胡順金辨治慢性腎炎臨床經驗

謝武君 胡順金 向 瑩 胡 軍 金 華

1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis,CGN))簡稱慢性腎炎，臨床主要表現為血尿、蛋白尿、高血壓、水腫等，起病多隱匿，病情延綿難愈，難以治愈，可造成腎臟損害，最終發展為腎功能衰竭，威脅患者生命[1]。西醫治療CGN以減少尿蛋白、調控血壓、免疫抑制等為主，但目前尚無特效藥物[2]。中醫藥在緩解其臨床癥狀、減少尿蛋白、延緩疾病進展以及減輕免疫抑制劑和激素副作用等方面取得了顯著的優勢[3]。胡順金主任系安徽省名中醫及名中醫工作室指導老師，從事以中醫藥為主、中西醫結合防治腎臟疾病醫療、科研、教學工作30余年，對于腎臟疾病的診療有豐富的臨床經驗，筆者有幸跟隨胡順金主任學習，現將胡順金主任辨治CGN患者經驗作一歸納和整理，以饗同道。

1 臨床施治，當先辨識病機

CGN在中醫學可歸屬于“尿濁”“慢腎風”“虛勞”“水腫”等范疇。胡順金主任認為其病機表現為本虛標實之證，本虛以脾肺腎不同程度的虧損為基礎；標實以濁、瘀、濕為多，也為CGN主要病理產物，可誘發或加重本病。本虛和標實常交互摻雜出現，使病情冗長難愈。

1.2 肺氣本虛，風邪乘襲 胡順金主任認為脾虛則精微不得上行充養肺氣，則見肺氣虧虛。肺氣不足，則衛氣生化、運行失常，不得布散于肌膚皮毛，致衛外不固，加之肺臟嬌嫩，易受侵襲，誘發本病。臨床上常表現為風邪乘襲，如《素問》有“風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風氣也”[5]之說。風邪乘襲，易循經入里，侵擾腎臟，脾肺腎三臟功能受損，而致水濕停滯，在外表現為水腫，在內可見血尿、蛋白尿。

1.3 濕熱內蘊，流于下焦 胡順金主任認為濕邪郁久或久食肥甘漸釀濕熱之邪內蘊，日久可耗氣傷陰，津液虧損，氣不行津，水濕停滯，陰虛則生內熱，繼而又可加重濕熱之弊。濕熱交結下注，腎絡受其擾動，使精微隨小便而去，而見尿濁。濕熱膠結不化，流于下焦，損傷脈絡，血不循經，隨小便而下。如《金匱要略》所云“熱在下焦，則尿血”[6]。濕熱蘊結，氣機受阻，則生瘀血，致水液停滯，使水腫加劇。

1.4 瘀血阻滯，氣機失暢 胡順金主任認為虛實皆可致瘀，瘀血既是CGN病程中逐漸形成的病理產物，又成為本病重要致病因素之一，常貫穿其疾病始終。脾腎虧虛日久氣血耗損，致脈絡空澀、血行無力，故見血瘀；濕熱內蘊，津液耗傷，血液粘滯，壅制氣機，氣血不行，則見血瘀；加之本病病久，難以治愈，使腎絡瘀阻，致腎體失用。故《讀醫隨筆》中有“葉天士謂久病必治絡，病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝”[7]之說。現代醫學研究表明，腎臟瘀血阻滯，氣血運行不暢，致腎臟功能損傷，繼而引起腎臟衰竭，因此在CGN的治療中，要強調活血化瘀法的重要性[8]。

