薛鉅夫教授辨汗治療糖尿病

劉 晶 薛鉅夫

薛鉅夫教授是北京市順義區首批名老中醫，師從祝諶予教授。在薛鉅夫教授長達50年的從醫中，總結出一套治療糖尿病的臨床思路。其中提出糖尿病中醫治療，當注重辨汗。

糖尿病是一類代謝性疾病，是由遺傳因素和環境因素長期相互作用所引起的胰島素分泌不足或作用缺陷，以血中葡萄糖水平升高為生化特征，以多飲、多食、多尿、消瘦、乏力為臨床表現的代謝紊亂綜合群[1]。中醫藥在糖尿病治療中的優勢越來越明顯。越來越多的研究證明中醫可明顯緩解糖尿病患者的不適癥狀，提高人體對胰島素的敏感性，穩定血糖，降低病死率及致殘率[3-5]。

多年以來，中醫學家一直用“消渴”作為糖尿病的中醫病名，糖尿病的典型癥狀是“三多一少”，即多食，多飲，多尿與體質量減少，而“消渴”病在古代文獻記載，表現為“大渴多飲，多食易饑，小溲頻多，以及消耗、消瘦，二者在癥狀上是統一的。因此，當今中醫治療糖尿病都是以治療“消渴”為標準，這也有了“上消治肺，中消治胃，下消治腎”的糖尿病“三消論治”的治法。但隨著檢測手段與治療手段的提升，越來越多的糖尿病被早期診斷和治療。由于糖尿病被早期干預，很多患者并沒有典型的“三多一少”糖尿病癥狀[6]。再以“消渴”論治糖尿病，則面臨很大局限。汗出異常是糖尿病眾多并發癥之一，也是重要的辨證依據。有臨床調查顯示，大約60%的糖尿病患者出現過泌汗異常[7]。對汗的辨別，有助于在癥狀不典型的糖尿病患者中辨別陰陽，遣藥處方。

薛鉅夫教授指出糖尿病辨“汗”，需要從縱向與橫向兩個方面來辨證。縱向指的是汗出的時間，橫向指的是汗出的部位。

1 以時間辨汗

從汗出的時間來看，有自汗與盜汗之分。中醫認為，白天出汗，為自汗。睡眠中汗出，醒時無汗，稱為盜汗。

1.1 自汗《中醫診斷學》[8]教材認為自汗多辨為氣虛或陽虛證，因此自汗常常被認為是氣虛證的指標，但自汗亦有虛實之分，《醫宗金鑒》中有“自汗屬陽有虛實，或因胃熱或表虛”“表虛自汗玉屏風，甚者桂枝加附片，里實自汗用白虎，便秘調胃承氣攻”。因此，自汗也要辨虛實寒熱。

糖尿病自汗，薛鉅夫老師認為與“火”與“氣”有關。糖尿病自汗的患者，實證少，虛證多，即便實熱汗出，也需在清熱基礎上顧護氣陰。薛老師總結糖尿病自汗多見以下幾種情況：患者表現為吃飯時汗出多，且汗出以頭，頸，胸部為多，此為中焦熱盛，治療當以白虎湯(知母、生石膏、生甘草、粳米)為主方清熱瀉火。若患者自汗同時伴有納食多，脈反見細虛者，此為氣虛內熱，臨床可使用芩連生脈飲(黃芩、黃連、人參、麥冬、五味子)加減治療。若患者自汗伴見心慌，心悸，氣短懶言，此為氣陰兩虛，心陰不足，臨床上可用祝氏降糖生脈方(黃芪、生地黃、沙參、麥冬、五味子、山楂、天花粉)加減治療。當隨著病程的進一步發展，氣虛日久，陰損及陽，此類患者表現為手足心涼汗出，同時伴有腹部寒涼，大便先干后稀，此為脾胃虛寒，臨床治療當以理中湯(人參、干姜、白術、炙甘草)加減治療。

1.2 盜汗自古盜汗多數醫家認為是陰虛所致，《醫宗金鑒》中：“睡中盜汗為陰弱，心虛血熱隨證醫”“心虛盜汗睡多驚，酸棗仁湯服即寧，心火傷陰必煩熱，當歸六黃湯奏功”。但盜汗為陰虛的觀點也遭到了一些醫家的反駁，張景岳在《景岳全書·汗證》論述自汗屬陽虛、盜汗屬陰虛時指出：“自汗盜汗亦各有陰陽之論，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”。日本丹波元堅編著《雜病廣要》中說：“諸陽主表，在于膚腠之間。若陽氣偏虛，則津液發泄，故為汗……盜汗者，因眠睡而身體流汗也，此由陽虛所致。久不已，令人羸瘠梏瘦”。提出陽虛亦可見盜汗的觀點。

