從五臟虛損論治遲滯型抑郁癥*

何婧琳，錢鳳娥，李 媛，楊麗萍

（云南中醫藥大學，云南 昆明 650500）

抑郁癥或稱抑郁障礙，是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感障礙，是一組以抑郁心境自我體驗為中心的臨床癥狀群或狀態[1]。WHO最新統計全球抑郁癥和惡劣心境者患病率達12.8%，預測2020年抑郁癥將成為全球第2位醫療疾患[2]。原發性抑郁癥按照臨床表現分為遲滯型抑郁癥和激越型抑郁癥，臨床研究發現兩者對抗抑郁治療的效果有較大差異[3]。其中遲滯型抑郁癥（retarded depression）臨床以精神運動性抑制為主要特征，患者常出現情緒抑郁，思維遲緩，聯想困難，話少速慢，動作行為少，興趣索然，諸事高興不起來，自卑自責自罪，有自殺觀念及行為等[4]。本文將剖析遲滯型抑郁癥的臨床主癥，探討其病機與五臟虛損的關系，為中醫藥治療遲滯型抑郁癥提供參考。

1 遲滯型抑郁癥的病因

抑郁癥在中醫里屬于情志病的范疇，情志是七情和五志的合稱，中醫認為情志的產生是五臟氣化的結果，五臟之氣的虛實影響著人體的情緒感受?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸叭擞形迮K，化五氣，以生喜怒悲憂恐”，其中心化氣生喜樂，肝化氣生憤怒，脾化氣生思慮，肺化氣生悲憂，腎化氣生恐懼。五臟氣的虛實變化會引發情緒的變化，《靈樞·本神》中云：“肝氣虛則恐，實則怒”，“心氣虛則悲，實則笑不休”，這種因五臟氣化太過或不及引起的情緒變化，不同于應激性刺激導致的短暫情緒起伏，會使人長期的處于某種情緒中難以化解。中醫郁證中因五臟虛損引起的憂郁癥與遲滯型抑郁癥的臨床表現極為相似，明代醫家張景岳在《景岳全書·郁證》中描述憂郁癥的臨床表現就是以長期的悲傷、憂愁情緒為代表，其次還見終日“戚戚悠悠，精氣但有消索，神志不振”，這些癥狀與遲滯型抑郁癥的精神運動性抑制表現相似。張景岳認為憂郁癥是由五臟虛損引起的，《景岳全書·郁證》有言：“又若憂郁病者，則全屬大虛，本無邪實，此多以衣食之累，利害之牽，及悲憂驚恐而致郁者，總皆受郁之類?！睂τ诖税Y的病機張景岳概括為：“蓋悲則氣消，憂則氣沉，必傷脾肺；驚則氣亂，恐則氣下，必傷肝腎”?？梢娺t滯型抑郁癥這類以精神運動性抑制為主要表現的情志病與五臟虛損有著密切的關系。下面就其與五臟虛損之間的具體聯系展開詳細討論，以便臨床對證治療，正如《靈樞·本神》所言：“必審五臟之病形，以知其氣之虛實，謹而調之也”。

2 遲滯型抑郁癥與五臟虛損的關系

遲滯型抑郁癥患者的臨床表現均以精神運動性抑制為特征，偶爾伴有激越行為，這些臨床癥狀的出現與五臟虛損密切相關。

2.1 心境情緒低落與心肺氣虛 遲滯型抑郁癥的心境與情緒障礙主要表現為：顯著而持久的情感低落、動機降低、興趣和快感喪失、心境平淡悲觀與空虛感。臟象學說認為心在志為喜，肺在志為悲憂，臨床上持久的情緒低落、心境不樂多與心肺虛損有關。

