楊正望教授運用大補元煎治療青春期子宮內膜增厚癥臨證經驗

楊越蘭 楊正望

子宮內膜增厚癥(Endometrial Thickening)是青春期或更年期女性中普遍存在的可逆性內分泌系統疾病，指因內分泌功能失調或機體炎癥或藥物等因素影響，腺體結構(大小和形態)改變、腺體和間質比例的改變(>1∶1)導致子宮內膜量增多[1]。子宮內膜增厚癥在中醫學中并無相應病名，但根據其臨床表現，可歸屬于中醫“崩漏”范疇。《素問·陰陽別論》首次言明：“陰虛陽搏謂之崩”。漏，則始見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人有漏下者，有半產后因續下下血都不絕者，有妊娠下血者”。《諸病源候論》則簡明區分了“崩中”與“漏下”的病名定義。《景岳全書·婦人規》則進一步指出崩漏為“血病”“經病”。崩以病勢急迫言，漏以病程纏綿論，雖二者有病勢緩急及出血量之分，然究其二者具有一致病因病機，或交替出現，互相轉化，難以分開，故臨床常以崩漏并稱。崩漏病因之多，病機之復雜，古往今來醫家對其看法不一，或從瘀論治，或從血熱論治，或從肝腎論治。目前認為，崩漏基本病機為沖任損傷，經血不受制約，氣血同病，多臟受累。治療上以急則治其標，緩則治其本為原則，以塞流、澄源、復舊為法，臨床常獲良效。

大補元煎出自《景岳全書》[2]，為張景岳創制的經效良方，此方位列“補陣”各方之首，主：“治男婦氣血大壞，精神失守危劇等證。此回天贊化，救本培元第一要方”。全方藥物配伍嚴謹，全方共奏肝腎雙補、益氣養血之功。楊教授在臨床治療崩漏上，基于此方辨證加減，靈活運用以達到滋補肝腎、調和沖任之效。

楊正望教授是全國第四批名老中醫學術經驗繼承人，就職于湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦產科，主任醫師，從事臨床、教學工作30余年，喜好鉆研經方，用方巧妙獨到，診治經驗豐富，特色鮮明，療效顯著。筆者有幸師從楊正望教授，現將導師臨證診治子宮內膜增厚的經驗總結如下，以饗同道。

1 大補元煎證

原方主治因氣血大虧，肝腎不足而導致的危劇重癥。方中人參大補元氣，含“氣旺以生血”之意，臨床一般可以黨參替代，當歸、熟地黃共同滋陰補血，其中人參配伍熟地黃即是景岳之兩儀膏，善治精氣大耗之證；熟地黃、山萸肉、枸杞子相伍，滋肝腎以益精血；甘草調和諸藥，合山藥平補脾胃,共益后天生化之源；杜仲溫補腎精，不燥不峻。合之共奏補腎健脾、滋養氣血之卓效，堪稱精氣神俱補之方。楊教授根據方證相應的原則，常以大補元煎為基本方，隨證加減用藥。實踐證明，此方可廣泛用于腎虛血瘀型子宮內膜增厚癥，尤其在青春期女性中收獲不錯療效。

