哈孝廉教授從肝脾腎論治月經(jīng)病經(jīng)驗*

王玲玲 馬 靜

哈孝廉教授為哈氏婦科流派第四代傳人，從事中醫(yī)臨床60余載，精通中醫(yī)理論，享譽杏林，善治婦科月經(jīng)病，重視肝、脾、腎的辨證論治，臨床療效顯著。本人有幸跟從哈老門診學習，獲益匪淺，并讀《哈荔田婦科醫(yī)案醫(yī)論選》[1]后對哈老從肝脾腎論治月經(jīng)病有了進一步認識，現(xiàn)將哈老的診治月經(jīng)病經(jīng)驗闡述如下。

1 哈氏婦科對月經(jīng)病的認識

月經(jīng)病是臨床上最常見的婦科病，以月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量異常為特點[2]，病癥復(fù)雜，表現(xiàn)不一，故而治療方法眾多。診治月經(jīng)病，當先了解月經(jīng)的生理變化?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下,故有子”。《血證論》言:“故行經(jīng)也, 必天癸之水至胞中, 而后沖任之血應(yīng)之, 亦至胞中, 于是月事乃下”。說明天癸是月經(jīng)來潮的物質(zhì)基礎(chǔ)?！豆筇飲D科醫(yī)案醫(yī)論選》[1]月經(jīng)病講到天癸為腎中精氣充盛所產(chǎn)生的具有生殖發(fā)育的精微物質(zhì)，腎中精氣盈滿，天癸才能激發(fā)，沖任通暢，月事可順時而至。隨著天癸的陰陽消長轉(zhuǎn)化、動靜升降的節(jié)律性活動，女子月事應(yīng)時而下[3]。哈氏認為天癸與臟腑功能密切相關(guān)，月經(jīng)的產(chǎn)生離不開肝、脾、腎的調(diào)節(jié)。《素問·上古天真論》:“腎主水, 受五臟六腑之精而藏之, 故五臟盛乃能瀉。五臟皆衰……天癸盡矣”?？梢娢迮K六腑之精藏于腎，化為天癸，又需后天臟腑的濡養(yǎng)來維持消長升降。腎藏精，為天癸之源，腎氣盛，總司天癸開闔, 控制天癸的釋放。哈氏還強調(diào)脾臟與月經(jīng)的關(guān)系，脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運化水谷精微，濡養(yǎng)機體，正如《醫(yī)宗金鑒·調(diào)經(jīng)門》所言:“先天天癸始父母, 后天精血水谷生”，脾氣健運，氣血生化有源，血海充盈，為天癸的到來提供物質(zhì)基礎(chǔ)。肝與天癸關(guān)系極為密切，葉天士有言“女子以肝為先天”，肝藏血，沖任之脈會于此，肝血充沛，下注血海，血滿則溢而為經(jīng)，肝主疏泄，喜條達，氣機調(diào)暢，沖任協(xié)調(diào)則月經(jīng)暢通無阻。只有肝、脾、腎協(xié)調(diào)，互根互用，氣血充勝，胞宮充盈，沖任調(diào)暢，故月事可順時而下。若其中一臟功能失常，則氣血沖任失調(diào)，月經(jīng)病由此而生。因而哈孝廉教授在治療月經(jīng)病時，繼承哈氏理論之精華，善于從肝、脾、腎辨證施治，用藥獨具匠心，在調(diào)治月經(jīng)病方面臨床經(jīng)驗豐富。

2 重視肝脾腎的調(diào)理

2.1 補腎為本“經(jīng)水出諸腎”，月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導，調(diào)經(jīng)應(yīng)以補腎為本。《傅青主女科》中“腎中火旺而陰水虧”及“腎水火太旺”是月經(jīng)病的病因，哈氏有言“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血莫如滋水養(yǎng)火”，即指腎之陰陽如同水火，當火旺水虧或水火過旺，都會月經(jīng)失常，惟滋養(yǎng)腎之陰陽，陰平陽秘，經(jīng)水才能如常。哈老認為月經(jīng)病的主因在于腎，治療上以腎為本，培補腎元，滋養(yǎng)腎陰，陰陽調(diào)和則經(jīng)自調(diào)。依據(jù)月經(jīng)周期的變化及腎中陰陽的消長，擅用調(diào)經(jīng)Ⅰ、Ⅱ號方循時調(diào)經(jīng)，于經(jīng)前溫補腎陽，經(jīng)后滋補腎陰，經(jīng)間期注重陰陽轉(zhuǎn)化，使陰生陽長，腎氣充盛，經(jīng)血聚旺。經(jīng)前陽氣不足，無力推動氣血運行，宜溫補腎陽，常用鹿角霜、淫羊藿、山萸肉、菟絲子、杜仲、補骨脂、巴戟天等，經(jīng)后血?？仗?，氣血不足，宜滋陰化源，常用女貞子、墨旱蓮、熟地黃、枸杞子、白芍等。

