金鳳麗教授診治月經后期經驗總結及驗案舉隅*

梁 玲，張 琳，金鳳麗

（1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650500）

月經后期屬于婦科月經病的范疇，是指月經周期錯后1周以上，甚至3～5月一行，經期正常，連續2個月經周期以上者。月經后期常伴經量過少，可發展為閉經，嚴重時可影響婦女生殖及身心健康。中醫學對月經后期的認識歷時已久，《金匱要略》首次記載該病，稱之為“至期不來”，《備急千金要方》稱“隔月不來”“兩月三月一來”，明代繆希雍《先醒齋醫學廣筆記》稱之為“經行后期”，明代張景岳《景岳全書》稱本病“經遲”。“月經后期”之名首見于清代著作《竹林寺女科證治》，并一直沿用至今[1]。月經后期中醫病名診斷并不難，但因病因復雜，無明顯癥狀或癥狀多而雜，給辨證帶來一定難度。導師金鳳麗教授從事婦科臨床及教學工作30余年，具有豐富的婦科臨床經驗，擅長中西醫結合診治婦科疾病，臨床療效顯著，現將導師治療月經后期的診治經驗總結如下。

1 診斷思路

1.1 中西醫診病 月經后期中醫病名診斷并不難，根據其月經周期推后天數及持續周期即可明確診斷。西醫病名診斷往往需要結合輔助檢查結果才能確定。月經后期屬于西醫學的月經稀發，常見多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常或長期服用某些藥物等幾種原因，其中以多囊卵巢綜合征最常見。臨床診斷時導師常結合患者臨床表現、B超檢查結果及激素水平等綜合分析，參考相關疾病診斷標準作出西醫診斷。

1.2 中醫辨證 辨證論治是中醫學的特點，導師在中西醫疾病診斷確定后，往往通過患者月經量、色、質地及伴隨癥狀、舌脈特征等進行辨證。如月經量少、色淡、質稀，伴有面瞼唇甲舌色淡、疲乏懶言，脈弱者為氣血虧虛；月經后期伴月經量少，色淡黯，腰酸腰痛，食少納呆，大便不調，面色少華等，為脾腎虧虛；月經后期伴月經量少，口干咽燥，腰酸耳鳴，舌紅少苔，脈弦細者為肝腎陰虛；月經后期伴形體肥胖，神疲氣短，或痰多身困，舌淡苔膩者為脾虛痰濕阻滯；月經色暗紅，夾血塊，面色晦暗，舌色暗紅或有瘀斑瘀點，脈澀者，為瘀血內阻；因突發情志刺激或持續情緒不寧引起，且伴脅肋脹痛，乳房脹痛，心煩不寧，脈弦等，為肝氣郁結所致。月經后期既有實證，也有虛證，其中虛證以氣血虧虛、脾腎不足、肝腎陰虛多見，病變臟腑主要在脾和腎；實證則以氣滯、血瘀、痰濕、寒凝為多，病變臟腑主要責之肝和脾。臨床中虛實夾雜證也非常常見，如氣血不足夾痰濕證、脾腎不足夾瘀血證、脾虛肝郁證等。導師通過準確的辨病辨證后確定治則治法，常能取得良好的治療效果。

1.3 辨月經階段 中醫學認為月經在“腎氣-天癸-沖任-胞宮”軸的調節下月月有時，經常不斷，具有明顯的周期性和節律性。臨床中一般分為行經期、經后期、經間期、經前期4個階段，月經各個階段隨著機體陰陽、氣血變化而具有各自的生理和病理特點。導師治療月經后期患者時，在辨證論治的同時，常結合患者所處月經階段陰陽、氣血變化特點，確定相應的治療法則。如行經期機體處于重陽轉陰階段，具有氣血由滿轉空的特點，治療上遵照以通下為順的原則，以行氣活血調經、促進子宮內膜的順利脫落，保證行經通暢；經后期處于陰血相對虧虛階段，治療以補養陰血為主；經間期為重陰轉陽階段，治療上常以鼓動腎氣兼行氣理氣以促進排卵；經前期以扶持腎陽、調養氣血，促進孕育或月經來潮為主。對于月經所處階段的判斷，老師通常結合末次月經時間、B超下子宮內膜厚度以及患者的月經規律和臨床表現來確定。

