附子湯治療植物神經功能紊亂1例*

黃風玲 馮志海 楊辰華

植物神經是內臟神經中的運動神經，又稱為自主神經。內臟運動神經可根據功能和藥理學特點分為交感神經和副交感神經。人體在正常情況下，交感和副交感神經是處于相互平衡制約狀態的，能夠很好地協調和控制身體的生理活動，這便是植物神經的功能。但當人體受到遺傳、心理素質等內在因素或社會因素等外在因素影響時，植物神經系統的平衡會被打破，表現出各種各樣的功能障礙，導致多種內分泌疾病的發生。導師楊辰華是河南省中醫藥研究院附屬醫院主任醫師，碩士研究生導師，內分泌專業學科帶頭人,擅長內分泌系統疾病的診斷與治療。筆者有幸跟師侍診,受益匪淺，現將一則楊師運用附子湯治療植物神經功能紊亂典型醫案分享如下。

1 醫案摘要

呂某，女，72歲。2020 年5 月27 日初診。主訴:畏寒、多汗2年。患者訴2年前受涼后出現畏寒，且程度進行性加重，多汗，汗后身涼，偶有失眠。間斷就診于當地醫院，診斷為植物神經功能紊亂，曾給予谷維素、米氮平片及口服中藥湯劑逍遙散合甘麥大棗湯為主方加減治療，效不驗，仍畏寒甚。刻下癥見:神志清，精神倦怠，畏寒重，時已立夏患者穿厚棉衣棉褲，仍感遍身冷痛，手足寒，倦怠欲臥，多汗，動輒汗出甚，咽啞不適，畏風，伴腰部酸困不適，雙下肢乏力，平躺后站立時頭暈，胃痞、消化不良，眠差，入睡困難，眠淺易醒，噩夢多，睡眠好時則全身癥狀均稍有緩解，大便稍干，日1次，小便正常。舌脈：舌暗紅苔少，脈沉細。既往史：冠心病病史2年，未予系統診治。西醫診斷:植物神經功能紊亂。中醫診斷：少陰病 少陰(寒化)證。治法：溫陽散寒，斂汗益陰。處方:淡附片6 g，茯苓30 g，黨參15 g，炒白芍 10 g，桂枝12 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，黃芪20 g，炒當歸10 g，川芎10 g，炙甘草12 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2020年6月10日 二診。服藥2周后，患者畏寒較前明顯減輕，但余癥仍在。較半月前煩躁易怒，時有雙目分泌物增多。舌脈：舌紅苔少，脈沉細。前方去附片、當歸、川芎，加柴胡12 g，醋五味子10 g，砂仁6 g，炒麥芽30 g。

6月17日 三診。服藥1周后，患者仍畏寒不減，腰部酸困不適、雙下肢乏力，大便干。舌脈：舌紅苔少，脈細微數。故前方加淡附片9 g，肉蓯蓉20 g。

6月24日 四診。服藥1周后，患者畏寒、汗出等主癥均明顯好轉，伴隨癥狀亦減輕，大便仍干，1～2 d一次，小便稍黃。舌脈：舌紅苔薄黃，脈細數。前方去肉蓯蓉，加酒大黃10 g。

7月1日 五診。服藥1周后，患者諸癥基本消失，偶有盜汗，大便干甚。舌脈：舌紅苔薄黃，脈細數。前方改酒大黃為生大黃10 g。

7月8日 六診。服藥1周后，患者諸癥狀基本消失，且動后自覺身熱偶有汗出，大便仍干。舌脈：舌紅苔薄黃，脈細。故前方加生地黃20 g，炒火麻仁20 g。

后患者未復診，致電獲悉患者訴諸癥已去，囑其注意調養，固護正氣，防止病情反復。

2 醫案分析

2.1 中西醫對疾病的認識植物神經系統功能紊亂，又稱自主神經系統功能紊亂。自主神經系統支配著人體內分泌腺、汗腺、消化、心血管等多個人體系統，并參與調節人體內葡萄糖、脂肪、水液代謝及體溫、睡眠、血壓，因此自主神經系統功能紊亂時，臨床表現多種多樣，患者自覺癥狀繁多，臨床常沒有確切的診斷標準，缺乏相關特異性檢查及實驗室指標，多依靠醫生豐富的臨床經驗進行判斷，為臨床診治帶來許多不確定性。在治療上，西醫大多采取調節植物神經功能的藥物如谷維素、維生素B1等，或對癥處理，治標不治本[1]，療效不確切，且不良作用較多，常使患者處于長期就醫、服藥而病痛不減的焦慮中，有時反而加重病情，為臨床治療帶來更大困難。翻閱文獻，中醫多將此病歸為“汗證”“不寐”“心悸”“胃痞”等范疇，采用中醫藥辨證治療，均取得良好的效果。