《靈樞·本神》云：“心氣虛則悲，實則笑不休?！睂O思邈《備急千金要方》云：“心虛則悲，悲則憂”“心氣虛者，其人即畏?！笨梢娦臍獬渥闶谷诵纳矘?，心氣虛會導致悲哀憂愁，甚至會出現膽怯畏懼的癥狀。悲觀憂愁情緒的產生還與肺有關，肺為相傅之官，其志為悲，《景岳全書》言：“夫五臟之神，皆稟于心，故憂生于心，肺必應之?！狈沃鳉?，有司呼吸、朝百脈、通調水道的功能，肺氣充足是實現上述功能的保障，遲滯型抑郁癥其臨床上常出現的言語緩慢、語氣低沉、精力缺乏、胸悶、善太息等伴隨癥狀是肺氣虛的典型表現?，F代臨床研究表明心肺疾病患者的抑郁癥發病率明顯高于普通人群。研究發現抑郁癥是（冠心?。〤HD常見的合并癥，但兩者之間相互作用的機制不明確[5]。自1960年起就有CHD患者中抑郁的高發病率的報道，早期研究的對象主要是心肌梗死（MI）后的患者，嚴重抑郁的患病率在17%～27%[6]。COPD（慢性阻塞性肺疾病）患者中，有抑郁癥狀存在的患者占被調查者的75%[7]。JONES等[8]研究發現COPD患者群中，抑郁癥患病率達42%。在發病機制方面，研究表明COPD患者血清中腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-8等水平升高、IL-2水平降低，這些細胞因子的變化使COPD的炎癥反應進一步放大，炎癥性細胞因子通過影響腦內情感支配區和意識運動支配區中的5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等神經遞質代謝活動而誘發抑郁癥狀[9]。

2.2 精神運動性抑制與心血虧虛 精神運動障礙又稱為動作行為障礙，遲滯型抑郁癥臨床有明顯的精神運動性抑制表現，如垂頭喪氣、運動遲緩、凝視固定，不能保持眼神交流，語速緩慢、面部表情缺失、身體僵硬、姿態異常等[10]，此外部分患者還伴有認知損害。

中醫認為這種精神運動性抑制是神氣不足的表現，嚴重者叫做失神?！吧瘛笔侵溉梭w生命活動的外在表現，與人的精神、意識和思維活動密切相關。心藏神，心主神明，《靈樞·邪客》篇中記載：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙闹魃衩?，即是指心統帥周身的生理活動，主宰人的精神活動及思維意識。神明的衰旺與心血的虛實相關，《靈樞·營衛生會》云：“血者，神氣也。”《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居?！比梭w的血液舍于脈中，維持人體正常的生理活動和精神活動，《靈樞·營衛生會》云：“以奉生身，莫貴于此?！毙难渥銊t精神健旺，思維清晰，反應靈敏，肢體活動自如。心血虧虛則神失所養，《靈樞·邪客》云：“心傷則神去”，遲滯型抑郁癥出現的思維遲緩，精神萎靡，表情淡漠，動作失靈，反應遲鈍，強迫體位等精神運動性抑制表現，正是失神的表現。現代研究中大量證據顯示抑郁是心血管疾病的獨立危險因素，抑郁癥病人中心臟病死亡率是一般人群心臟病死亡率的8倍[11]。在臨床研究中，袁輝[12]將60例符合納入標準的抑郁癥患者隨機分成治療組（大補心湯+氟哌噻噸美利曲辛片組）和對照組（氟哌噻噸美利曲辛片組），進行8周的干預治療后，漢密爾頓抑郁量表療效比較，治療組總有效率86.6%，對照組總有效率76.6%，治療組療效優于對照組（P＜0.05），證明運用補心的治法在心氣虛型抑郁癥的臨床治療中療效確切，正如《素問·八正神明論》所云：“血氣者，人之神，不可不謹養。”

2.3 激越行為與肝陽虛 遲滯型抑郁癥患者臨床表現中伴有一定的激越行為，患者偶爾出現有憤怒、易激惹的情緒，甚至出現自殺傾向，綜合患者其他精神運動性抑制表現，臨床可將其概括為一種少氣易怒的癥狀，中醫認為這種少氣易怒的癥狀是肝陽虛的表現。

