鮮地黃、生地黃、熟地黃在消渴病中辨證用藥淺析

李 鑫 劉樂亮 嚴會嬌 王婷婷 高李川 武春麗*

1.寧夏中醫醫院暨中醫研究院,寧夏 銀川 750021;2.寧夏職業技術學院,寧夏 銀川 750021

地黃，為玄參科植物地黃RehmanniaglutionsaLibosoh的塊根，是我國大宗中藥材之一。到目前為止，文獻中出現的地黃品種(或品系)已達90多個[1]。其初見于醫家古籍《神農本草經》，被列為上品。其性味歸經總結入下：味甘、苦，性寒，歸腎、心、肝三經，系著名“四大懷藥”之一。

地黃藥用歷史久遠，是我國人民用于養生保健、防病治病的常用中藥材。歷代醫家在應用地黃辨證論治過程中總結積累了豐富的臨證經驗。唐代以后的醫學古籍記載地黃入藥可分為干、生兩品，有醫者經過考證，研究認為其中“干地黃”為今日謂之“生地黃”，而“生地黃”即現謂之“鮮地黃”[2]。生、熟地黃因二者加工炮制方法不同，所含的藥理成分及功效亦存在差別。在醫圣張仲景的著作《傷寒論》和《金匱要略》中可以探知一二，其在補肝腎時多用干地黃，補心時則多用生地黃，而且處方用量都較大，甚至位居主藥。地黃由開始的生(鮮)、干混用，經過長期的入藥方式考究，炮制加工方法不同及藥效的不同，逐漸形成了“鮮地黃”“生地黃”“熟地黃”三個品種之別，且入藥典，其藥用功能、主治也有所不同[3]。

筆者長期從事消渴病及其相關并發癥的臨床診治，通過名家醫案閱讀、跟師傳承及臨床工作不斷總結，發現在消渴病診治過程中，從古至今，不同醫家對地黃不同炮制品種在臨床辨證用藥過程中有共性，亦存在一定的差異性。臨床方藥根據其不同的功效，分別用于不同的病癥。因此擬以本文及相關醫案探討、總結鮮地黃、生地黃、熟地黃在治療消渴病不同證型間地黃品種用藥的側重點，記錄如下。

1 鮮地黃

“鮮地黃”一藥到了明代《本草原始》才得到正名[4]，但在早期的醫藥著作如《本草綱目》《傷寒雜病論》《千金方》《名醫別錄》等醫籍中已有記載和應用。鮮地黃，即將其洗凈泥土，除去雜質，用時切厚片或絞汁即可。其主要功效為清熱生津、涼血、止血。臨床主要用于諸如：熱病傷陰、吐血衄血、大熱煩渴、舌絳、發斑、發疹、咽喉腫痛。現代藥理研究[5]顯示鮮地黃經分離鑒定后發現其含有多種化學成分。梓醇是鮮地黃最主要的有效成分之一，可以起到降血糖、改善腦缺血再灌注損傷、緩瀉、利尿、抗癌、抗衰老等多種作用，并且含量較生、熟地黃高。此外，還含有二氫梓醇，地黃苷A、B、C、D、E，毛蕊花糖類，胡蘿卜素，β-谷甾醇，甘露醇等[6]。鮮地黃苦重于甘，其氣大寒。有學者總結了張仲景方中用鮮地黃計三方，防己地黃湯、百合地黃湯、炙甘草湯。前兩方皆以鮮汁的形式應用。主要用于百合病、狂妄癥、心動悸證等證，其辨證為陰虛內熱者，且用量較大。馬紅等[7]總結了吳鞠通應用地黃的規律，銀翹散中加鮮地黃治療“太陰溫病發疹者”；重用鮮地黃之清營湯治療“熱在營中”及“邪在血分”；用加入鮮地黃的加減生脈散治療太陰伏暑“邪在血分而表虛者”；在益胃湯中重用鮮地黃治療陽明溫病，下后汗處，陰液受傷等。