2 標本兼治，精選方藥

2.1 補益脾腎，治病必求于本 胡順金主任認為，證屬脾腎虧虛者，早期以健脾益氣為主。脾虛不能制水，水液停滯，故脾虛常夾濕邪。在治療上，以益氣健脾為先，加用滲濕之品，常選黨參、炒白術、蒼術、薏苡仁、豬苓、淮山藥、車前草、茯苓等藥補益脾氣，健脾滲濕；常佐以砂仁、枳殼行氣化濕，使補中有行，濕邪得去。脾虛精微不生，腎精不得濡養，使脾腎虧虛，治療上需補益脾腎，脾腎并重，常加用山萸肉、墨旱蓮、熟地黃、枸杞子、益智仁等滋養腎精。若兼見腎陽虧損者，胡順金主任常加用肉蓯蓉、鹽杜仲、菟絲子、烏藥等溫腎以助陽。故胡順金主任在補益脾腎治療中以重補脾氣，脾腎并補，平衡陰陽為法，來達到治療目的。

2.2 補肺固表，扶正祛邪 胡順金主任認為外邪乘襲是誘發本病的重要原因。肺氣虧虛，易受外邪侵襲，故必先補肺固表，以固其本，常選黃芪、白術、防風等以補氣而不留邪。CGN患者中以呼吸道感染者常見，多以風熱之邪侵襲肺臟所引起的癥狀為主要表現，治療需在補益肺氣的基礎上，佐以清宣肺熱之品，常加用連翹、紫蘇葉、荊芥、黃芩、蟬蛻、牛蒡子、辛夷花等。風邪侵襲，夾有濕邪，化生濕熱，下注于腎。臨床上見于泌尿道感染，表現為濕熱下注，治療上需佐以清熱利濕之品，常加用淡竹葉、石韋、木通、車前草等。因此，胡順金主任在治療因外邪侵襲，導致CGN復發時，以扶正氣、去邪實為治療原則，既使癥狀緩解，又可預防疾病反復。

2.3 清熱利濕，以治其標 胡順金主任認為CGN在臨床上標證常表現為濕熱之證。隨著病情進展，致氣機不利，濕熱膠結，臨床上強調清熱利濕以緩解病情。胡順金主任常選黃柏、槐花、六月雪、茯苓、澤瀉、淡竹葉等清熱利濕，中焦濕熱蘊結難消，配以姜竹茹、姜半夏等清熱和胃之品。濕熱日久，易致氣虛，需加用補氣健脾之品，常選白術、黃芪、黨參等。CGN病情進一步進展，出現腎功能損害，濁毒內生，需加通腑之品，導濕熱毒邪從大便而去，常選大黃、火麻仁等藥。濕熱內蘊是CGN病程中最常見的標實證，胡順金主任遵循急則治標的原則，著重于清熱利濕，同時注重對正氣固護，以防邪實傷正。

2.4 瘀血阻絡，活血化瘀 胡順金主任認為由于“久病必瘀”，同時“血不利則為水”，故治療上強調活血化瘀。臨床上，胡順金主任常用莪術、鬼箭羽、地龍、僵蠶、丹參、桃仁、牡丹皮等藥，除活血化瘀之功外，亦有通絡止痙、利水通淋、清熱涼血等功用，可改善癥狀，有助于CGN的治療。氣能行血，氣滯則血停，故加用行氣之品加強活血之功，常選陳皮、木香、川芎、枳殼等。胡順金主任強調治療血瘀證要貫穿始終，注重化瘀既可延緩疾病進展，又可預防本病的復發。

3 病證結合，隨“癥”加減用藥

胡順金主任在臨床上強調辨證與辨病相結合的治療原則。根據CGN的疾病發展特點，采取分期論治，補虛和瀉實各有側重，并將治瘀貫穿始終。對于CGN早期，臨床以標實為主要表現，以清、消等法緩解癥狀；對于CGN進展期，正邪交爭，當扶正與祛邪同施。對于CGN后期，發展為慢性腎衰竭，以正虛為主，胡順金主任對其有更詳細與針對的辨證治療，但總以健脾益腎、扶養正氣為治療之法[9]。胡順金主任認為CGN病程日久，可累及其他臟腑，從而引起不同的臨床癥狀，故在治療本病的過程中要靈活加減用藥。根據對胡順金主任的臨床用藥觀察，胡順金主任隨癥加減用藥可總結為以下幾點。若出現失眠，可加用酸棗仁、茯神、夜交藤、合歡花等；若出現尿潛血，可加用小薊、仙鶴草、蒲黃炭、茜草炭、大薊等；若納差腹脹，可加用炒谷芽、炒麥芽、木香、建神曲、萊菔子等；若出現大便干結，可加用大黃、火麻仁等。

