子午流注穴位敷貼在便秘中的應用現狀

唐 濤 錢鳳娥 沈云霞 張桂蘭 李仁會 張 宇 陳珂奕

便秘(Constipation)是一種胃腸功能紊亂疾病，以排便次數減少、排便困難和排便不盡感為主要表現，也可伴有腹脹和腹痛[1]。最新羅馬IV標準將慢性便秘分為功能性便秘、阿片類藥物相關性便秘、便秘型腸易激綜合征、功能性排便障礙，其中前3種可歸為功能性腸病范疇，后者屬于功能性肛門直腸疾病[2]。中醫學將便秘稱為“大便難”“后不利”“脾約”等，認為其病位在大腸，病因與人體五臟六腑失調有關，尤其以脾、胃、肝、肺、腎等臟腑關系密切[3]。國外有研究指出一般人群中便秘的患病率為12%～19%，而國內的患病率為3%～11%，患病率隨年齡增長而增加，在女性中更為常見，并且便秘與疾病類型、藥物種類、運動能力減弱等因素密切相關，此外，便秘也可加重原有疾病惡化的風險，增加患者經濟負擔[4-8]。便秘的預防和治療主要通過藥物干預，《便秘外科診治指南(2017)》[1]指出選用容積性瀉劑、微生態制劑、滲透性瀉劑、中藥瀉劑等瀉藥可緩解便秘。然而長期服用瀉藥將增加患者的藥物依賴性和胃腸道不適，也可導致瀉藥性便秘和大腸黑變病的發生[9]。穴位敷貼作為中醫外治法之一，具有操作簡單、經濟實惠、安全系數高、不良反應少的優勢[10]。根據近幾年的臨床報道分析，子午流注穴位敷貼對便秘的干預具有一定的療效，但是相關臨床研究數量過少，未形成治療規范，仍然處于探索階段。故此文對該技術在便秘的應用進行總結和分析，為進一步研究提供思路和方向。

1 子午流注穴位敷貼理論

子午流注是成熟的中醫時間理論，與現代醫學的生物鐘類似，兩者都從一定角度闡述晝夜時間與人體生理變化的規律，但子午流注的歷史淵源更深，在發展的過程中積累了豐富的經驗[11]。為此，有學者總結了其發展規律，包括起源及萌芽于內經時期，發展于秦晉時期，理論創新及特色階段形成于金元時期，并在現代豐富其科學內涵[12]。子午是形容時間的晝夜推移，流注是以時間變化為基礎，代表人體氣血、經絡、臟腑運行和輸注的規律，并更好地體現十二經脈中井、滎、輸(原)、經、合等特定腧穴上所呈現的氣血盛衰過程[13]。從《靈樞·衛氣行》記載：“歲有十二月，日有十二辰，子午為經，卯酉為緯”，這體現自然自身的規律，而人體的氣血流注規律，也是以十二天干化配十二時辰，臟腑經脈與之對應而得來。《針灸大成》記載：“肺寅大卯胃辰宮，脾巳心午小未中，申膀酉腎心包戌，亥焦子膽丑肝通”，此為臟腑時間配對關系，表示從寅時(3：00—5：00)肺氣的布散為開始，到丑時(次日1：00—3：00)肝血的閉藏為結束，循環十二經絡為一周。穴位貼敷最早見于《五十二病方》，通過長期的發展，在明清時期，以吳師機的《理瀹駢文》專著出現，提出以經絡理論選取貼敷穴位，為穴位貼敷療法的進一步研究及應用提供理論基礎[14]。穴位敷貼是中醫特色外治法，其以中醫整體觀念、辨證論治和臟腑經絡學說為指導，用特制的中藥貼敷于相應的腧穴上，通過藥物刺激腧穴，外調氣血經絡，內理臟腑氣機，從而能預防和治療疾病[15,16]。為此，子午流注穴位敷貼在子午流注理論的指導下，按治療目的進行擇時、擇穴貼敷，可在臨床中起到良好的治療效果。

