郝麗霞主任醫師治療中風后癡呆經驗淺述*

韓東麗 趙蘇鑫 郭建赟 郝麗霞

中國是世界上中風發病率最高的國家之一[1]，據最新數據顯示，40歲以上人群的中風患病率高達2%，其病死率和傷殘率也居高不下，醫學界對中風的防治面臨著嚴峻的考驗[2]。中風患者多數在積極救治后均能存活，但卻常遺留有單側肢體運動障礙、偏身感覺異常、語言、心理、情感、認知障礙等后遺癥[3]，在中風患者當中約有33.33%的患者會出現不同程度的認知功能障礙[1]。中風后癡呆是中風常見并發癥之一，指中風后3～6個月內出現的善忘、思維緩慢、緘默少語、計算不能、判斷力下降等呆、傻、愚、笨的癥狀，其主要強調呆、傻、愚、笨的臨床表現由中風所引起[4]，具有起病隱匿，發展緩慢，漸進加重，病程較長、治愈率較低的特點。此病易被家屬及臨床大夫忽略，往往不能像肢體運動障礙、感覺障礙、語言障礙一樣獲得及時的干預治療，如不及時干預病情會不斷發展，影響患者整體病情的康復，降低患者的生存率，加重家庭及社會的負擔[5]。中醫學對癡呆有較多的研究，如《靈樞·海論》：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”；已有對癡呆病機的認識。清代醫家沈金鰲在《雜病源流犀燭·中風》中提出了“中風后善忘”的觀點，明確指出了中風與癡呆之間的關系。

郝麗霞，山西中醫藥大學附屬醫院康復科主任醫師，長期從事神經康復及科研工作，研讀經典，貫通中西，在中風病的康復治療方面積累了豐富的經驗，擅長應用中藥、針灸等方法治療中風病，尤其對中風后癡呆的診治有獨到的見解，其自擬填精益髓方在臨床上取得了確切的療效，獲得了眾多患者的信賴[6]。筆者有幸侍診，受益良多，現將郝師治療中風后癡呆的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

中風后癡呆的病名是鄧振明針對中風后患者出現“呆、傻、愚、笨”的臨床特點所提出的。郝師認為其病位在腦，與心、肝、脾、腎等臟腑功能失調有關，其中與腎的關系最為密切；癡呆癥狀繼發于中風之后，其病因病機與中風有著密切的關系。首先，兩者有共同的年老體衰，臟腑功能減退的體質因素，脾腎虧虛，先后天不足，髓海失充；其次，中風遺留的痰濁、瘀血病理產物直接損傷腦髓，元神受蒙。簡言之，此病總屬本虛標實，以先后天不足為本，以痰濁、瘀血濁蔽元神為標。

1.1 脾虛腎虧 神明失養腎為先天之本，藏精生髓，郝師認為人體的生長發育受腎精盛衰的調控，如《黃帝內經》中以女子七七、男子八八來論述腎中精氣對人體生、長、壯、老、已的調控，腎精充盛，隨血脈上充于腦，滋養腦髓，如《黃帝內經》稱腦為髓海，為聚髓之所，非生髓之處，究其根本，實由先天腎精氣化合而成。人至中年，臟腑功能減退，腎中精氣不足，不能生髓充腦，進而出現善忘，如《醫林改錯》提到：“年高無記性者，腦髓漸空”；脾為后天之本，氣血生化之源,氣血是維持人體生命活動的最基本物質,五臟六腑皆賴氣血所滋養，先天之精氣的充盈亦依賴于后天氣血的滋養。郝師認為人體只有在先后天的相互資助下氣血精氣才能得以充盛，臟腑才能發揮其正常生理功能；腦為髓海，亦為元神之府，神機之源，一身之主，患者至脾腎虧損之年，精血乏源，神明失養則精神渙散，神情呆滯，腦髓空虛神無所依，則動作笨拙、反應遲鈍。