薛鉅夫老師認為，糖尿病盜汗，與“陰”“血”有關。糖尿病基本病機為氣陰兩虛。津液不足，燥熱內生，熱迫津液外泄，則盜汗。此外，糖尿病患者氣虛，推動血行無力，津虧血少，血液運行緩慢，瘀阻脈絡，瘀熱迫津汗出，也是糖尿病盜汗的一種常見病因。薛老師認為，糖尿病的盜汗多發生在黎明前。若患者盜汗，并伴有睡眠不佳，多夢，心煩，夜間口渴，夜尿多，舌紫暗舌下瘀，脈弦澀，此為瘀血內阻，臨床可用血府逐瘀湯(生地黃、桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、桔梗、柴胡、枳殼、川牛膝、炙甘草)加減治療。若患者盜汗，但睡眠質量尚可，同時可見腰膝酸軟，舌紅少苔脈細數，此為陰虛火旺，臨床上可用當歸六黃湯(當歸、生地黃、熟地黃、生黃芪、黃連、黃芩、黃柏)，以滋陰降火。

2 以部位辨汗

當今糖尿病患者很少見到典型“三多一少”的“消渴”癥狀，往往無法以“消渴”將糖尿病分為“上，中，下”三消，制定“上消治肺，中消治胃，下消治腎”的治療法則。張景岳在《景岳全書》三消干渴論中認為“消渴”病的發生，熱證居多，可分為實熱虛熱，日久陰損及陽，也會出現陽虛證。并以口渴，多食易饑，小便如膏，將“消渴”分為上消、中消和腎消。汗出異常反映了人體的陰陽盛衰，而汗出部位反映了人體局部的陰陽情況。因此，薛鉅夫老師認為，汗出部位可以替代“消渴”癥狀作為糖尿病病變部位劃分的一個標準。臨床觀察發現，糖尿病患者多汗的部位常見有頭、心胸、手足以及陰部。

2.1 頭汗中醫認為手三陽經與足三陽經在頭部交會，故“頭為諸陽之會”，邪熱上炎于頭部，則頭汗出。《傷寒六書》中：“頭汗者，邪搏諸陽，則汗見于頭也。若遍身汗者，為之熱越。今熱不得越而陽氣上騰，津液上湊，故但頭汗耳”。《傷寒論》對于“但頭汗出”有兩種病因解釋：①濕熱內蘊，236條：“但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃”。②上焦熱盛，迫津外泄，228條：“陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊惱，饑不能食，但頭汗出，梔子豉湯主之”。治療上《傷寒六書》中：“半表半里，有柴胡證，并小柴胡湯”提出了柴胡劑可治療邪在胸脅的頭汗出。

糖尿病頭汗出病變的部位，多見于上、中二焦，表現為上焦熱盛，迫津外泄。糖尿病是一類慢性病，其本質的病機為氣陰兩虛。薛鉅夫老師在臨床中發現，單純實邪引起的頭汗并不多見，臨床上頭汗多者，一類由陰虛燥熱、虛火上炎引起，此類糖尿病患者除頭汗多以外，還伴有大便偏干或正常，脈虛細，可用芩連生脈飲為主方加減治療。另一類糖尿病頭汗多的患者，表現為上焦熱盛，中焦虛寒的寒熱錯雜證，癥見大便稀，口干口苦，脈弦，此類患者可以柴胡桂枝干姜湯(柴胡、黃芩、桂枝、干姜、天花粉、生牡蠣、炙甘草)加減治療。

2.2 心胸汗胸口汗出多，古亦稱心汗，《張氏醫通》有：“獨心胸一片有汗，此思傷心也，其病在心，名曰心汗。歸脾湯倍黃芪，或生脈散加當歸，棗仁，豬心湯煎服”。《證治準繩》中亦有相似的記錄：“故心胸汗多，病位在心脾，實則為思慮過度，心脾氣虛”。

薛鉅夫老師認為，糖尿病心胸汗多，屬于中焦病變，可從中焦論治。臨床上需分陰陽。如患者心胸汗多，伴有少氣懶言，舌質淡嫩，屬陰證。此為中焦氣虛，氣不攝津，津液外泄所致，臨床可用東垣清暑益氣湯(黃芪、升麻、蒼術、澤瀉、人參、陳皮、當歸、麥冬、白術、炙甘草、青皮、黃柏、葛根、五味子)加減治療。如吃飯時心胸汗多，伴口渴喜飲，屬陽證，此為中焦熱盛，迫津外泄，臨床可用白虎加人參湯(知母、生石膏、生甘草、粳米、人參)加減治療。

