基于《傷寒論》探討中醫腫瘤教學

陳 亮

福州市中醫院、福建中醫藥大學附屬福州中醫院，福建 福州 350001

《傷寒論》為漢代著名醫家張仲景所著，是中醫學的經典課程，也是中醫學專業的必修課。中醫經典的學習有助于臨床辨證思維能力的培養。“學經典，用經典”對中醫學子的成才十分重要，因此對中醫經典的學習也受到廣大中醫學子的重視。中醫藥是腫瘤治療的重要手段，對延緩腫瘤進展，提高患者生存質量具有重要作用。目前中醫本科教學中西醫學內容占了很大一部分，中醫經典內容相對晦澀難懂，很多中醫學生表現出中醫臨床思維弱化的問題，讓經典與臨床相結合，在臨床案例中體會經典，將經典應用于臨床，可提升學生對中醫經典內容的理解，對今后從事臨床工作將大有幫助。

《傷寒論》創立了六經辨證論治體系，以人體臟腑經絡、營衛氣血的生理病理變化作為辨證的客觀依據，將臟腑經絡生理病理有機地聯系起來，用以反映病位之所在、病性之所屬，高度概括了疾病的發病規律[1]。《傷寒論》中的許多處方是經過古今醫家臨床應用實踐具有明確臨床療效的。中醫腫瘤學是中醫內科學的重要組成部分，其主要以中醫理論為指導，研究各種腫瘤疾病的源流、病因、病機、臨床特點、辨證論治規律、預防、康復及保健等的一門臨床學科[2]，同時也具有自身明顯的專科性質。六經辨證能有效指導腫瘤的論治，在中醫腫瘤臨床教學中，將《傷寒論》中相關診療思路與臨床實踐結合，有助于學生進一步理解《傷寒論》條文，不斷提高自身的中醫臨床思維能力，讓學生明白中醫經典學習的重要性。為了讓學生了解《傷寒論》在臨床應用的廣泛性及有效性，增加對中醫經典內容的學習興趣，本文通過探討中醫腫瘤教學與《傷寒論》相結合，以期豐富中醫腫瘤教學內容及形式。

1 《傷寒論》在腫瘤治療中的應用舉例

1.1 治療化療相關性嘔吐 腫瘤化療引起的嘔吐在臨床中十分常見，造成化療相關性嘔吐的機制主要表現有：①化療藥物刺激患者的胃腸道，胃腸道受到刺激釋放的神經遞質，在和相應受體結合之后產生神經沖動，經由交感神經、迷走神經傳遞至中樞神經系統之后便表現出惡心、嘔吐癥狀;②化療藥物以及藥物產生的代謝物直接刺激化學受體激發區，刺激傳遞至中樞神經系統之后出現惡心、嘔吐癥狀[3]。《傷寒論》有載“傷寒發汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。“旋覆代赭湯”在腫瘤內科可應用于化療相關性嘔吐，對于順鉑造成的嘔吐具有一定療效[4]。

1.2 治療化療相關性腹瀉 腫瘤患者化療后常出現化療相關性腹瀉，其機制可能由于化療藥物影響腸道上皮細胞分裂，導致屏障功能受損，引起腸壁廣泛炎癥，同時影響小腸吸收，干擾水和電解質代謝，導致腫瘤患者胃腸道功能紊亂或內環境改變從而出現腹瀉[5]。“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。此條文中桂枝證，醫者用了瀉下藥后出現腹瀉，與使用化療藥物后出現的化療相關性腹瀉有相似之處，有醫者應用“葛根芩連湯”加減治療晚期結腸癌化療所致腸道濕熱型腹瀉患者，取得一定療效[6]。部分患者還可能由于放療后出現放射性直腸炎，出現腹瀉、腹痛、便血等表現，“葛根芩連湯”也可用于治療治急性放射性直腸炎[7]。

1.3 治療癌性疼痛 肺癌、乳腺癌、前列腺癌等常出現骨轉移，骨轉移癌可表現出轉移部分骨頭疼痛，周身多發骨轉移也可出現周身疼痛。這與條文“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之”中描述的“身體痛、骨節痛”癥狀類似，臨床上亦有醫者運用“附子湯”聯合“羥考酮緩釋片”治療骨轉移癌疼痛取得較好療效[8]。