2.2 調(diào)肝為先《靈樞·五音五味》曰:“婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也”，婦人一生經(jīng)帶胎產(chǎn)，皆需以血養(yǎng)之。女子以肝為先天，肝藏血，肝不足則血虧，失于濡養(yǎng)，經(jīng)血不調(diào)。氣有余在火，婦人常因憂思憤怒而情志不舒，易肝氣郁結(jié)或肝火旺盛，肝郁則氣機失調(diào)，肝旺則沖氣上逆，導致沖任不暢。正如“調(diào)經(jīng)肝為先，疏肝經(jīng)自調(diào)”，哈老認為調(diào)經(jīng)需先調(diào)肝，肝性喜條達，調(diào)肝在于通調(diào)氣機，以開郁行氣為主，佐以養(yǎng)肝柔肝，使肝氣得疏，肝血得養(yǎng)，血海蓄溢有常，則經(jīng)病可愈。臨床辨證在氣、在血、在火、在風，分別以疏肝、養(yǎng)肝、清肝、平肝四法[4]。哈老疏肝擅用逍遙散和柴胡疏肝散，以香附、柴胡、枳殼、當歸、川楝子、百合等為主。養(yǎng)肝血常用四物湯或定經(jīng)湯，以熟地黃、杭白芍、當歸、山藥、黑芥穗、何首烏等為主。清肝以丹梔逍遙散或龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方，以梔子、黃芩片、柴胡、夏枯草、牡丹皮等為主。平肝時常在逍遙散方的基礎(chǔ)上加鉤藤、菊花，佐以玄參、生地黃、白芍以平肝柔肝。

2.3 扶脾為要程若水曰：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生”。《經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，其清純津液之氣，歸于心，入于脈，變赤而為血。血有余，則注于沖任而為經(jīng)水”，脾土居中，為后天之本，以水谷精微化生經(jīng)血，為女子所用。脾胃功能關(guān)系到女子月經(jīng)的正常與否，正如《女科經(jīng)綸·月經(jīng)門》言:“婦人以血為主, 脾胃虛弱, 不能飲食, 榮衛(wèi)不足, 月經(jīng)不行, 寒熱腹痛, 或崩帶證, 皆脾胃不足所生病”。因而調(diào)理月經(jīng)，當先調(diào)理脾胃。張景岳言“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以滋生化之源”，哈老強調(diào)“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血必先扶脾保胃”，以扶脾為要，健固脾胃，生化有源，氣血充沛，經(jīng)水自來。再者脾可統(tǒng)血，升舉陽氣，補脾可使經(jīng)血充沛而不妄行，陰血生而陽氣長，陰陽平衡，經(jīng)行有道，如崩漏、帶下失約之癥者需遵此調(diào)之。哈老臨床常用四君子湯、歸脾湯以健脾益氣養(yǎng)血，中藥以山藥、茯苓、白術(shù)、黨參、黃芪、太子參等為主。

實則月經(jīng)病復(fù)雜，關(guān)系到多個臟腑功能，不可一臟論治，劉完素《素問病機氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中云：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”。肝脾腎功能失常是月經(jīng)病發(fā)生的重要原因，脾胃為氣血生化之源，氣機升降出入之樞紐, 氣血津液運行之主導，肝藏血且主疏泄, 腎藏精而司天癸開闔, 都依賴于脾胃的健運，故調(diào)經(jīng)者需肝、脾、腎同調(diào)。

3 驗案舉隅

3.1 經(jīng)期延長吳某，女，42歲。已婚，孕3產(chǎn)2，2021年3月2日初診。主訴：經(jīng)期延長半年余。患者既往月經(jīng)周期7/28 d，近半年月經(jīng)周期12～13/28 d，月經(jīng)后半期色暗，量少，淋漓多天方凈，痛經(jīng)(±)，血塊(+)，LMP：2021年2月12日，患者面部暗斑明顯，平素情緒急躁，寐欠安，易醒，納可，二便調(diào)。舌暗苔薄白，尺脈細弦。輔助檢查：2021年1月7日查B超：內(nèi)膜1.14 cm，剖宮產(chǎn)切口憩室，盆腔積液。診斷：經(jīng)期延長；辨證：腎虛肝郁證；治則：補腎調(diào)肝，化郁調(diào)經(jīng)。處方：柴胡10 g，炒蒲黃20 g，香附10 g，桑寄生30 g，白芍20 g，海螵蛸20 g，女貞子10 g，五靈脂10 g，當歸10 g，茜草 10 g，墨旱蓮20 g，鹿角霜(先煎)30 g，熟地黃20 g，炒杜仲10 g，炙甘草10 g。14劑，水煎服，早晚分服。2021年3月16日復(fù)診。LMP：2021年3月12日，未凈，經(jīng)量較前稍多，色鮮紅，納可，寐安，二便調(diào)。舌淡苔薄白，脈沉細。予中藥7劑，前方加海螵蛸30 g，荊芥穗炭10 g，地榆炭10 g。2021年3月23日三診。LMP：2021年3月12日，8 d干凈，量中，色紅，血塊減少，寐安，舌淡苔薄白，脈沉細。予中藥7劑，首方加補骨脂10 g，金櫻子10 g，覆盆子10 g，丹參30 g。囑繼續(xù)中藥調(diào)之，放松心情，禁食寒涼，注意飲食。