1.4 辨年齡段 《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通。”婦女在不同的年齡階段，由于腎氣的強弱、盛衰不同，對機體天癸、沖任、胞宮調節能力不同，往往具有不同的生理病理特點。導師在對月經后期患者臨床診治中，常結合患者所處年齡階段的特點，采取相應的治療法則。如青春期患者隨著腎氣逐漸充盛，而腎中先天之精賴以后天之精的充養，月經方能如期而至，故治療上注重健脾以養腎精、腎氣，保證月經如期來潮；育齡期女性腎氣充盛，但常因勞累、壓力等，多有肝郁、脾虛，氣血不足等，治療過程中當從脾、肝、氣血來調治，不僅要保證正常月經，還需幫助其實現孕育；圍絕經期女性由于臟腑功能逐漸衰退，肝、脾、腎均有不同程度的不足，治療往往更加重視脾腎的養護，尤其要兼顧腎陰和腎陽的調理，減少因陰陽失調產生的圍絕經期癥狀[2]。

2 治療特點

導師金鳳麗教授臨床診治月經后期時重視整體觀念，做到辨病與辨證相結合，并且依據不同年齡特點、月經所處階段做到因人、因時制宜，多法相輔相成，選方用藥靈活變通，往往取得良好療效。

2.1 辨證選方 導師在臨床中多根據患者臨床證型辨證選方，如氣血不足者，選用八珍湯或補氣養血湯以“富其源流”[3]，增強月經的物質基礎以保證月經按期來潮；肝腎陰虛、陰血虧虛者的多選用六味地黃丸、一貫煎為基礎方以補益肝腎，滋補陰血；血虛兼肝郁者多選用逍遙散為基礎方以健脾養血柔肝；脾虛痰濕阻滯者多選用蒼附導痰丸健脾行氣化痰以通條月經等。

2.2 辨階段選方 根據患者所處月經階段選擇處方和用藥也是老師一大特點。如月經期順應機體“重陽轉陰”特征，為促進周期內有活力的陰陽轉化，常用血府逐瘀湯為基礎方以暢通氣血，保證經行通暢，促進子宮內膜“辭舊迎新”；經后期機體處于“重陰”階段，腎水、天癸、陰精、氣血從虛欲復，治療當順應“陰長”之勢，選用六味地黃丸為基礎方以補養肝腎陰精陰血，幫助卵泡發育和子宮內膜生長；經間期即現代醫學的排卵期，治療以補腎活血，幫助其順利排卵，方選逍遙散加味以條暢氣血陰陽，協助機體完成“重陰轉陽”。經前期機體處于“陽長”階段，尤其經前期初、中期，當順應“陽長”之勢，選用八珍湯、補氣養血湯等厚其氣血，富其源流，使機體達到氣血充盈、陰陽俱盛，以備種子孕胎。若患者無孕育需求，則在經前期后期選用血府逐瘀湯以引血下行，協助機體為重陽轉陰做準備，保證月經正常來潮。

