一例小胸腔劈裂式雙肺葉移植后合并肺性腦病持續高碳酸血癥患者的護理

劉杰

摘要：總結一例小胸腔劈裂式雙肺葉移植后合并肺性腦病持續高碳酸血癥患者的護理。護理要點包括：加強營養支持、合理氧療支持、PEP正壓震動排痰儀的使用、合理用藥和有氧運動康復護理。經過治療和護理，患者成功脫離氧療支持，呼吸順暢，移植肺復張良好，咳嗽咳痰有效，肺部分泌物能正常排出，二氧化碳分壓正常，抗排異藥物濃度達標，肢體活動自如，住院45 d后正常出院。

關鍵詞：小胸腔劈裂式雙肺葉移植；肺性腦病；高碳酸血癥；護理

肺移植是終末期肺疾病唯一有效的治療手段，目前我國每年完成500例以上肺移植[1]。然而，供肺短缺嚴重制約肺移植的發展，許多移植評估患者在等待供肺過程中死亡，其中一個重要原因是供受者肺容積的不匹配。有學者受劈裂式肝移植的啟發，發明了劈裂式雙肺葉移植：將左肺下葉用于左肺移植，而左肺上葉用于右肺移植，主要適用于供體較大且受體較小的病例[2]。肺性腦病是一種潛在的、可逆的神經系統改變為表現的疾病，包括認知缺陷、心理焦慮、伴撲翼樣震顫的意識錯亂、昏睡、譫妄和昏迷，常繼發于高碳酸血癥失代償導致的呼吸衰竭[3]。肺葉移植相較于全肺移植，更容易出現氣道并發癥，如肺不張等氣道狹窄癥狀誘發肺性腦病，進而出現高碳酸血癥。杭州某醫院于2022年3月收治1例終末期肺病患者，行小胸腔劈裂式雙肺葉移植，術后發生肺性腦病持續高碳酸血癥。經治療及護理，患者恢復良好，于2022年5月康復出院。現將護理總結如下。

1病例介紹

患者為老年女性，因“反復咳嗽咳痰20余年，加重伴呼吸困難2月”，被診斷為終末期肺病。2021年6月在江蘇某醫院完成肺移植術前評估，信息入網等待肺源。2022年3月14日為肺移植收治入本院。入院時，患者神志清，急性面容，經鼻高流量吸氧：氧流量40 L/min，氧濃度65%，SpO288%；體溫36.7℃，心率101次/min，血壓140/72 mmHg。胸部前后位片示：兩肺間質性肺炎，兩肺滲出，兩側胸腔少量積液；考慮左肺中葉肺大皰。3月15日，BNP（血液）：6017 pg/ml。患者入院后血氧飽和度下降，最低74%。經鼻高流純氧，高流量50 L/min，血氧飽和度85%，呼吸費力，轉ICU后予緊急氣管插管及VV-ECMO支持，排除手術禁忌后于3月17日行“開胸探查+雙全肺切除+雙肺移植+胸腔閉式引流術+胸腔粘連松解術+心包開窗術+供肺修整術（左肺下葉植入左胸腔，左肺上葉植入右胸腔）”。手術過程順利，術后安返GICU。予甲強龍25 mg（1次/d），他克莫司1 mg（12 h/次）抗排異，去甲腎上腺素維持MAP大于65 mmHg，新活素和速尿泵利尿，丙泊酚聯合瑞芬太尼鎮靜及鎮痛，萬古霉素500 mg（12 h/次）+哌拉西林他唑巴坦（特治星）4.5g（8 h/次）+卡泊芬凈50 mg（1次/d）圍術期預防性抗感染。3月21日安全撤除VV-ECMO，并拔除氣管插管，無創通氣和高流吸氧交替使用。3月24日中午進食后，出現氧合下降，完善纖支鏡提示主氣道及右側支氣管可見塊狀食物殘渣，考慮誤吸，予禁食，行腸內營養。患者二氧化碳分壓偏高，最高值是94.8 mmHg，考慮肺葉移植相關，加強無創呼吸機通氣鍛煉。當晚患者陣發性心率增快，最快190次/min，持續數秒后下降至60～80次/min，心電圖示房顫心率，予補鉀補鎂后心率恢復正常。3月22日時患者大便艱難梭菌陽性，抗感染方案：卡泊芬凈50 mg（1次/d）+美羅培1g（8 h/次）+左氧氟沙星1片（1次/d）+萬古霉素125 mg（4次/d）鼻飼，并予丙種球蛋白增強免疫力，呼吸訓練加強康復鍛煉。3月30日轉肺移植科進一步治療。3月31日晨間，患者在5 L/min吸氧下，嗜睡，張口呼吸，伴發熱，體溫38.2℃，血氣分析（動脈血）：血液酸堿度7.356、二氧化碳分壓74.8 mmHg、氧分壓173.0 mmHg、全血堿剩余14.1 mmol/L，予科內氣管鏡一次，無殊。復查血氣二氧化碳分壓：59.6 mmHg，但患者仍嗜睡狀態，尿量偏少，無創輔助通氣下呼吸急促，人機對抗，予當晚再次轉回ICU治療。4月18日，患者一般情況好轉，再次轉入肺移植科繼續治療，予以他克莫司+潑尼松聯合抗排異，白天低流量吸氧，夜間間斷無創通氣過夜。卡泊芬凈針（科賽斯）50 mg（1次/d）靜滴抗真菌，更昔洛韋膠囊（麗科樂）0.25 g（12 h/次）口服抗病毒，注射用頭孢他啶（泰司汀）2 g（12h/次）靜滴抗感染。4月27日胸部CT提示：兩肺散在炎癥滲出，兩側胸腔少量積液伴鄰近少許肺組織膨脹不全。患者行PEP正壓振動呼吸器鍛煉和家用無創呼吸機輔助，小流量間斷鼻塞吸氧；在助行器輔助下，病區可行走6圈。復查血氣二氧化碳分壓無殊，他克莫司濃度達標，肝腎功能無殊，炎癥指標已降至底板狀態，營養狀態較前改善。經討論后，患者達出院標準，5月4日予辦理出院。

