基于不同辨證思路論治骨關節炎研究現狀*

李鵬飛 ，陳 葛 ，吉富濤 ，韋佳佳 ，李驥征 ，賈 濤 ，李具寶 △

（1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021）

骨關節炎（osteoarthritis，OA）是一種常見的退行性疾病，以病變關節疼痛、腫脹及功能下降為主要臨床表現，常累及負重關節；其病因及發病機制較為復雜，研究提示可能與遺傳、性別、代謝、年齡、肥胖等多種因素相關聯，患病風險隨著年齡的增長而上升，以中老年及女性為高發病群體，西醫學治療以改善癥狀為主，尚缺乏有效治療藥物[1-2]。近年來關于中醫藥治療OA的研究成果逐漸豐富而深入，因中西醫病名未能完全對應，且歷代醫家認識OA的切入點不同，故目前辨治OA的理論體系各有所側重，尚未完全統一，但臨床取效可觀，值得總結與探討。現將基于不同中醫辨治體系治療OA的研究進展概述如下，以期為中醫藥辨治OA提供借鑒。

1 OA的病因病機

中醫藥典籍未明確記載OA病名，但依據其病變特征，可將OA歸屬于中醫學“痹病”之“骨痹”等疾病范疇。《素問·痹論篇》謂：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”首載痹之病名，明確提出痹病之因乃風寒濕等外邪夾雜所致。《素問·逆調論》云：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人當攣節也。”《素問·痹論》曰：“以冬遇此者為骨痹……骨痹不已，復感外邪，內舍于腎。”《素問·長刺節論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”首次提出骨痹之病名，認為骨痹與腎虛感邪密切相關，此外《靈樞·陰陽十五人篇》指出：“血氣皆少，感于寒濕，則善痹骨痛。”闡述風寒濕等外邪侵襲、氣血及肝腎虧虛為OA發病之關鍵病因病機。《中藏經·論骨痹三十八》曰：“骨痹者，乃嗜欲不節，傷于腎也。”指出骨痹與飲食不調、腎虛等因素相關；《類證治裁》亦言：“諸痹，風寒濕三氣雜合，而犯其經絡之陰也……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”提示正氣不足，外邪侵襲經絡致氣血凝滯而發為骨痹，為后世從六經、絡病等理論辨證OA提供了一定的理論基礎；《溫病條辨》記載：“因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復不少。”提示熱邪侵襲亦可導致骨痹的發生。隨著對OA研究的深入及完善，近代醫家普遍認同OA病因病機虛實夾雜，以肝脾腎虧虛、筋骨失養為發病之本，風寒濕熱痰瘀等為發病之標，筋骨經脈不通或不榮為其主要病機[3]。由此可見，歷代醫家對OA的理論認識逐步趨于完善，各醫家雖在病因病機等認識上存在一定差異，但總而言之不外乎正虛邪侵。

2 基于不同辨證理論治療OA的研究

2.1 從臟腑辨治OA 臟腑辨證是根據臟腑的生理、病理特點，分析歸納疾病所表現的癥狀和體征，從而推究病變臟腑、病變性質、邪正盛衰等內容的辨證方法，是中醫藥辨證體系中的重要組成部分，歷代文獻記載亦認為骨痹的發生與肝脾腎等臟腑虧虛密切相關，因氣血的充養是臟腑功能正常的基石，臟腑功能正常與否又影響著氣血津液的運行，故從臟腑辨治OA的研究中常兼顧氣血津液辨證體系，如《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]即以臟腑辨證為主要切入點將OA分為肝腎不足、筋脈瘀滯證，肝腎虧虛、痰瘀交阻證及脾腎兩虛、濕注骨節證3個證型，提示肝脾腎虧虛是OA發病的基礎，痰、濕、瘀等氣血津液運行失常貫穿其病程；由中華中醫藥學會風濕病分會頒布的《骨關節炎病證結合診療指南》[5]首證便記載為肝腎虧虛證，提示肝腎虧虛是OA的主要證型。近代醫家從臟腑辨證OA亦取得了較好的臨床療效，如汪悅教授認為OA與腎氣虧虛密切相關，臨證強調補腎之法的應用[6]。周福生教授從“筋-骨-肉”并重理念出發，建立“肝-脾-腎”三臟一體辨治膝OA的理論體系，并自擬膝三臟湯（熟地黃、補骨脂、杜仲、骨碎補、山茱萸、黨參、茯苓、白術等）治療膝OA取得了良好的臨床療效[7]。