4 經驗醫案

4.1 病案一 闞某，女，43歲。2020年4月9日初診。主訴：反復雙下肢水腫3年余。患者3年前出現雙下肢水腫，按之可凹陷，輕度活動后癥狀加重，休息后水腫消退不明顯，就診于安徽省某醫院，尿常規化驗提示：尿潛血(++)、尿蛋白(++)，診斷為CGN，西醫予口服“金水寶”等治療癥狀稍緩解，后未定期隨訪診療。現患者雙下肢水腫，自覺乏力，伴有腰酸，于我科就診。刻下癥：雙下肢輕度水腫，眼瞼浮腫明顯，自覺乏力，時感腰酸，小便泡沫較多，大便稀溏，日行1～2次，舌質淡暗，苔白膩，脈沉細。既往無“高血壓”“糖尿病”病史。輔助檢查：尿常規示尿蛋白(++)、尿潛血(-)。西醫診斷：慢性腎炎。中醫診斷：水腫病，脾腎虧虛夾瘀證。治以健脾益腎，化瘀利水為法。處方：黃芪 15 g，莪術10 g，白術10 g，淮山藥15 g，青風藤10 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，丹參15 g，益智仁10 g，茯苓15 g，干地龍10 g。共14劑，一日1劑，每劑煮取300 mL，早晚分2次服。

2020年4月23日二診：患者下肢水腫、眼瞼浮腫癥狀稍改善，仍有乏力，偶有腰酸，夜寐欠佳，大便調，日行1～2次，舌暗紅，苔白膩，脈沉澀。查24 h尿蛋白定量：1.5 g。于一診方加鬼箭羽10 g，酸棗仁10 g，繼服21劑，服法同前。

2020年5月14日三診：患者仍有雙下肢水腫、眼瞼浮腫，程度較前明顯減輕，稍感乏力，腰酸明顯改善，夜寐安，大便干結，2天/次，舌暗紅，苔白膩，脈沉。尿總蛋白/尿肌酐(TCR)1.04 g/g.CERA，尿白蛋白/尿肌酐(ACR)0.83 g/g.CERA。于二診方去酸棗仁，加生大黃6 g(后下)，火麻仁10 g，繼服21劑，服法同前。

此后患者每3～4周規律復診，病情平穩，水腫癥狀基本緩解，無腰酸，納寐可，二便調。復查尿常規為陰性，ACR波動在0.08 g/g.CERA～0.15 g/g.CERA，TCR波動在0.13 g/g.CERA～0.32 g/g.CERA。復診期間依據患者癥狀及復查結果予三診方加減，維持門診中藥辨證治療。

按語：患者初診時，以雙下肢水腫為主癥，辨病為水腫病，結合兼癥及舌苔脈象，辨證為脾腎虧虛夾瘀證。胡順金主任治療此證以健脾益腎，化瘀利水為法。脾腎虧虛以脾虛為主，方中黃芪、白術同歸脾經，可大補脾氣；脾虛常夾濕，合以茯苓扶正利水；山藥、熟地黃、益智仁、山萸肉同歸腎經，可滋養腎精；莪術、丹參活血化瘀，合以干地龍、青風藤通絡利水，共奏活血通絡，化瘀利水之功。全方體現胡順金主任“補益脾腎以治其本，化瘀利水以緩其標”的思想。方證合拍，獲效滿意。