1.2 痰濁瘀蔽 元神失聰郝師常強調此病繼發于中風之后，中風后產生的痰濁、瘀血等病理產物，是中風后癡呆發病的直接病因，即痰濁瘀血既是病理產物，也是致病因素。痰濁瘀血盤踞于腦，一方面直接損傷腦髓，蒙蔽神竅，腦為清凈之府，喜通利而惡閉塞，元神主導神明而統管全身，協調人體完成各項功能及神志活動，元神受痰瘀蒙蔽，則神明失聰，出現神情呆滯、健忘等表現。如清代名醫唐容川《血證論》所言：“血在上則濁蔽而不明矣……本有久瘀，故令善忘”。另一方面痰濁、瘀血停滯，腦脈瘀阻，氣血運行不暢，腎所藏先天之精氣與脾所化生的后天之精微難以上輸髓海，腦髓失充，元神之府失養，出現癡、傻、愚、笨的臨床表現。郝師認為痰瘀盤阻于內貫穿疾病始終，不僅會使神明失用、氣血運行障礙，還會進一步導致氣血生成障礙，最終致癡呆癥狀漸進加重。

2 臨證經驗

2.1 基本治法郝師根據此病本虛標實的特點，提出補腎健脾、填精益髓、活血通絡、醒神開竅為治則治法。腎為先天之本，生髓充腦，腦主神明以統全身。郝師常用制何首烏、山萸肉、熟地黃等補益腎精。腦有主思維、記憶、意念、運動、任物等作用，如清代王清任提出：“靈機記性不在心在腦”，氣、血、精、液的充盛是腦發揮正常功能的物質基礎，脾為后天之本，氣血生化之源。郝師常用藥物有人參、黃芪、白術、茯苓等健脾益氣、運化水谷、充養精血。腦為清凈之府，最惡痰瘀之擾，臨床上佐以化痰通絡、活血化瘀的藥物，使用石菖蒲、遠志、益智仁化痰開竅、醒神益智，川芎、桃仁、地龍、蜈蚣等散瘀化痰、通經活絡。郝師自創填精益髓方治療中風后癡呆，并強調方與證相合，多根據“證”和藥物的性味及功能主治而選擇藥物。

2.2 自擬方的臨床應用基本方：制何首烏20 g，山萸肉10 g，黨參15 g，生白術10 g，茯苓15 g，遠志10 g，石菖蒲15 g，川芎10 g，丹參10 g，蜈蚣5 g，地龍9 g。該方補虛益智，即在補益脾腎、填精益髓的基礎上，佐以活血化瘀、豁痰開竅通腦脈之品。方中制何首烏味苦甘而澀，性平和，平補肝腎益精髓，既能大補先天之真陰，又能補養后天之營血；山萸肉味酸澀而性微溫，既可助陽，又可益精，平補肝腎，與制何首烏共為君藥，精血同源，肝腎同補，精血充盛以養腦髓。黨參味甘，性平，補益中氣、健脾養血；白術味苦、甘，性溫，健脾益氣、燥濕利水；茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經，利水滲濕，使脾健運而能化水谷，可促使氣血的生化與充養，同時茯苓為陽中陰藥，故能由陽入陰，在益氣的同時發揮去粗存精以助腎精封藏的作用[7]。遠志味辛、苦，性溫，歸心、腎、肺經，具有祛痰開竅、安神益智、交通心腎之功。如《神農本草經》云：“補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志倍力”。石菖蒲為芳香走竄之品，善于推動血氣，化痰開竅，除邪辟穢，醒神益智。遠志與石菖蒲配伍增強化痰開竅，交通心腎，醒神益智之功，有研究表明，遠志與石菖蒲合用可改善癡呆患者學習記憶能力，是臨床上治療癡呆常用的對藥[8]。丹參味苦，性微寒，既可涼血散瘀、除煩安神，又可制諸藥之溫燥；川芎味辛，性溫，芳香走竄，為血中之氣藥，可行氣活血，善通利血脈，能升能降，善于上行頭目，同時為使藥，引諸藥上達于腦，使腦絡通暢，精得上行而充髓，血得上行而養腦。現代研究表明川芎嗪能擴張腦血管，減低血管阻力，顯著增加腦血流量[9]。地龍、蜈蚣力專走竄，行走周身上下，以推動藥力達全身，并能逐瘀通絡。諸藥相伍，共奏填精益髓、散瘀化痰通絡、醒腦益智之功。此方藥性平和，寒熱相宜，動靜結合，補而不滯，有水到渠成之功，使氣血充盛，經絡疏通，上養于腦，神明得復，呆證自除。此病遷延日久者，會致陰損及陽，加肉桂、肉蓯蓉等；肝陽上亢者加天麻、鉤藤；心腎不交失眠者加酸棗仁、柏子仁等；痰濕較甚者加陳皮、半夏等；痰熱較甚者加膽南星、瓜蔞、天竺黃等。郝師在臨床上以填精益髓方為基礎方，根據患者體質偏頗及臨床證型、癥狀的不同，隨證加減藥物，體現個體化診療。