按：本案患者平素性情急躁易怒，恚怒傷肝，導致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，可見月經(jīng)延長，色暗，量少，有血塊，面部暗斑明顯，寐欠安，舌暗苔薄白，尺脈細弦等癥，瘀阻沖任胞宮，血不循經(jīng)，可致經(jīng)期延長；患者經(jīng)期延長半年有余，淋漓多天方凈，必耗傷陰血，致元氣不足，腎虛不固，加重癥狀。故哈老認為患者屬腎虛肝郁之證，治療上以補腎調(diào)肝，化郁調(diào)經(jīng)為主，如《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》記載：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣……肝腎之郁既開，而經(jīng)水自有一定之期矣”，方用逍遙散合二至丸合失笑散加減，柴胡疏肝解郁，白芍、當歸養(yǎng)血柔肝，香附疏肝解郁，理氣調(diào)中止痛。二至丸滋養(yǎng)肝腎而止血，加以熟地黃滋陰養(yǎng)血，杜仲、桑寄生、鹿角霜補益肝腎，溫腎助陽。失笑散活血化瘀止痛，配海螵蛸、茜草收斂止血，使活血不動血，化瘀不傷正。全方以活血化瘀、疏肝理氣、補益肝腎為主。二診患者藥后月經(jīng)量稍多，色鮮紅，舌淡苔薄白，脈沉細。恰逢月經(jīng)來潮，前方海螵蛸加量，加荊芥穗炭10 g，地榆炭10 g以收斂止血。三診患者月經(jīng)8 d即凈，經(jīng)期明顯縮短，量中，色紅，血塊減少，療效顯著。哈老考慮患者處經(jīng)后期，應(yīng)培元固本，調(diào)理肝腎，故首方加補骨脂、金櫻子、覆盆子補腎壯陽，固精止崩；丹參活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，除煩安神。后期隨診患者經(jīng)期7 d左右，月經(jīng)量色尚可，血塊消失，療效滿意。

3.2 月經(jīng)過少朱某，女，45歲。已婚，孕1產(chǎn)1，2021年3月23日初診。主訴：月經(jīng)量少3年，伴周期不規(guī)律半年?；颊咦栽V近3年，月經(jīng)量較前明顯減少，不及以前月經(jīng)量的1/2，近半年月經(jīng)周期不規(guī)律，既往6/28～30 d，現(xiàn)時有提前，時有延后，PMP:2020年11月,量少，2 d即凈，LMP：2021年2月，量少，褐色，3 d即凈，痛經(jīng)(-)，血塊(-)，腰酸腰痛，大便稀，經(jīng)常腹瀉，乏力，面部暗斑明顯，情志不舒，納可，寐安，小便調(diào)，舌暗苔薄白，脈沉細。輔助檢查：2020年11月查甲功:T4：16.23 pmol/L，TSH：4.68 IU/ml,ATPO：>1300 IU/ml。診斷：月經(jīng)過少；辨證：脾腎兩虛，肝經(jīng)郁滯證；治則：健脾補腎，化郁疏肝。處方：柴胡10 g，丹參20 g，益母草30 g，炒枳殼30 g，白芍20 g，茯苓20 g，淫羊藿10 g，臺烏藥20 g，當歸10 g，白術(shù)10 g，熟地黃10 g，太子參30 g，香附10 g，山藥10 g，炙甘草10 g，鹿角霜(先煎)10 g。14劑，水煎服，早晚分服。2021年4月6日復(fù)診。LMP：2021年4月1日，4 d即凈，量較前增多，色紅，腹瀉減少，腰酸腰痛緩解，舌淡苔薄，脈沉細。前方加黨參20 g，黃芪20 g。繼調(diào)半個月，變化隨診。