2護理

2.1 加強營養支持

肺移植患者術前營養狀況是術后疾病嚴重程度和病死率的預測指標，營養不良是終末期肺病患者預后不良的獨立危險因素。在肺移植各個階段提供營養支持是至關重要的，且肺移植受者最佳的營養狀況與更好的移植后結局和存活率相關[4]。患者術后第1天，腸內營養1000 ml鼻飼和靜脈白蛋白營養支持。術后第6天，脫機拔管后，飲水無嗆咳后，開放經口進食。術后第7天中午經口進食后，咳嗽、咳痰無力，氧合下降，予行纖支鏡吸痰，主氣道和右側支氣管可見塊狀食物殘渣，誤吸存在，暫停經口進食，繼續腸內營養支持，床頭抬高，防誤吸。患者術后第12天，糞便艱難梭菌陽性，糞常規隱血+，繼續萬古霉素125 mg（4次/d）鼻飼。術后第13天，患者自主進食少量干性食物，無明顯嗆咳，聯合腸內營養瑞先1000 ml鼻飼。術后第23天，拔除鼻胃腸營養管，自主進食良好，營養物質攝取豐富，胃納無殊。5月3日，患者出院時，皮膚光澤紅潤，體重較前增加1.5 kg左右，營養狀態較前改善。

2.2 合理氧療支持

肺移植術患者在病情允許的情況下，應盡早撤離機械輔助通氣，減少呼吸機相關性肺炎的發生[5]。由于移植肺功能尚未完全恢復，撤離人工氣道后患者易發生低氧血癥。因此，如何預防低氧血癥，降低再次氣管插管風險是肺康復成功的關鍵[6]。肺康復指南中明確提出，無創持續正壓通氣和經鼻高流量吸氧能有效改善肺功能，可作為肺移植術后患者撤離人工氣道后的過渡治療[7]。基于肺康復指南，結合近年來的臨床研究，我科將無創持續正壓通氣與經鼻高流量吸氧（通過EVITA-V300呼吸機實現治療，氧濃度40%～60%；恒定吸入氣體流量30～60 L/min；氣道濕化37℃，100%相對濕度相結合），實施個體化的呼吸輔助支持，提高患者的舒適性和依從性[8]。患者在拔管撤機后，立即予以無創呼吸機輔助通氣，以促進移植肺的復張，同時復查二氧化碳分壓，根據患者情況，白天交替使用無創正壓通氣和經鼻高流吸氧，夜間無創通氣過夜，保證安全。患者住院期間，二氧化碳分壓多次偏高，但在代償范圍內，白天基本鼻塞1～2 L/min吸氧過渡至術后第35天時，基本脫氧，血樣飽和度正常在94%以上。但患者劈裂式雙肺葉移植術后，雙側肺組織少許膨脹不全，仍需夜間間斷無創通氣，鼓勵患者購入并使用家用無創呼吸機，合理調整參數，患者未再出現二氧化碳潴留，隨后出院至居家康復鍛煉。