4.2 病案二 菅某，女，31歲。2020年11月2日初診。主訴：反復雙下肢水腫1年余。患者1年前因雙下肢水腫，按之可凹陷，休息后水腫消退不明顯，住院查尿隱血(++)、尿蛋白(++)，西醫予個體化治療5月余，癥狀未見明顯緩解。現患者雙下肢水腫，且持續不退，伴口干口苦，故于我科就診。刻下癥：雙下肢輕度水腫，偶有口干口苦，大便干結，2天/次，小便頻數，舌質暗紅，苔黃膩，脈滑數。既往無“高血壓”“糖尿病”病史。輔助檢查：尿蛋白(++)、尿隱血(++)，ACR 1.27 g/g.CERA，TCR 1.48 g/g.CERA。西醫診斷：慢性腎炎。中醫診斷：水腫，濕熱內蘊夾瘀證。治法：清熱利濕，活血化瘀。處方：黃柏10 g，茯苓15 g，槐花20 g，白茅根30 g，青風藤10 g，鬼箭羽10 g，桃仁10 g，川牛膝15 g，生大黃6 g(后下)，竹茹10 g，干地龍10 g，六月雪15 g。共14劑，一日1劑，每劑煮取300 mL，早晚分2次服。

2020年11月16日二診：患者訴下肢水腫較前改善，口干明顯，稍感口苦，偶有肢體麻木疼痛，大便干結，日行1次，舌暗，苔黃厚，脈滑數。輔助檢查：尿蛋白(+)、尿隱血(++)，ACR 1.21 g/g.CERA，TCR 1.36 g/g.CERA。于一診方改生大黃8 g(后下)，加雷公藤9 g(先煎)，赤芍10 g，繼服21劑，服法同前。

2020年12月7日三診：患者雙下肢水腫明顯減輕，稍感口干，無口苦，肢體麻木癥狀改善，偶有腹脹，納食不香，大便日行1～2次，舌質紅，苔黃膩，脈滑。查尿蛋白(+)、尿隱血(+)，ACR 0.75 g/g.CERA，TCR 0.91 g/g.CERA。于二診方去白茅根，加炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，繼服28劑，服法同前。

此后以三診方為基礎方加減繼續治療，患者每3～4周規律復診。2021年6月3日復診時患者諸癥緩解，納寐可，二便調。復查結果：尿蛋白(-)、尿隱血(-)，ACR 0.09 g/g.CERA，TCR 0.13 g/g.CERA。后門診隨診，長期予以中藥辨證治療，尚無反復。

按語：患者初診時，以雙下肢水腫為主證，辨病為水腫病。結合兼癥及舌脈象，辨證為濕熱內蘊夾瘀證。胡順金主任治療此證以清熱利濕，活血化瘀為法。方中黃柏、六月雪、茯苓、槐花清下焦濕熱；白茅根歸膀胱經，涼血止血以治療小便隱血；竹茹清熱和胃，祛中焦濕熱；青風藤、鬼箭羽祛濕利尿以消腫。濕熱稽留日久，易致血瘀，故用桃仁、干地龍活血祛瘀，藥用生大黃解毒通便，并兼活血祛瘀之功；方中川牛膝趨向沉降，既可活血祛瘀，又引諸藥下行，導熱下泄，從小便而去，兼具佐使之功。全方以清熱利濕為主，兼活血化瘀之功，用藥得當，使水腫、口苦等癥狀緩解，尿蛋白明顯改善。

5 結語

CGN病程纏綿，是臨床上常見的慢性腎臟疾病，亦是引起慢性腎臟病腎功能損害的主要原因之一。西醫治療CGN主要以消減尿蛋白、控制血壓、免疫抑制等治療為主，但效果多不明顯。而中醫藥在治療CGN方面則有一定的療效。胡順金主任依據整體觀念，在臨床上病證結合，準確把握住CGN本虛標實的病機特點，扶正祛邪有度，取得了顯著的臨床療效。因此，胡順金主任強調治療CGN需早期治療，明確病因，抓住病機，精準辨證，恰當施治，可以取得良好的治療效果。