2 子午流注穴位敷貼在內科疾病便秘中的應用

2.1 在呼吸系統疾病中的應用慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)患者以老年人居多，因其心肺功能失代償、組織缺氧、高碳酸血癥及體循環瘀血，從而影響胃腸蠕動功能，故便秘呈現高發趨勢[17]。陳水鳳[18]采用大黃卯時(5：00—7：00)于神闕、天樞穴位貼敷6 h，有效率為71%，優于按摩治療有效率29%。陳婧[19]以補氣潤腸通便法，用大承氣方加當歸、冰片、黃芪，卯時貼敷于神闕穴，配合麻仁丸內服不僅能改善排便困難和腹脹，而且能軟化大便和縮短排便時間。同時，還能有效干預咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀，說明COPD便秘與呼吸道癥狀有一定的關系，但有學者指出便秘與咳、喘、痰等癥狀改善無明顯相關性[20]，與該研究的結果不一致，所以是否通便能改善呼吸道癥狀仍然存在爭議。

2.2 在循環系統疾病中的應用心肌梗死和腦卒中急性發作后，患者活動能力受限，腸蠕動變緩，極易引起便秘[8,21]。對于心肌梗死患者便秘預防，梁少霞等[22]將大承氣湯的方藥打粉調制于卯時神闕穴貼敷結合多種護理措施，能有效預防便秘的發生，提高護理滿意度，比常規治療及護理更有效。其他學者治療腦卒中便秘[23,24]，采用卯時大黃、芒硝神闕穴貼敷，或將大黃、黃芪制成穴位貼敷于卯時貼敷天樞、關元、氣海，配合腹部按摩、飲食調護及排便指導，能顯著地縮短排便間隔時間、改善患者便秘癥狀。

2.3 在消化系統疾病中的應用肝硬化患者容易并發便秘，胃腸道瘀血和吸收障礙是其發生的主要因素，黃淑柳[25]以健康教育、按摩及飲食指導為基礎，將小茴香、郁李仁、萊菔子加入薄荷油調制成貼敷劑，于卯時神闕穴貼敷，利用薄荷油藥引的功能，干預肝硬化便秘具有良好的療效。梁小利等[26]對氣陰兩虛型老年功能性便秘患者進行治療，將大黃、黃芪制成敷貼劑，于卯時天樞穴、神闕穴和關元穴貼敷6～8 h，并配合卯時、未時和亥時進行耳穴壓籽，對照組僅穴位敷貼不擇時，干預4個療程，結果表明，擇時治療便秘更有效，患者的生存質量高于對照組。劉巧鳳[27]采用大黃、肉桂、丁香制成敷貼劑，選取神闕、關元、天樞、足三里四穴卯時貼敷，配合健康宣教和飲食運動等，能增潤大便，促進排便，緩解腹脹，比擇巳時敷貼的效果更好，體現卯時治療具有一定的優勢。

2.4 在內分泌系統疾病中的應用李靜[28]將大黃、黨參、厚樸、炒枳殼、丹參等活血通便行氣藥制成敷貼劑，擇卯時作用于神闕、中脘、天樞，聯合辰時中藥封包治療糖尿病足患者便秘，結果表明該干預措施能有效改善此類患者便秘癥狀、緩解腹脹，比不進行擇時治療的對照組更有效。

2.5 在內科急危重癥中的應用于曉燕[29]以卯時大黃神闕穴貼敷，能改善腎功能衰竭、急性中毒等危重病人的便秘癥狀、調節直腸肛管運動和感覺功能，說明大黃敷貼比口服莫沙必利的療效好、安全系數高、不良反應少，值得進一步研究。