2.3 手足汗里寒及里熱證均可致手足汗出。《傷寒六書》手足汗一篇中載：“四肢者，諸陽之本，熱聚于胃，則津液旁達于手足也。蘊熱，則躁煩譫語，挾寒，則水谷不分……陽明病，手足汗出，譫語，大便難，與承氣湯。陽明中寒，不能食，小便不利，手足汗出，大便初硬后溏，水谷不分，與理中湯。一法用豬苓湯”。《張氏醫通》認為手足汗出與濕有關，“脾胃濕蒸，傍達于四肢……”。

糖尿病手足心汗多，常見于中焦病變，薛老師認為還與濕邪有關，也有寒熱之別。臨床若見糖尿病患者手足心汗出多，同時見小便黃，口苦，脈滑，此為中焦濕熱，迫津外泄，可用茵陳蒿湯(茵陳、梔子、大黃)加減治療。若手足涼汗出，伴大便先干后稀，此為中焦寒濕，用理中湯(人參、白術、干姜、炙甘草)加減治療，薛老師的臨床經驗認為酌加烏梅，黃連清熱潤燥反佐，效果更佳。

2.4 陰汗陰汗指大腿內側，外生殖器周圍汗出，以男性陰囊汗出多常見。陰汗與肝，腎二臟關系密切，以肝經濕熱與腎陽虛衰多見。《張氏醫通》中記載：“陰汗，陰間有汗，屬下焦濕熱，龍膽瀉肝湯加風藥一二味……或當歸龍薈丸，及二妙散俱效”。《雜病源流犀燭》：“有陰囊汗者，則為腎虛陽衰”。糖尿病陰部汗多，病位多見于下焦。濕性下行，多與濕邪下注有關，臨床也有陰陽之分。薛鉅夫老師發現，若男性陰囊汗出，并見大便黏，性功能下降，此為濕熱下注，臨床用龍膽瀉肝湯(龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、生地黃、車前子、澤瀉、通草、甘草)為主方治療，可酌加生脈飲防止傷陰。若男性陰囊汗出，合并前列腺病，表現為夜尿多，小便短，排尿不盡，此為腎氣不固，濕邪下注，臨床用萆薢分清飲(萆薢、石菖蒲、烏藥、益智仁)合并腎氣丸(附片、桂枝、熟地黃、茯苓、白術、澤瀉、山萸肉、牡丹皮)加減治療。

3 小結

“消渴”是糖尿病的中醫病名，古代醫家認為熱證是引起消渴的主要原因，其中又可分為實熱和虛熱。《景岳全書·三消干渴》中論：“三消之病，三焦受病也。上消者，渴證也，大渴引飲，隨飲隨渴，以上焦之津液枯涸。古云其病在肺，而不知心、脾、陽明之火皆能熏炙而然，故又謂之膈消也。中消者，中焦病也，多食善饑，不為肌肉，而日加削瘦，其病在脾胃，又謂之消中也。下消者，下焦病也。小便黃赤，為淋為濁，如膏如脂，面黑耳焦，日漸消瘦，其病在腎，故又名腎消也。此三消者，古人悉認為火證，然有實火者，以邪熱有余也；有虛火者，以真陰不足也。使治消證而不辯虛實，則未有不誤者矣。”此外，陽虛也是“消渴”的一類病因。通過“口渴多飲，多食易饑，小便頻多如膏”，醫家又將消渴分為上消，中消和下消，并提出了“上消治肺，中消治胃，下消治腎”的消渴病治療理論。當今糖尿病患者，基本病機多為氣陰兩虛，但出現典型“消渴”癥狀的并不多見。因此，有醫家提出了三焦辨證[9，10]，即將糖尿病癥狀歸納分析，分為“上，中，下”三焦證，同時尋找對應的治療手段。但這種方法辨證復雜，容易辨證不清，不能很好得指導臨床。中醫認為“陽加于陰謂之汗”，汗出是體內陽陰盛衰的一種表現。因此，薛鉅夫老師認為，糖尿病汗出異常，既是糖尿病常見的并發癥之一，也是中醫一項辨證指標。在沒有典型“消渴”癥狀的糖尿病患者中，辨汗出更有助于了解體內氣血陰陽的盛衰，從而指導臨床遣藥處方。辨汗出的時間，有助于了解陰陽盛衰，辨汗出的部位，可幫助我們劃分“上，中，下”三焦，以便于了解病位所在。通過辨汗，現代糖尿病中醫治療理論和古代“三消”理論可以更好地結合在一起，也為中醫治療糖尿病提出了好的治療方法。