筆者在北京市中醫醫院跟師學習過程中，總結出指導老師對于消渴病陰虛內熱夾濕這一證型患者多用、善用鮮地黃，量約15～20 g。且方中常以黃芪、藿香、佩蘭、生石膏、腫節風、天花粉、葛根等配伍，以行滋陰清熱祛濕之功效，療效頗佳。

2 生地黃

生地黃，亦即古人謂之“干地黃”，在諸多古代的名醫驗方中均有用藥記載。生地黃的炮制需要用水稍泡，洗凈泥沙雜質，撈出燜潤，切片曬干或烘干。其主要功效為生津止渴、清熱涼血、養陰生津。臨床主要用于諸如：內熱消渴、陰虛內熱、熱病舌絳煩渴、骨蒸勞熱、發疹、咽喉燥痛、衄血發斑、吐血。且用量較大。例如，腎氣丸中用干地黃，比例為“地八三三四”；炙甘草湯中用生地黃，用量是君藥炙甘草的4倍。再如宋代兒科醫家錢乙，以為小兒純陽，無須益火；用藥主張柔潤，一般清心涼血用生地黃，如導赤散；滋陰補血用干地黃或干地黃與熟地黃同用，如甘露飲。趙錫武先生也指出，“地黃因子”必須用生地黃以滋補腎陰。

涉及具體臨床辨證時亦需注意其不良反應，鮮地黃與生地黃比較，清熱生津、涼血止血能力強，常用于熱病傷陰、大熱煩渴、血熱出血等，但同時由于寒而滯，容易致脾虛濕滯，故腹滿便溏者不宜用；生地黃性質粘膩，有礙消化，故而凡是氣滯痰多、脘腹脹痛以及食少便溏者應慎用或與芳香健脾藥同用。筆者在北京市中醫醫院跟師學習過程中，指導老師對于心腎虧虛、氣陰不足這一證型的消渴病患者，多擅用生地黃，量約15～30 g。且方中常以黃芪、太子參、丹參、龍骨、牡蠣等配伍，以行補心益腎、益氣滋陰之功效。

3 熟地黃

熟地黃，其名始載于宋代《本草圖經》,曰：“二月、八月采根，蒸三、二日令爛，爆干，謂之熟地黃。”但在其品名出現之前已被普遍應用，且炮制方法及炮制步驟隨歷史進程趨于復雜化等[4]。總的來說就是干地黃經蒸制后名曰熟地黃，又根據不同炮制方法可分為酒熟地黃、蒸熟地黃、砂仁制熟地黃、姜酒制熟地黃、熟地黃炭等。炮制后其藥味由苦轉甘，其藥性由寒轉溫，其藥用功效由清轉補。在《局方》使用地黃的各種形式中，以熟地黃的使用頻次為多。其主要醫用功效為滋陰補血，養精填髓。臨床主要用于內熱消渴、腰膝酸軟、耳鳴，眩暈、血虛萎黃、心悸怔忡、骨蒸潮熱、盜汗遺精、崩漏下血、月經不調、須發早白等癥。酒制后可借酒行散，起到行藥勢、通血脈的作用。在酒制后其藥性轉溫，主補陰血，更有利于補血，使地黃滋補而不膩。張景岳則處方時喜用熟地黃，時人稱“張熟地”，認為“諸經之陰血虛者，非熟地不可”，把熟地黃作為滋陰養血的首選藥物。現代藥理研究[8]顯示：熟地黃多糖是熟地黃的主要作用成分，其作為一類重要的天然大分子化合物，在調節內分泌系統、降血糖、治療心血管疾病、提高免疫力及抗炎、鎮咳、抗突變、抗真菌等方面具有良好的效果。

筆者在北京市中醫醫院跟師抄方學習過程中，指導老師對于氣血不足、肝腎不足這一證型的消渴病患者，伴見低熱倦怠、頭暈目眩、腰膝酸軟、手足心熱、短氣易汗、舌偏紅少苔、脈沉細的患者，開方多用熟地黃，方中熟地黃用量多為10～30 g，熟地配酸棗仁可養心安神，配白芍能養肝，配龍眼肉能養脾，配麻黃則通血脈。且當方中多與白芍、當歸、川芎配伍用于治療血虛時，內含治療血虛證的要方、主方——四物湯。