2.3 PEP正壓振動訓練使用

正壓呼氣（PEP）是指在控制或輔助呼吸時，在呼吸道保持一定正壓的技術，對于避免早期肺泡閉合、增加功能殘氣量、改善通氣和氧合具有積極意義，這在國外的肺部手術圍術期管理中已得到廣泛應用。治療設備為Acapella Choice（美國Smith Medical ASD公司），通過提供PEP和氣道振動的組合治療松解及祛除肺內黏痰，改善排痰困難，降低術后肺部并發癥。患者在拔管撤機后，開始使用兼具PEP正壓震動排痰和霧化吸入的Acapella Duet，在霧化吸入（12 h/次）兩性霉素B治療效果很好。具體使用方法：深吸1 s后，屏息1～3 s；緊閉雙唇完全包繞咬嘴，持續呼氣3～4 s，完成１次PEP呼吸；口含咬嘴繼續深吸1 s，呼氣3～4 s，完成第２次PEP呼吸；患者每日進行200～300次的PEP正壓呼吸鍛煉，每次鍛煉10～20遍，做2～3次用力哈氣，進行有效咳嗽。根據患者的耐受力和恢復情況，逐漸增加訓練次數和阻力。患者在使用振動PEP治療儀后，咳嗽咳痰能力明顯提高。患者多次胸部Ｘ線攝片提示：肺部情況逐漸恢復良好，移植肺不張現象逐步改善。

2.4 合理用藥

肺移植后，受者免疫抑制方案應用的基本原則包括：（1）在有效預防排斥反應的前提下，盡量減少不良反應；（2）采用免疫抑制劑聯合用藥方案，利用免疫抑制劑協同作用，增加藥物的免疫抑制效果；（3）遵循個體化的用藥原則，制定個體化的用藥方案；（4）由于存在個體的藥代動力學差異，某些藥物如CNI類需要通過監測血藥濃度來調整用量；（5）關注藥物間相互作用，以平衡免疫強度，從而降低受者因免疫功能降低所致的繼發感染和腫瘤的發生率。

肺移植患者術后常采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+皮質激素的三聯免疫抑制方案，常規使用廣譜抗生素預防細菌感染，使用更昔洛韋預防巨細胞病毒感染，使用制霉菌素、氟康唑或伊曲康唑等預防真菌。患者的抗排異方案：他克莫司膠囊0.75 mg（12 h/次）+麥考酚鈉腸溶片1片（12 h/次）；潑尼松片3片（1次/d）；泊沙康唑口服混懸液10 ml（12 h/次），預防真菌感染；更昔洛韋膠囊0.25 g（12 h/次），抗病毒使用。患者采用該三聯免疫抑制方案后，血藥濃度達標，抗排異方案可行，無細菌和巨細胞病毒感染。

2.5 有氧運動康復護理

呼吸功能與體能鍛煉能有效改善患者肺功能和生活質量，對促進術后康復有重要意義。在我院肺移植科病房，主管醫生、康復師及護士共同參與術后患者康復鍛煉計劃的制定。在呼吸康復鍛煉循序漸進地實施后，最終由責任護士序貫式執行階梯式肢體功能康復鍛煉：第１個階段為床上肢體功能鍛煉；第２個階段督促患者床上坐位，在床沿邊雙足下垂，增加坐位平衡鍛煉；第３個階段協助患者在床旁站立鍛煉，使得患者靜態站立位時保持平衡；第４個階段是從靜態站立位平衡訓練過渡到動態原地踏步訓練，最后直至在病區能正常行走。患者撤機拔管后，為其穿上特制防滑襪，在階梯式肢體功能康復鍛煉下，使得患者借助助行器能沿病區走廊步行鍛煉，直至脫離助行器能自己在病區走廊緩慢步行鍛煉，最后出院。

參考文獻

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