3 子午流注穴位敷貼在外科疾病便秘中的應用

3.1 在骨折術后的應用在胸腰椎骨折患者術后早期常并發便秘，并出現腹脹、腹痛等一系列腸胃功能障礙癥狀[30]。對胸腰椎骨折患者采用卯時聯合未時進行穴位貼敷，能夠較好地預防其便秘的癥狀，而且穴位貼敷可以避免因服用藥物對人體引起的不適[31,32]。華誠峰等[31]運用大黃、厚樸、澤瀉、當歸、姜粉等藥物打粉制作通便貼于卯時貼敷于天樞、大腸俞、大橫，每天貼6 h，能有效地改善胸腰椎骨折后患者的便秘癥狀、縮短排便時間、軟化大便，總體有效率90.3%，顯著優于四磨湯組的有效率70.4%。李五妹等[32]用生大黃、芒硝、冰片打粉用蜂蜜調制敷貼劑，于5:00(卯時)神闕穴貼敷，每天持續6 h，經過連續5 d的干預，效果明顯，優于常規護理對照組，與華誠峰等[31]的結果相一致。同樣，后路椎間融合內固定術中行麻醉，患者術后需要臥床，使得胃排空和結腸蠕動延緩，容易引起便秘，研究者以情志護理、排便訓練、腹部按摩等常規護理為基礎，結合生大黃、芒硝、冰片擇卯時神闕穴貼敷，每天貼敷6 h，干預5 d后的與李五妹等[32]的結果類似，且比傳統穴位貼敷和常規護理更有療效[33]。諸麗華等[34]采用卯時大黃神闕穴貼敷可明顯改善老年髖部骨折后便秘的癥狀，較不擇卯時的大黃貼敷更有效。吳潔[35]對股骨、髕骨、脛腓骨以及胸腰椎壓縮性骨折引起的便秘患者，在卯時、未時取神闕穴進行貼敷，敷貼劑的組成為大黃、檳榔、萊菔子、大蜣螂等，在穴位貼敷的同時配合穴位按摩，使藥物在適合的時間內充分發揮藥效，當患者腹脹明顯時增加亥時進行干預，研究結果表明便秘患者可在擇時穴位貼敷聯合穴位按摩后1～2 d內解大便[35]。

3.2 在腹腔鏡術后的應用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中使用麻醉藥和術后臥床，兩者可導致患者術后便秘，有學者[36,37]根據子午流注氣血流注規律，選用足三里、上巨虛、下巨虛等足陽明胃經的穴位，使用延胡索、白芥子等理氣止痛類中藥辰時敷貼聯合飲食運動指導，能促進術后腸鳴音的恢復，有效地緩解腹脹，調節胃腸道的功能，比不擇時穴位貼敷組更具療效。桂屏等[38]對婦科腹腔鏡術后屬于腑氣不通實熱證的患者進行干預，于辰時、巳時使用生大黃制成的敷貼劑進行神闕穴貼敷，對照組不擇時進行貼敷，安慰劑組用面粉代替大黃，3組均予術后常規護理，干預3 d，試驗組排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復時間均最早，能更好地調節胃腸道功能，比對照組和安慰劑組更有效。

3.3 在腸鏡檢查及肛腸術后的應用在進行結腸鏡檢查前，腸道準備是必要的環節，臨床中采用灌腸、口服瀉劑、服用中藥等多種方式促進排便，但是腸道準備的效果仍然不理想，有研究[39,40]采用卯時穴位貼敷，藥物選擇大黃或大黃、黃芪，穴位包括神闕、天樞、關元、氣海，能縮短結腸鏡操作兼便秘的患者的腸道準備時間，其腸道準備質量、耐受程度比辰時口服和爽更高，聯合中醫情志護理也能夠減少患者在行結腸鏡時的疼痛，并能緩解焦慮緊張的情緒。梁謀旺等[41]采用小郁子油卯時神闕敷貼結合復方聚乙醇電解質散和二甲硅油散，也能減少糞便殘留，并使腸鏡拍攝更清晰，有利于診斷。周茜[42]以大承氣湯方藥配合炒白芥子、制吳茱萸、炒萊菔子、炒紫蘇子等順氣化痰通便等中藥，擇卯時(5：00)開始穴位貼敷，治療2 h，不但能減少混合痔瘡術后患者便秘的發生率，而且能促進腸蠕動，緩解便秘癥狀，提高患者生活質量，軟化大便而減少患者排便時的疼痛，總體提高患者的滿意度，充分體現了卯時穴位貼敷的優勢。

4 子午流注穴位敷貼在藥物相關便秘中的應用

腫瘤晚期的患者普遍會服用阿片類藥止痛，當患者首次接觸該類藥物，其引起便秘的概率可達40%～60%，所以瀉藥必須與阿片類藥物同時使用以預防阿片類藥物相關便秘(OIC)[43]。而國內有學者[44,45]運用小郁子油卯時貼敷神闕穴，能有效干預惡性腫瘤服用奧施康定所致便秘的癥狀，而且配合情志調適、穴位按摩、辨證施膳、耳穴壓豆等中醫護理措施結合，其能顯著減低晚期小細胞肺癌患者的生命質量測定量表(QLQ-LC43)各維度評分，體現擇時穴位貼敷具有良好的療效。卯時大腸經流注，此時行大黃貼敷結合乳果糖通下，調氣機通腑實，對服用阿片類藥止痛癌癥所致的便秘的中醫實熱型患者，起到升清降濁、促進腸蠕動的功效[46]。運用增液理氣通下法[47]，由大承氣湯方藥加生地黃和青皮組成中藥通便散擇卯時貼敷神闕穴，能提高OIC患者的生活質量和便秘評分，提高臨床治療效果，且比單一服用乳果糖的療效好。

