短氣，呼吸表淺，喘促而不得臥。肺主氣屬衛，衛氣屬于元氣的一部分，元氣屬于腎，衛氣源于腎而固于肺[7]，因此肺腎功能失常，衛氣運行異常，則營衛不和亦可以出現失眠。

2.3.2 津液代謝肺主通調水道，腎主水，肺腎二臟在津液代謝過程中互相配合，如若二者有所功能失常，亦可產生痰飲，其又可以擾心致不寐。辛海等[10]從臟腑辨證方面分析, 指出腎陽虛則寒而抑制腎主水主氣化的功能, 故而可見腎陽虛夾水飲證,最終出現心腎失交, 水火不濟的狀態而發為失眠, 治療上則選取真武湯加減，如若甚者出現水飲凌心射肺時，可考慮采用苓桂術甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減主之。

3 總結

談及失眠，眾多醫家從心腎、脾胃等臟腑論治，少有從心、肺、腎三臟之深入聯系入手者，雖然心腎二臟本有聯系，但實則通過肺更加深了二臟的聯系，探討心肺腎與不寐的關系時可以肺為樞紐，從三臟之生理病理聯系入手，即心、肺、腎三臟在經絡上各有聯系又通過肺加深聯系，三臟血脈相通，陰陽可滋、可制，共同保證營衛之氣的正常運行，并且可從整體調神以此來共司寤寐，因此，從心-肺-腎軸來論治失眠具有合理性和整體性，也能為臨床論治失眠提供新的思路。