2.2 從病因辨治OA 病因辨證是以中醫學病因理論為依據，分析病變特征以識別六淫、疫癘、七情、飲食勞逸以及外傷等因素致病的辨證方法。《類證治裁·痹癥》記載：“風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”認為風寒濕等外邪侵襲是OA發病的外在因素。OA病程中亦常因外邪侵襲、飲食勞倦等外因導致病情急性加重；故從病因辨治OA亦為多數醫家所提倡。閻小萍認為OA屬本虛標實之證，常因風、寒、濕、熱等邪氣侵襲，痹阻經絡而使病情加重，故臨床以寒熱為辨證OA總綱，重視祛邪氣藥、活血通絡藥、引經藥的運用，取得良效[8]。部分學者依據骨小梁等結構創造性提出骨玄府概念，認為骨玄府結構精微，為氣液疏布之門戶，風寒濕熱等外邪侵襲可導致骨玄府堵塞、變形及萎縮，氣液運行失常而發為骨痹，通過風藥通玄、辛溫通玄、填精通玄、外治通玄等方法恢復骨玄府功能，則骨骼得養而達到治療OA目的[9]。劉國躍等[10]自擬益骨湯從風寒濕論治OA，研究結果顯示治療后患者BGP、OPG及IGF-1水平明顯增高，RANKL水平降低，從而改善患者臨床癥狀。

2.3 從六經辨治OA 六經辨證理論源于《黃帝內經》，成熟于《傷寒論》，總結歸納為六類，分別從邪正盛衰、病變部位、病勢進退及其相互傳變等方面闡述三陽病、三陰病各階段的病變特點。《靈樞·寒熱病篇》謂：“骨痹，舉節不用而痛，汗注煩心，取三陰之經補之。”提示骨痹之病可從六經論治；夏聰敏等[11]研究發現膝OA以少陰病為主；三陽合病以少陽陽明合病比例最高；三陰合病中可相互兼夾，且可三陰經合病。《素問·皮部論》曰“少陽之陽，名曰樞持……少陰之陰，名曰樞儒。”骨痹以病變關節腫痛、活動不利為主要表現，《靈樞·終始》云：“少陽主骨，故氣終則百節縱緩。”提示少陽經亦為辨治OA之要；曲環汝[12]教授認為OA的辨治當從少陽著手、兼以益腎，方可“束骨而利關節”；國醫大師施杞[13]從少陽立論，以圣愈湯合小柴胡湯加減化裁治療OA而獲效。楊功旭[14]認為膝OA以少陰經病為主，可合并少陽病、太陰病、厥陰病等他經病癥，以桂枝附子湯為治療基礎方辨治OA而取得臨床療效。

2.4 從絡病辨治OA 絡病是指各種因素使絡中營衛氣血津液運化失常，導致絡脈瘀滯的一類病證。其理論源于《黃帝內經》絡脈概念，后世醫家雖有發展，但進展相對緩慢，直至清代，葉天士集前人之大成并結合臨證經驗，提出“初為氣結在經，久則血傷入絡”，“百日久恙，血絡必傷”等論述，從而明確“久痛入絡”、“久病入絡”的學術思想[15]。OA病程纏綿難愈，符合久病入絡之說，故部分醫家據“絡以通為用”的治療原則提出從絡病辨治OA的思路[16]。如黃桂成教授[17]認為筋骨由絡脈充養，絡脈不通是OA的基本病機，立足于絡病理論辨治OA，提倡“以通為用”，特色突出，療效明顯。國醫大師周仲瑛教授[18]認為OA的纏綿難愈，久病者甚至出現關節拘攣畸形，具備絡病“久、痛、頑、雜”的病理特點；故基于葉天士的絡病理論認為OA發病以腎虛血虧、絡脈空虛為基礎，絡脈痹阻為核心的病理狀態，自擬骨痹方以補虛充絡、散滯通絡等為OA治療原則，取得較好的臨床療效。