2 辨病辨證論治

子宮內膜增厚癥臨床常表現為異常子宮出血，是婦科常見疑難急重病癥之一，歸屬中醫“崩漏”范疇。崩漏病因之多，機制之復雜，與外感邪氣、內傷情志、個人體質等諸多因素密切相關，常常呈多臟受累、氣血同病之象，其病程纏綿難愈，為婦科病難題。腎主先天，司生殖之能，啟天癸，胞脈系于腎；脾為后天，主統血及氣血運化；肝藏血，主疏泄；沖任之脈同發源胞中，連屬心、肝、腎，故女性正常月經形成、調節，孕育功能與肝、脾、腎及沖任二脈密切相關，氣血調和，胞宮藏泄有度，月經得以時下。反之，若沖任損傷，臟腑功能失調，陰陽氣血失和，使經血不受制約，非時而下，遂成崩漏，此為其病機。歷代醫家多從虛、熱、瘀3方面論述損傷沖任的原因。經血非時暴下不止或淋漓日久，若伴面色白、神疲氣短、納呆便溏、小腹空墜，多為脾虛證，是因脾胃運化無力，則氣血運化不及，氣虛下陷；若伴面色晦暗、眼眶黯、腰膝酸軟，多為腎虛證；若伴口渴煩熱、面紅難寐，多為血熱證；若伴見經色暗有血塊，舌質紫暗或有瘀點，多為血瘀證。楊正望教授認為崩漏以復合證型常見，且根據馬惠榮等[3]調查崩漏中醫證型的分布狀況研究也證實了崩漏病以虛證為主，臨床常見2種證型復合者。楊師發現青春期少女子宮內膜增厚以腎虛血瘀多見，認為腎虛為本，血瘀為標，腎虛封藏不固，沖任失司，胞血不受固攝，非時而下，遂成崩漏。氣虛則無力運血，從而瘀血內滯；或情志所致，肝失調達，氣滯血不運，終致瘀血內停，日久成結，阻滯沖任血海，胞宮藏泄失常，發為此病。正如《備急千金要方》所言：“瘀結占據血室，而致血不歸經，離經之血必將成瘀，瘀血內阻，新血難安”。血瘀為崩漏常見出血因素，若瘀血留于體內，既阻滯胞宮，亦有礙于腎氣化生，故可見腎虛與血瘀常相互為因，治療惟有補腎活血，瘀去新生方可。

3 醫案舉隅

歐某，女，17歲。2020年6月28日初診。主訴：發現子宮內膜增厚2個月余，伴見月經頻發。患者否認性生活史，自訴初潮至今，月經周期不定，經期較長，經量多，當時未予以重視。PMP：2020年4月24日—2020年5月9日，LMP:2020年6月15日，12 d未凈，經量多，色暗紅，質稀，夾有小血塊，伴見經前腳涼，痛經嚴重，畏寒怕冷，腰膝酸痛，面黃，頭暈乏力，納寐可，二便調，舌暗苔白，舌邊可見齒痕，脈細、澀。輔助檢查：B超(2020年4月11日)：子宮內膜厚約17.6 mm；B超(2020年4月25日)：子宮內膜厚約21.8 mm；中醫診斷：崩漏，腎虛血瘀證；西醫診斷：無排卵型功能失調性子宮出血。治以補腎活血，調和沖任之法。方擬大補元煎加減。處方：山藥20 g，枸杞子10 g，杜仲10 g，黨參10 g，山萸肉10 g，阿膠3 g，荊芥炭10 g，當歸10 g，砂仁3 g，酒黃精15 g，陳皮6 g，熟地黃10 g，炙甘草3 g。予以14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。配合口服中成藥健脾生血片以扶脾氣、運化氣血，同時配以賴氨葡鋅顆粒劑提高機體機能，促進生長發育，囑勿食寒涼之品，加強鍛煉，作息規律。

2020年7月12日二診。訴腰酸怕冷好轉，無明顯頭暈乏力之感。舌黯苔薄白，脈細稍弦。診斷同前，再次予以大補元煎加減：桃仁10 g，熟地黃10 g，當歸10 g，枸杞子10 g，杜仲10 g，黨參10 g，山萸肉10 g，香附10 g，山藥20 g，丹參10 g，黃芪10 g，炙甘草3 g。予14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

8月4日三診。LMP：2020年7月28日，5 d凈，經量多，經色深，夾有血塊，稍感小腹脹痛，經前腳冷緩解，無明顯腰膝酸痛，無頭暈乏力，納寐可，二便調，舌質黯苔薄白，脈沉弦。復查B超示：子宮內膜厚約6 mm。再予以大補元煎加減鞏固療效：山藥10 g，山萸肉10 g，當歸10 g，炙甘草3 g，黨參10 g，丹參10 g，酒黃精15 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，熟地黃10 g，雞血藤15 g，杜仲10 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。繼續配合口服健脾生血片。患者未再復診，電話隨訪半年得知患者病情基本治愈，再無之前宮內膜增厚狀況，月經也漸漸趨于正常。