3 驗案舉隅

劉某，女，63歲。患者主因“中風后出現思維遲緩伴記憶力下降3個月余，加重1周”前來就診。癥見：思維遲緩，記憶力下降，神情呆滯，沉默少言，面色晦暗，腰膝酸軟，納眠差，小便可，大便溏薄，舌質紫暗，有瘀點，苔薄膩，脈細澀。輔助檢查：頭顱MRI示：左側基底節區、側腦室旁急性期腦梗死，雙側側腦室周圍脫髓鞘病變。中醫診斷：中風后癡呆 脾腎虧虛，痰瘀內阻證。予自擬填精益髓湯加減，患者大便溏薄，生白術易炒白術，眠差加酸棗仁15 g。15劑，水煎400 ml,日1劑，早晚分服。囑家屬多與患者交流，訓練患者的記憶及思維能力，督促患者多進行家務料理，提高患者的日常生活能力，繼續腦卒中二級預防。

二診：患者精神改善，腰膝酸軟緩解，納眠可，大便溏薄改善。繼上方15劑。醫囑同前。

三診：患者記憶力較前明顯提高，表情自然，無腰膝酸軟，納眠可，大便正常，舌暗，脈細緩。患者睡眠佳上方去酸棗仁，加五味子9 g收斂氣陰，加益智仁10 g增強補腎益智之功。

四診：患者思維較前大有改善，問診配合，表情自然，可幫助家人料理家務，未有其他不適。守上方7劑鞏固治療。

3個月后隨訪，患者精神良好，與家人溝通能力、記憶力明顯改善，能積極料理家務，無其他不適。囑患者多鍛煉，調情志，多交流，堅持腦卒中二級預防，不適隨診。

按：腦為元神之府，由精髓匯聚而成，賴氣血滋養，精髓充實以發揮其功能。髓海不足，痰瘀蒙蔽，則思維遲緩，健忘，神情呆滯，肝藏血，腎藏精，肝血同源，腰為腎之府，膝為筋之府為肝所主，其府失養則腰膝酸軟，制何首烏、山萸肉平補肝腎，益精養血，既可榮養腰膝之府，又可填精益髓，遠志、石菖蒲，化痰開竅，醒神益智；脾氣虧虛，運化無力則納差，大便溏薄，生白術易為炒白術，增強燥濕健脾止瀉之功；氣血生化乏源，心神失養則入夜不寐，黨參、炒白術、茯苓、酸棗仁健脾益氣，養血安神；舌質紫暗，有瘀點，苔薄膩，脈細澀為有痰瘀內阻之象，丹參、川芎行氣活血，佐地龍、蜈蚣達活血通絡之功。此病病程較長，加五味子收斂氣陰。本方可使脈絡通暢，氣精血充足，上輸腦髓，元神得養，呆證自除。

4 小結

中風后癡呆病因與中風有著密切的關系，兩者有共同的年老體衰的體質因素。所謂“年過四旬，陰氣自半”，臟腑功能減退，脾腎虧虛，先后天不足，腦髓失于濡養，元神失于對人體功能活動及神志的調控。中風后所產生痰濁瘀血，既是病理產物，又是使病情進一步加重的病理因素。痰瘀久滯不去，新血不生，氣行不暢，是疾病漸進加重纏綿難愈的關鍵。在對本病的治療上郝師從其本虛標實入手，補益先后天之不足，消痰瘀之凝滯，標本兼顧，使氣足血充，脈道通暢，腦髓得充，元神獲養，不僅可以減緩病情的進展，還可使癡呆癥狀改善，甚至好轉如常人。

郝師經過多年臨床實踐認為此病膠固纏綿，單一的中、西藥療效果有限。除中藥干預治療外，郝師常常強調，基于腦功能的可塑性，有條件的患者通過體育鍛煉、輕松愉悅的廣場舞、中國傳統功法(八段錦、太極拳)等運動來協助恢復身體。并建議患者在家屬的監督下進行日記記錄、生活計劃的制定，這樣能大大提高患者的生活能力。對于中、重度癡呆患者，需要不斷地進行引導簡單生活的執行。對于有精神情緒異常的患者，要積極予以心理疏導等。此病容易進展且易復發，治療原則以控制病情進展，預防病情復發，提高患者自主生活能力，減輕家庭負擔為主。