2.5 從其他理論體系辨治OA 隨著研究的不斷深入，部分醫家或基于經典而發揮，或結合現代醫學認識而創新，使得中醫藥辨治OA的理論體系進一步豐富。房定亞[19]教授結合現代醫學認識將OA分為早期（肝腎、氣血虧虛為本，邪氣痹阻為標）、中期（肝腎虧虛、瘀血內阻證）、晚期（肝腎氣血虧虛、痰瘀互結證），以活血化瘀、補氣血、益肝腎為主要治法，臨床療效顯著；董建文[20]教授基于病理認識將OA分為早期（筋痹）、中期（骨痹）、后期（髓痹），提倡依據病理分期，注重從“肝”“腎”“氣血”方面論治OA；國醫大師施杞[21]則依據OA病程及其臨床演變特點論治，認為OA急性發作期以外邪侵襲、氣滯血瘀為主，緩解期以脾腎虧虛、痰濕內蘊為要，而慢性持續期以筋骨失養、寒凝濕滯為本，并按病程將OA分早期、中期、晚期。彭江云教授則結合不同部位OA發病特點，首次提出不同部位OA辨治要點各異之論，如認為手OA核心病位在肝，與脾、腎等臟腑密切相關，手部筋骨失于濡養為其核心病機，以“治分緩急，祛邪為先”、“肝腎并補，濡筋為要”、“固護脾胃，食飲有節”為其治療原則[22]；頸椎OA的核心病位在“筋”，臨證以“祛邪為先、補益肝腎、調護脾胃、顧惜陽氣”等為特色[23]。馬文輝教授在繼承婁多峰國醫大師學術思想的基礎上，結合三部六病學術理論（表部、里部、樞部三部，三部又分成三陰三陽六種證候群），提出骨痹以虛（氣血）寒為主，病位以表部、樞部為主的辨治理念，方藥予以膝痹湯加減治療[24]。有學者依據《素問·脈要精微論》“骨者，髓之府；髓者，骨之充也”提出髓系病證概念，并構建以“髓”為核心的“髓系骨病”理論體系，以外源性補髓及內源性調髓為治療法則論治骨痹[25]；另有學者提出筋骨肉三者一體之說，提倡肝脾腎并重論治OA之論[26]。

3 總結

OA可從病因、臟腑、六經、絡病、髓系等不同理論體系辨治；目前多數醫家認可OA病機以肝脾腎及氣血虧虛為本，風、寒、濕、熱、瘀、痰為標，故治療上多主張標本同治，以臟腑辨證結合病因辨證、氣血津液辨證論治OA為主流學術觀點，以調補肝腎、健脾燥濕、益氣養血、祛邪通絡、化痰祛瘀等為OA基本治則；從六經辨證OA則多從三陰及少陽立論，從三陰立論基本符合病變臟腑在肝脾腎之說，從少陽立論則強調“少陽主骨”之論，基本治則以調補三陰及調和少陽為主；從絡病論治則多考慮OA由外邪侵襲及正氣虧虛致脈絡瘀滯而發病，以補虛和扶正為基本治則，活血通絡貫穿始終；分期論治OA強調病變程度、病位之重要，從不同部位論治OA則強調病變部位功能、發病特點與臟腑之聯系。

基于上述理論體系論治OA均可取得良好的臨床療效，提高了患者生活質量，且可依據病變特點靈活選取相應的辨證理論體系論治OA，充分體現了中醫藥辨證論治的靈活性和互補性的特點。但亦存在辨證體系不統一，臨床難以選擇等弊端，后續研究或許結合當前辨證體系從多角度開展研究，以評價各辨證理論體系論治OA之優劣，逐漸篩選出辨治OA的最佳理論體系。