2.3 藥味加減 導師在臨床治療時，有時依據辨病辨證為主選方，有時則以辨月經階段來選方，但總能圍繞患者病情進行全面考慮，在選方基礎上通過加減用藥的靈活變通來實現整體診治。如以辨證為主選方，則在月經期多加用當歸、川芎、赤芍、益母草等以助行經通暢，經后期多加用當歸、黃芪、地黃、芍藥等以助補腎養陰血，在經間期多加入桃仁、丹參、路路通、皂角刺等以活血通絡協助排卵，經后期行經前多加入牛膝、骨碎補、菟絲子、桃仁等補腎助陽、引血下行以助月經正常來潮。若以辨月經階段選方，亦在選方基礎上根據患者證型加用相應的藥物，如氣血虧虛者常合用八珍湯補養氣血，陰血不足者常加用麥冬、地黃、沙參等補養陰血，脾虛者合用四君子湯健脾益氣，兼痰濕者合用二陳湯以化痰除濕等。導師在遣方用藥中亦做到辨證與辨階段相結合，因病、因證、因人、因時制宜，針對患者病情全面考慮，合理治療。

2.4 西藥輔助 金鳳麗教授治療月經后期時，主要以辨病、辨證、辨階段相結合，通過中藥來調理治療，使機體恢復陰平陽秘，使月經恢復正常周期。但臨床中部分患者由于病情需要，或者患者個人意愿等，也常會在中藥治療基礎上，合理、規律的選用激素藥物來協助治療。如患者有明顯的高雄激素血癥者，常加用達英-35來協助降雄激素，高催乳素血癥者加用溴隱亭來輔助治療，部分頑固的多囊卵巢綜合征患者加用優思明等來協助調節月經周期等。

3 驗案舉隅

馮某某，17歲，2021年11月7日就診。

主訴：反復月經推遲來潮4年余，現停經44 d。

現病史：患者于2017年月經初潮開始，反復出現月經推后來潮，周期1～6個月不等，經量正常，偶有經前乳房脹痛。面部、前胸、后背大量痤瘡生長。2年前在某醫院診治，診斷為“多囊卵巢綜合征”，后間斷中西醫治療，病情時好時壞。現癥見：停經44 d，面部、前胸、后背大量痤瘡生長，口臭、口苦，納眠可，二便調。

既往史：既往體健，否認其他病史，自訴易口干咽痛。否認性生活史。否認過敏史。

個人史：月經，末次月經:2021.9.24-9.30。前次月經：2021年5月（具體不詳），白帶正常，偶有外陰瘙癢。

家族史：否認家族遺傳病史。

體格檢查：面部、前胸、后背大量痤瘡，多毛，舌淡紅瘀黯，苔薄白膩，脈細滑而弱。

輔助檢查：當日B超：1.子宮內膜1.1 cm，回聲均勻；2.右側卵巢多囊樣改變。

中醫診斷：月經后期。

證候診斷：腎虛肝郁瘀痰證。

治法：活血通經、行氣化痰。

處方：血府逐瘀湯加減。

生地 15 g，當歸 15 g，赤芍 15 g，川芎 15 g，桃仁10 g，紅花 10 g，桔梗 15 g，枳殼 10 g，川牛膝 15 g，香附 10 g，神曲 15 g，陳皮 15 g，骨碎補 15 g。

共4劑，水煎服，1.5 d一劑，連服6 d。

囑：月經來潮第2-4天，空腹抽血檢測性6項水平。

2021年11月14日二診：自訴月經于11月12日來潮，量中等，經色暗紅，無血塊；口干口苦減輕，痤瘡變化不明顯，納眠可，大便稀，小便正常。性六項檢測提示雄激素升高。舌淡紅夾瘀，苔薄白微膩，脈細滑。給予六味地黃湯加減，方藥如下：黃芪30 g，當歸15 g，生地 15 g，山藥 20 g，山茱萸 10 g，丹皮 12 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，香附 10 g，丹參15 g，夏枯草15 g，神曲15 g。6劑，水煎服，1.5天一劑，自月經第5天開始，連服9 d。

2021年11月25日三診：其母代訴患者面色改善，痤瘡明顯減少，納眠可，大便稍稀，小便正常。舌淡紅稍黯，苔薄白。給予逍遙散加減：黨參20 g，當歸15 g，柴胡 10 g，白術 15 g，茯苓 15 g，香附 10 g，丹參15 g，桃仁 10 g，皂角刺 15 g，甘草 10 g。3 劑，水煎服，1.5 d一劑，連服5 d。