4 小結與思考

地黃因炮制和煎煮方法的多樣性形成了鮮地黃、生地黃、熟地黃三個品種，三者雖然有藥性、品名、性味的不同，但臨床上均可用于不同證型的消渴病的治療。雖中醫辨證分型不同，但處方用量都較大，以此才能取得預期效果。一般而言，歷代醫家在選擇使用地黃時，各有心得，值得學習。對于三者的功效及相關問題，筆者有如下思考。

4.1 降糖效用及機制 鮮地黃、生地黃、熟地黃可分別入藥以治消渴，現代研究[9]提示地黃中所含梓醇有良好的對抗胰島素抵抗、提高胰島素敏感性等降血糖作用。目前地黃的提取工藝逐漸完善，地黃的三種炮制品及其制劑均以梓醇的含量作為治療控制標準。但現有研究對地黃多糖的藥理活性與毒性、提取與純化工藝、活性成分、分子結構等研究尚不夠深入。如能進一步深入研究，解決以上諸多問題，一定有更開闊的開發和應用前景。

鮮、生、熟地黃在復方中怎樣發揮降糖作用，是否占主要作用，需要進一步深入探討其效用機制，尤其是調節內分泌功能、降低血糖、改善胰島素抵抗、提高胰島素敏感性、促進免疫功能的機制[10]。另據報道[11]，地黃炮制后多糖的含量有所下降，而單糖的含量顯著增加，由此，梓醇含量是否與地黃三種炮制品的藥效均呈正相關以及地黃經炮制后其成分是否有改變，有待進一步的藥理和化學研究來證明。臨床用藥以中醫辨證論治為理論指導，采取對證治療措施，才能夠進一步提高臨床療效以此改善患者的生活質量。關于地黃經炮制后在有效成分上發生的具體變化，則需要進一步的現代研究來驗證。此項工作仍需要進行長時間、大樣本以及多因素的綜合研究。

4.2 辨證與分型 辨證論治是中醫核心理論，辨證是論治的基礎，分型是臨床選擇合適治療方案的重要依據。糖尿病在中醫典籍里無確切的病名，但可歸屬于中醫“消渴病”的范疇。祖國醫學認為消渴病的病理基礎為陰虛燥熱。對于“消渴病”的辨證分型及診療，隨著現代社會的變化以及對疾病認知的進一步深入，中醫學理論對于消渴病的辨證論治經驗也愈發豐富。消渴病病機多呈現虛實夾雜、本虛標實的特點，以陰虛或氣虛為本，痰濁、濕濁、瘀血等病理產物為標。根據臨床相關數據，有學者[12]回顧性分析了消渴病的中醫證型分布資料，發現消渴病相關中醫證型發病率有如下規律：氣陰兩虛型>痰瘀阻絡型>陰虛燥熱型>肝郁氣滯型>陰陽兩虛型>其他證型。初步探討了糖尿病治療的藥物應用規律及在當地的證型分布，這也為其臨床用藥提供了反饋資料。所以對中藥復方組方規律進行歸納分析，通過藥物間配伍的關聯性找出藥物間潛在的配伍關系，為潛在具有降糖作用的中藥及其相關配伍聯系的挖掘埋下伏筆，為新藥開發利用提供參考[13]。

4.3 地黃鮮用 在方劑中地黃的使用量非常大，作為一味有著悠久藥用歷史的中藥藥材，其質量不僅受品種因素的影響，還受產地因素影響。鮮、生、熟地黃無論傳統應用還是現代應用都有很好的臨床效果，鮮用中藥是中醫獨有的治療方法，由于一些客觀原因，鮮品在某些地區臨床應用較少。鮮用中藥應該得到更深入的研究以期獲得更廣泛的應用，才能夠彌補目前研究的不足之處。