2.2 中醫辨證與臨床思維展示患者來診時，畏寒、遍身冷痛、手足寒甚、倦怠欲臥，觀之患者精神倦怠，面色暗淡，脈沉細，與《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第281條：“少陰之為病，脈微細，但欲寐”——少陰病辨證之提綱十分契合。故四診合參，辨病屬少陰病，辨證為少陰(寒化)證。脈證已明，只需隨證治之。《傷寒論》第305條明確指出：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之”。故治以附子湯為主方加減，溫陽散寒，兼以斂汗益陰。方中重用辛、甘，大熱的附片，歸心、脾、腎三經，大補心、脾、腎陽氣，溫經散寒止痛，黨參、茯苓益氣健脾寧心。腎為先天之本，腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，“百病皆由脾胃衰而生”，三藥合用，使陽氣壯而陰寒散，氣血生化有源。患者氣血陰陽俱虛，故以炒白芍滋陰養血，斂陰止汗，既防附片之辛熱過盛，又能使陰生陽長，陰陽互根。此為針對少陰病少陰寒化證病機之治本之法。患者多汗，故以桂枝甘草龍骨牡蠣湯斂汗益陰；此處未選用治療汗出之玉屏風散，一則后方偏于實衛固表，且方中防風、白術溫燥，陰虛者不宜；二則患者有冠心病病史，且汗為心之液，久汗心陽必虛，又有失眠等癥，前方非但斂汗固陰，亦有溫通心陽，潛鎮安神助眠的作用。本方黃芪、桂枝、炒白芍，又有黃芪桂枝五物湯之義；氣虛而血滯，血滯而阻氣，一味補氣養血而不活血，則事倍功半，故又加炒當歸、川芎溫經通脈，活血行氣，使氣血行而陰寒散。且黃芪固表止汗，又能生津養血。上方共奏溫陽散寒、斂汗益陰之功。

二診患者訴煩躁易怒、雙目分泌物多，故去掉辛熱之淡附片，辛溫之當歸、川芎。肝開竅于目，加柴胡可疏散肝經郁熱；加五味子益氣生津、斂汗固澀。藥王孫思邈說：“五月常服五味子以補五臟氣……在上則滋源，在下則補腎”；張羽翀等[2]通過對Wistar大鼠灌胃給藥研究發現五味子木脂素對氯苯丙氨酸所致失眠大鼠具有催眠作用，能改善患者失眠癥狀；加砂仁溫脾開胃，可促進消化液的分泌，起到增進腸道蠕動、排出消化管積氣的作用[3]，改善患者胃痞不適；加炒麥芽健脾開胃，又能疏肝解郁，使肝氣條達，合柴胡疏散肝經郁熱，既有助于改善煩躁癥狀，又能緩解患者之焦慮、失眠。三診加用肉蓯蓉以補腎益精，潤腸通便。肉蓯蓉甘、咸，溫，入腎、大腸經，“主五勞七傷，補中，除莖中寒熱痛，養五臟，強陰，益精氣……”，且研究表明肉蓯蓉還具有保護神經[4]、增強免疫力[5]的作用。四診予酒制大黃去性存用，使瀉下而不傷陽，且與附片相配，可治脾陽不足之冷積便秘。且大黃中所含大黃酸精氨酸可通過抑制炎癥因子的過度表達[6]，減輕炎癥反應而有效預防腸粘連的形成，改善胃腸道功能。五診改用生大黃以增瀉下通便之力。《藥品化義》謂：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬官奪門之力”。因患者年事已高，素體本虛，陽氣初復，不耐攻伐，故未過多加用瀉下之藥。六診患者大便干甚，恐是陽多陰少，陽盛陰虛，或諸補藥辛燥傷津，故加生地黃養陰生津，火麻仁潤腸通便。研究顯示，生地黃中所含梓醇能顯著緩解阿爾茨海默病模型小鼠的焦慮情緒[7]，地黃多糖具有抗焦慮的作用[8]，且生地黃與附片配伍，能加快附片毒性成分的代謝,達到減毒作用[9]；火麻仁中所含火麻仁油及大麻二酚能夠提高小鼠的抑郁行為及認知能力，改善小鼠的焦慮癥狀、提升學習和認知功能[10]。二藥均有助于緩解患者焦慮情緒，調節植物神經功能紊亂。

3 結語

交感神經和副交感神經共同組成了自主神經系統。交感神經起自于脊髓灰質側角的中間外側柱，副交感神經起自于脊髓骶部灰質及腦干的腦神經核，這與督脈的解剖部位走行相一致[11]。《難經·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入于腦”。《素問·骨空論》還指出其分支“上額交巔上，入腦絡”。而生理功能方面，自主神經系統的功能在于調節心肌、平滑肌及消化腺、汗腺、部分內分泌腺的活動。而督脈為“陽脈之海”，與手足三陽經相交于大椎，“上貫心”“別走太陽”“入絡腦”，亦有溫心陽、通過足太陽膀胱經的背腧穴調節五臟六腑之精氣及調節中樞神經的作用，兩者有共通之處。

附子湯于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》304條記載：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之”。背即為督脈循行部位，陽虛而寒濕凝滯，督脈先受影響。督脈樞機不利，陽氣運行受阻，臟腑功能失司，自主神經失調；督脈絡腦，督脈不通，腦的指令不能下達，亦引起自主神經功能紊亂。故以附子湯為主方溫陽除濕、散寒通督，《本草正義》稱附片“為通十二經純陽之要藥”，或可加用督灸之法，溫通督脈。督脈得通，陽經之氣血得以生成、運行，五臟六腑得以充養，腦、髓充盛，交感與副交感神經得以恢復其生理狀態下的協調平衡，而由自主神經功能紊亂引起的各種癥狀均隨之消失。

腸道菌群通過調控腸-腦軸中的直接或間接途徑(主要包括免疫、 神經和內分泌系統)調節中樞神經系統功能，從而影響自主神經系統的功能[12]。而大黃附子湯促進乳桿菌屬等“益生菌”的增多[13]，從而影響腸道的菌群環境；大黃附子湯通過調節MTL的分泌，恢復ICC細胞及MTL-R的數量，從而改善SPA大鼠腸道動力障礙[14]。而是否可以通過附子湯類改善腸道菌群環境來治療植物神經功能紊亂，還需要進一步的研究。