2021年11月30日四診：其母代訴服藥后精神較好，痤瘡減少，服藥期間白帶增多，納眠可，二便正常。舌淡紅，苔薄白。給予八珍湯加減：黨參20 g，當歸 15 g，生地 15 g，赤芍 15 g，川芎 15 g，白術15 g，茯苓 15 g，香附 10 g，丹參 15 g，骨碎補 15 g，牛膝 15 g，炙甘草10 g。4劑，水煎服，1.5 d一劑，連服6 d。

2021年12月5日五診：自訴服前方無明顯不適，納眠可，二便調。舌淡紅苔薄白，脈細滑。給予前方牛膝換川牛膝，加枳殼10 g，4劑，水煎服，1.5 d一劑，連服6 d。

2021年12月19日六診：自訴服藥后月經于12月14日來潮，經量中等，經色正常，少許小血塊，無痛經。經前少許痤瘡生長，余無不適。后續按上月方案微調繼續治療。

診治分析：

（1）結合患者主癥、伴隨癥狀及年齡段進行辨病辨證：患者月經自初潮開始反復推后來潮，周期1～6個月不等，伴有反復面部、前胸、后背痤瘡生長，多毛等特征，故診斷為月經后期。綜合患者主癥、既往病史及當日B超診斷結果，初步診斷多囊卵巢綜合癥，但需進一步檢測激素水平以明確診斷。患者尚未成年，月經自初潮起反復推后來潮，當與腎氣不足有關，患者常有行經腹痛，且舌色瘀黯，常口苦，當為肝氣郁結，氣滯血瘀之象，面部、前胸、后背痤瘡生長，口臭，苔膩，為痰濕內結之象，故綜合判斷為腎虛肝郁夾瘀痰證。

（2）結合主癥及輔助檢查結果辨月經階段以確定治療方案：患者已停經44 d，且當日B超檢查提示子宮內膜約1.1 cm，判斷目前當處于月經前期階段，治當以活血通經為主。方選血府逐瘀湯活血通經、引血下行，加骨碎補加強補腎活血調經之力，加用神曲、香附、陳皮，合方中枳殼以行氣化無形之痰。全方共湊補腎疏肝、活血通經、行氣化痰之效。

（3）二診時，患者處于月經來潮第3天，且行經正常、通順，可不服藥。但考慮患者上學請假不便，結合機體很快進入“重陰”階段，給予六味地黃湯合當歸補血湯補養陰血以助“陰長”，促進子宮內膜生長和卵泡的成長（囑患者自第5天開始服藥）；三診時患者處于經間期，順應機體“重陰轉陽”特點，給予逍遙散加活血行氣藥以幫助順利排卵；四診、五診患者處于排卵期后月經前期階段，順應機體“陽長”特點，給予八珍湯補養氣血、并在不同階段分別加用補腎活血調經藥物，為重陽轉陰做準備。

4 體會

月經后期因發病率高，病因病機復雜，病程長，復發率高等特點，治療比較棘手[4]。中醫通過辨證論治調整臟腑功能，使機體陰陽平衡，氣血充盛，恢復正常月經周期，具有副作用小、標本兼治、長期療效好等優勢。金鳳麗教授在月經后期患者診治過程中，既遵循中醫基礎理論辨證論治的指導，重視患者月經周期的氣血陰陽變化規律，又參考現代醫學的診斷方法和診斷標準，對疾病的病名、證型及病因病理做出準確判斷。治療時，從整體出發全面分析考慮，做到因病、因證、因人、因時制宜，既考慮病證特點，又兼顧周期特征和伴隨癥狀，遣方用藥靈活變通，做到全面論治；臨證治療既發揮中醫整體調治的優勢，也常借用現代醫學手段作為輔助，做到衷中參西、取長補短，故臨床中總能取得良好療效。