按語：劉完素有言：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰”。患者正值青春期，自訴既往月經紊亂，月經常非時而下，或量多如注，或淋漓不盡。楊師認為少女崩漏或因先天腎氣不足，或腎氣稚弱，腎氣未充未實，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸尚未建立，胞宮藏泄失度則發為崩漏。腎為先天之本，沖任之本，腎氣充則任脈充、沖脈盛，氣血臟腑調和，月事得以時下。腎氣虛則兼見腰膝酸軟，偏陽虛則可致經前腳冷，畏寒怕冷。陽虛則無力溫養脾臟之能，脾無力運化，后天之本無法充養機體，則可見面色微黃，神疲乏力。患者痛經較重，經色暗紅兼見較多血塊，結合舌脈論治，可見血瘀證之象，虛實夾雜，本虛標實，該患者腎虛與血瘀證并見，故診斷為崩漏，辨證為腎虛血瘀證。在治療上，楊教授強調務必尋根求本，“若止塞其流，不澄其源，則滔天之勢不能遏”，故隨證論治，在大補元煎基礎上加減以補腎活血，調理沖任。初診時，患者月經12 d未凈，出血期較長，此時應澀收止血，不可任其繼續失血，故原方基礎上再加辛澀性溫之荊芥炭收澀止血[4]，阿膠滋補陰血，酒黃精溫補脾腎、養陰補氣，砂仁、陳皮和胃。二診時，患者病證同前，故基于原方，加丹參，桃仁與當歸補血活血，化瘀通經;香附疏肝理氣調經;加黃芪，取當歸補血湯陽生陰長之意[5]，則補氣養血之力倍增；續斷增強補肝腎之效。三診時，患者一般情況明顯好轉，予以大補元煎加減治療，基于原方佐以丹參活血化瘀，菟絲子、酒黃精滋補肝腎，雞血藤活血補血、調經止痛。服用中藥治療3個療程后，諸證悉除。

4 結語

目前，國內多沿用2014年修正版的WHO分類[6]，根據是否存在細胞不典型性將子宮內膜增生分為2類：①子宮內膜增生不伴不典型增生；②子宮內膜不典型增生。西醫認為長期無拮抗的雌激素刺激是致使內膜增長的主要原因。臨床借用B超及MRI可對內膜增生進行初步篩查，但確診需進一步診斷性刮宮或宮腔鏡獲取內膜組織，進行病理學檢查[6]。治療上多運用激素治療，或根據患者生育要求選擇手術方式，同時定期復查。但在中國，對無性生活患者進行婦科檢查或者宮腔操作是非常謹慎的，患者接受程度相對不高。越來越多患者會趨向以中醫方式治療，同樣在治療該類婦科病上，歷代醫家留下了諸多寶貴經驗，給予中醫人更多思路及信心來探索治療該病的途徑。大補元煎[7]現代廣泛用于內科疾病、骨科疾病、婦科疾病等。如加以活血化瘀之品可用于腎虛血瘀型低顱壓性頭痛，這就是經典方劑在新時代煥發生命力的表現。楊教授認為它之所以流傳千年，經久不衰，是經受住了實踐檢驗，其價值無法估量，其應用遠不止如此。這些經典方劑值得后輩去挖掘開拓，并傳承下去。楊教授善用古方治療婦科諸病，告誡學生用方需切中病機，證方相符，同時建議年輕醫生使用古方盡量原方原劑量，在鉆研透徹原方思路及嚴謹巧妙配伍之后，方可從容臨證加減，佐它藥助之，拓寬經方的運用范圍，為臨床提供新思路。