《素問·六節藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也……通于春氣?！贝簹庵魃沃魇栊?，在志為怒，肝喜條達而惡抑郁，肝的陽氣是肝升發和疏泄的內在動力。肝陽上亢會導致煩躁善怒，肝陽的虛弱也會導致肝氣升發不足而使人易怒。《素問·脈解》篇記載了肝陽虛導致少氣易怒的原因：“所謂少氣善怒者，陽氣不治。陽氣不治則陽氣不得出，肝氣當治而未得，故善怒?！笨梢婈柼搶е赂侮栍l而不得，肝陽當治不治是病患出現少氣易怒的原因。其次肝陽虛也會導致情緒上憂郁和膽怯，近代名醫秦伯未《謙齋醫學講稿》中記載：“懈怠、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫等，便是肝氣虛和肝陽虛的證候”，這些癥狀在遲滯型抑郁癥患者中也很常見。遲滯型抑郁癥患者的這類少氣易怒表現與肝陽上亢引起的易怒、易激惹癥狀在病因病機上完全不同，臨床治療時應該以補肝氣為主，疏肝行氣為輔，如果病機不明，誤用大量苦寒藥物清肝利膽或用疏泄行氣類藥物耗散陽氣，使得陽氣再受攻伐則臨床治療難有收效。

2.4 軀體障礙與脾腎虛弱 臨床上遲滯型抑郁癥患者除去心情與情緒障礙及精神運動障礙外，往往還伴隨一系列的軀體障礙。主要表現為身體四肢出現疼痛和麻木，汗液和唾液分泌減少，消化系統出現便秘、食欲不振、消化不良，生殖系統出現性欲下降、閉經、陽痿等，這些軀體障礙按五臟功能劃分，可歸屬于脾虛表現和腎虛表現兩類。

其中腎為先天之本，與人體的生殖有著密切的關系，腎氣虛、腎精虧損易導致性欲下降、陽痿、閉經、疲勞、失眠及精力下降；同時津液的產生有賴于命門相火的蒸騰作用，腎虛氣化無力將會造成汗液、唾液的減少。臨床研究也表明腎精不足、腎陽虛與代表抑郁癥核心癥狀的V阻滯因子有正相關性，其中腎精不足的相關性最高[13]。其次遲滯型抑郁癥的消化道癥狀和肢體癥狀是脾虛的表現，脾主運化，脾失健運，運化水谷功能失調，則出現腹滿腹痛、食欲不振、消化不良等消化道癥狀。脾主四肢，胃中的水谷之氣由脾氣輸布充養四肢，即《素問·太陰陽明論》所言：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也?！逼⑻摃е萝|體不得稟水谷之氣，出現四肢麻木、肌肉跳動疼痛等癥狀。脾為后天之本，脾胃為人體氣血生化之源，五臟六腑之海，脾胃虛弱進一步導致五臟氣血虧虛，使得抑郁癥患者難以擺脫憂郁情緒，生活質量大大降低。故林佩琴在《類證治裁·郁證論治》中言：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞?！迸R床治療也證實，配合使用健脾藥物治療抑郁癥有良好的療效。實驗研究表明用不換金正氣散加減的醒脾開郁方，可以從多方面來調節中樞單胺類神經遞質之間的關系，以達抗抑郁的功能[14]。朱晨軍等[15]將60例心脾兩虛型抑郁癥患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組口服歸脾湯加減，對照組口服氟西汀，療程均為6周。結果顯示歸脾湯可顯著改善心脾兩虛型抑郁癥患者的中醫癥狀和社會功能，使多數患者治愈或轉為閾下抑郁，與氟西汀療效相當，但比氟西汀不良反應少，起效早。

3 小結

現代醫學已經發現，遲滯型抑郁癥和激越型抑郁癥從臨床表現到治療方法都顯示出很多差異性，并推測這兩種亞型存在著不同的發病機制和病理損害[10]。運用中醫理論對遲滯型抑郁癥的臨床表現仔細辨析后發現其與五臟的氣血虛損密切相關，屬于虛證。臨床應結合具體病例辨證論治，以補法為主進行治療，若妄用疏肝解郁、清熱瀉火之類的藥物可能造成患者氣血的進一步耗傷，難以收到療效。明確遲滯型抑郁癥與五臟虛損的關系，不論是對提高中醫治療抑郁癥的臨床療效，還是對今后相關藥物的研發都有重要的參考價值。