按：本案患者處圍絕經(jīng)期脾虛肝郁，腎氣不足的狀態(tài)，此時天癸漸竭，腎氣不足，精虧血少，故月經(jīng)量少、腰酸腰痛；脾虛經(jīng)血乏源，脾胃運化不足，也會造成慢性腹瀉、便溏、乏力之癥；患者面部暗斑明顯，情志不舒，舌暗苔薄白，脈象沉細略弦浮，為肝郁的表現(xiàn)，氣滯血瘀，沖任瘀阻，血行不暢?！杜谱C治準繩·調(diào)經(jīng)門》：“經(jīng)水澀少，為虛為澀，虛則補之，澀則濡之”，故當健脾補腎，化郁疏肝，活血調(diào)經(jīng)，方用定經(jīng)湯加減。柴胡、香附、枳殼疏肝理氣；白芍、當歸養(yǎng)血柔肝；淫羊藿、鹿角霜、臺烏藥溫腎助陽，順氣止痛，配以熟地黃滋補肝腎；丹參、益母草活血祛瘀調(diào)經(jīng)；白術(shù)、茯苓、太子參健脾益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥，全方重視肝、脾、腎的調(diào)理，調(diào)補脾腎不忘疏肝，活血不忘養(yǎng)血。復(fù)診時患者經(jīng)量較前增多，諸癥較前均有好轉(zhuǎn)，哈老認為后期重在健脾，故加黨參、黃芪健脾益氣，氣血有源，經(jīng)血才能充沛，并囑患者飲食多吃山藥、薏苡仁、糯米、紅棗等，藥食同補，療效顯著。

3.3 崩漏趙某，女，38歲。已婚，孕2產(chǎn)1，2020年3月30日初診。主訴：月經(jīng)淋漓不凈半年余?；颊咦栽V2019年9月28日開始月經(jīng)淋漓不凈，后于院內(nèi)查B超示內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜10 mm，2019年10月9日行診斷性刮宮術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果未見異常，開始口服地屈孕酮治療，但月經(jīng)仍淋漓不凈，故2020年3月1日自停用地屈孕酮，至今仍出血不止，出血量較前明顯增多，伴下腹部疼痛，2020年3月28日因疼痛加劇，查B超：子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均勻，內(nèi)膜22.2 mm，盆腔積液。血常規(guī)：HGB：85 g/L，余值無異?！，F(xiàn)面色萎黃，出汗多，全身乏力，腹痛，伴腰酸腰痛，納可，寐差，二便調(diào)。舌淡苔薄白，脈沉細略弦。診斷：崩漏；辨證：腎虛肝郁證；治則：補腎調(diào)肝，化郁調(diào)經(jīng)。處方：生黃芪30 g，炒蒲黃20 g，阿膠珠10 g，女貞子10 g，杭白芍20 g，五靈脂 10 g，荊芥穗炭10 g，墨旱蓮20 g，生地炭30 g，海螵蛸20 g，五倍子10 g，炒杜仲(先煎)20 g，秦當歸10 g，地榆炭10 g，炙甘草10 g，三七粉(沖服)3 g。7劑，水煎服，早晚分服。2020年4月6日復(fù)診?；颊叱鲅棵黠@減少，復(fù)查血常規(guī)：HGB：101 g/L，諸癥好轉(zhuǎn)，以前方繼調(diào)半個月，后電話隨訪患者，末次診治后至今行經(jīng)正常。

按：本案患者月經(jīng)長期淋漓不盡，診為崩漏?；颊唛L期工作壓力較大，勞傷血氣，臟腑損傷，導致腎虛肝郁。腎虛不固，陰血耗傷，肝郁氣滯，瘀阻沖任，舊血不去，新血難安，發(fā)為崩漏。哈老認為“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。且患者因出血時間過長，面色萎黃，出汗多，全身乏力，中度貧血，氣血俱虛，故益氣止血，補血養(yǎng)血為第一大法，以定經(jīng)湯合失笑散加減為主，方中重用生黃芪健脾益氣，補益氣血，當歸、阿膠珠補血止血，三藥合用，還可糾正貧血[5]。治崩者應(yīng)當“急則治其標，緩則治其本”，方中生地炭、地榆炭涼血止血；海螵蛸、荊芥穗炭、五倍子味澀，以收斂止血為主。哈老在本方中用到失笑散，起到活血止血的目的，患者本有肝郁氣滯，氣血瘀滯不通，故不能一味地止血，須活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)。三七粉沖服既可活血，又可補血?；颊甙橐姼雇矗嵫?，為肝郁腎虛導致，故止血后須固本善后，調(diào)補肝腎，二至丸配合白芍、炒杜仲疏肝補腎，滋陰養(yǎng)血，氣血同調(diào)，經(jīng)水自調(diào)，祛邪扶正兼顧。同時囑患者調(diào)情志，減輕生活壓力，避免勞累過度，注意生活調(diào)攝，臨床上取得了很好的療效。