5 小結與展望

通過文獻分析，目前子午流注穴位敷貼的選擇時辰主要集中在卯時和辰時，其中多數研究單獨選擇卯時，少數研究以卯時配合未時和亥時，或選用辰時、巳時。卯時(5：00—7：00 )氣血流注大腸經，此時自然界的陽氣隨時而升，而行使降濁功能；辰時巳時(7：00—9：00，9：00—11：00)氣血流注太陰脾經和足陽明胃經，可增強脾胃運化，促進排泄；未時(13：00—15：00)氣血流注小腸經有利于泌別清濁；亥時(21：00—23：00)流注三焦經可暢通三焦氣機、宣導上下、調和內外，有利于治療便秘和調節代謝[35,38,48]。最近有學者[49]采用人工智能BS監測技術檢查出胃癌術后患者在卯時呈現出BR(腸道每分鐘發出的氣過水聲的次數)開始增高，因為術后卯時BR恢復正常可作為術后轉歸的保護因素，故在一定程度上，也印證了卯時氣注大腸的流注規律。《靈樞經·歲露論》指出：“人與天地相參，與日月相應”，表明人體氣血的運行與時間互為作用。《針灸甲乙經》云：“謹候氣之所在而刺之是謂逢時,病在……刺之，謹候其時，病可與期；失時反候，百病不除”，所以在針對便秘的治療及預防中，應充分考慮氣血流注的時間規律，靈活地根據疾病的證型與子午流注有機結合，才能達到謹候其時，治病必求其本的效果。

穴位選擇主要以神闕為主，其次也包括天樞、足三里、上巨虛、下巨虛、中脘、關元、氣海等任脈和足陽明胃經的穴位，且這些穴多為六腑的募穴和下合穴，都具有調節腑氣通降功能，在治法中也多采用近治，較少采用遠治。但從經絡與時間的關系，未見手陽明大腸經穴位敷貼的研究報道，未來可以加入該方面的研究，拓寬治療思路。而中醫認為神闕穴稟受先天之氣，與人體臟腑經脈相互聯通，同時，現代醫學研究表明臍部集中分布著血管、神經、淋巴管，可促進藥物的滲透與傳導，并通過神經-體液系統來調節內臟功能[50]，故在便秘的運用中比較廣泛。

在治療便秘的貼敷中除用小郁子油的成方外，多數采用大黃與其他中藥的組方，或以理氣止痛藥為組方，部分研究僅采用單味大黃貼敷。張仲景《傷寒雜病論》云：“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也”，采用單一瀉下的敷貼可能會耗傷正氣，在未來的研究中，應充分考慮疾病的證型、病情的緩急、患者的年齡及性別，采用活血通便、瀉熱通便、扶正通便、理氣通便、行氣通便、潤腸通便等方式進行對證治療，做到瀉下不傷正，以期獲得更好的延續性治療及臨床療效。

綜上所述，運用子午流注結合穴位貼敷能充分發揮時間、穴位、藥物3重優勢，既能改善患者便秘癥狀，又能促進術后胃腸道功能恢復，從而預防術后便秘的發生，說明該法在便秘中的應用具有一定的發展潛力。但也存在以下幾點不足：①各臨床試驗對于便秘的療效評價標準不一致，缺少橫向的可比性；②對該法在便秘中的應用研究過少，還未從作用機制進行深入研究；③時辰的選取過于機械，加上敷貼時間超過觀察的時辰區間，不能完全代表時間治療的有效性；④一些研究只針對便秘的癥狀進行研究，忽視患者的整體情況，缺乏辨證論治的思維；⑤各研究治療便秘比較散亂，還未針對便秘相關專題形成系統地治療標準和方案。所以在未來的研究中，學者應進行多中心、大樣本的隨機對照試驗，優化預防及治療方案，以期提供更加科學和充足的臨床數據。