1.4 治療胸腹水 “太陽中風，下利嘔逆......心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”。條文中“脅下痛、短氣”與部分肺癌伴胸腔積液患者表現出的胸痛、氣喘癥狀類似，“十棗湯”臨床治療胸腔積液具有明確療效，用于癌性胸水的治療也具有一定療效[9]。

1.5 直接治療腫瘤 “陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之”。晚期肝癌患者由于肝細胞壞死、肝癌壓迫致膽總管阻塞等原因出現血膽紅素升高，表現出黃疸。“茵陳蒿湯”是治療濕熱型黃疸的常用方之一，有現代藥理研究[10]表明“茵陳蒿湯”通過抑制JAK2/STAT3信號通路抑制肝癌細胞增殖，誘導肝癌細胞凋亡，也為“茵陳蒿湯”治療肝癌提高了理論支持。

1.6 病情預后判斷 “病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結。死”。以上條文中描述的癥狀與肝癌伴腹腔多發轉移，肝臟體積增大的患者表現出的癥狀類似，提示預后差，預計生存期短。

2 開展以問題為導向的教學方法

有研究[11]表明以問題為導向的教學方法，通過理論與臨床實踐相結合，而且同現實問題密切聯系，可明顯提高教學效果。通過臨床實際問題出發，讓學生面對需要幫助的患者，激發學生解決問題的欲望，鼓勵學生尋找解決問題的方法，培養學生處理問題的能力。通過結合腫瘤患者癥狀，讓學生有意識地進行六經辨證，培養臨床思維。

3 病房床邊相結合

病房床邊教學可以通過觀察臨床真實病例，學生通過詢問病史、體格檢查、相關輔助檢查等途徑收集臨床資料，更加直觀地認識疾病和疾病的發展過程，調動學生學習的積極性。通過適當提問引導學生將患者臨床癥狀與《傷寒論》條文相結合，并進行相應擴展。同時病房住院患者常需住院一段時間，學生可因此觀察到患者的治療效果、病情變化以及處方調整的情況。學生也可以提出自己的見解，與臨床帶教進行討論，進一步加強對《傷寒論》的理解。

4 以學生為中心

臨床教學應以學生為中心，關注學生對問題的理解情況。如學生對《傷寒論》在中醫腫瘤臨床中的運用存在不解之處，也可結合《中醫基礎理論》《中醫診斷學》《中醫內科學》等相關內容加以引導。如遇典型病例，也可制作相應課件進行小講課，幫助學生加以總結。教學過程通過與臨床案例直接接觸，也有助于培養學生的醫學人文素養，提高醫德水平。

5 小結

目前中醫經典的教學，存在理論教學與臨床帶教缺少銜接的問題，導致學生書本知識與臨床實踐脫節的問題[12]。很多中醫經典的成書年代距今較為久遠，文言文晦澀難懂，醫理深奧，而且當時所處的歷史環境、氣候變化、疾病特點也與如今有所不同，常給中醫學生學習經典帶來一定困難。單純的課堂教學不利于學生對于《傷寒論》的理解。將中醫腫瘤臨床教學與《傷寒論》相結合，將患者臨床癥狀與《傷寒論》條文相結合，是一種結合案例的教學方法，引導學生針對相關病例進行思考，提出問題，進行討論，加深對《傷寒論》條文的理解。同時這也是進行“啟發式”教學，啟發學生《傷寒論》在腫瘤治療方法的應用情況，避免“填鴨式”教學，從而減少學生由于對《傷寒論》條文描述癥狀的不理解，而不能領會相關處方應用范圍的情況。臨床上腫瘤患者的一些癥狀與《傷寒論》中部分條文描述的癥狀密切相關，《傷寒論》中記載的經方在腫瘤臨床治療中也可以得到很好地應用。在中醫腫瘤教學過程中，以臨床問題為中心，結合《傷寒論》條文，進行探討、啟發式教學，有意識地培養學生在腫瘤診療過程中的六經辨證思維，有助于學生對于《傷寒論》條文的理解。所謂“觸類旁通”，將《傷寒論》條文與中醫腫瘤臨床教學相結合，可為中醫藥治療腫瘤提供新的思路和方法，也可以豐富中醫腫瘤教學內容與形式，提高學生中醫臨床思維能力的作用。