國家級名中醫蔡淦教授治療酸相關性消化病經驗*

叢 軍 凌江紅 蔡 淦

消化科臨床疾病常見有泛酸、嘈雜、中脘灼熱、燒心、反流甚至中脘疼痛、胸骨后灼痛等一系列酸相關性癥狀，通常見于消化性潰瘍、慢性非萎縮性胃炎、胃食管反流病、反流性食管炎、卓-艾綜合征、胃泌素瘤等疾病。從西醫角度分析發病機制，總體是由于壁細胞分泌胃酸過多所導致的胃和食道黏膜刺激癥狀。在西藥治療中常運用質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑或胃黏膜保護劑等具有抑制胃酸或中和胃酸作用的藥物。尤其在近年來西醫藥對質子泵抑制劑的研究和開發日臻完善，制酸治療的效果可謂立竿見影，應用于消化性潰瘍及其導致上消化道出血的患者，使疾病的療程大大縮短，療效顯著，并發癥減少，預后穩定。然而在西藥使用的過程中也出現了不少新的問題。最常見的就是質子泵抑制劑等停藥時導致的“酸反跳”，乃至癥狀復發并加重，因此患者對此類藥物容易產生依賴。而長期服用質子泵抑制劑會導致諸多危害[1-3]，例如胃黏膜萎縮，肝腎功能損傷，影響機體對鈣、鐵及維生素 B12的吸收，以及增加感染和腫瘤性疾病發生的風險。此外，對神經系統、血液系統和體液代謝也有一定的影響。

蔡淦教授是首屆全國名中醫，中國中醫科學院博士后導師，全國老中醫藥專家第三、四、五、六批學術經驗繼承導師，上海中醫藥大學及其附屬曙光醫院的終身教授，長期從事中醫脾胃病的臨床和基礎研究，治療內科雜病時以脾胃為核心調攝五臟。蔡老在臨床診療過程中對于這一類患者，運用中藥辨證治療標本兼顧，效果顯著，并能有效抑制西藥減停的“酸反跳”現象。具體經驗如下。

1 貝殼 礦物類中藥制酸止痛 保護胃黏膜

中藥中有頗多具有制酸止痛作用的藥物，通常是治療酸相關性疾病的首選，如臨床常用的瓦楞子、海螵蛸、海蛤殼、煅牡蠣等這一類海洋貝殼類藥物，因含有鈣類礦物質而達到中和胃酸效果。此外，蔡老還善于應用浙貝母、白螺螄殼這2種藥物制酸。浙貝母，味苦，性寒，歸肺、心經，功能清熱化痰、散結解毒，主治風熱咳嗽，肺癰喉痹，瘰疬，瘡瘍腫毒；《山東中草藥手冊》載：“清肺化痰，制酸，解毒。治感冒咳嗽，胃痛吐酸，癰毒腫痛”。故蔡老常用浙貝母制酸止胃痛。白螺螄殼是江浙地區的藥材，味甘、淡，性平，功能化痰、散結、止痛、斂瘡，治療熱痰咳嗽、反胃、胃痛、吐酸、瘰疬、潰瘍等，朱震亨提出該藥“治痰積及胃脘痛”。筆者前期通過動物實驗研究發現[4,5]，煅瓦楞子、白螺絲殼、煅牡蠣、海螵蛸、浙貝母 5 種臨床常用的制酸類中藥可降低75%乙醇所致大鼠急性胃潰瘍模型的潰瘍指數，對乙醇所致胃黏膜損傷有明顯的保護和預防作用。其療效機制推測是通過提高氨基己糖含量，增強胃黏液屏障保護功能從而保護胃黏膜；或與抑制 PGE2 的合成和分泌下降，從而削弱攻擊因子對黏膜的損傷有關。

2 疏肝和胃 行氣降逆抑制胃酸反流

從中醫角度出發，泛酸多屬于木氣抑郁所致，高鼓峰在《四明心法·吞酸》中明確闡述泛酸的病機：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也……然亦有不因寒而酸者，盡是木氣郁甚，熏蒸濕土而成也……又有飲食太過，胃脘瞋塞，脾氣不運而酸者，是怫郁之極，濕熱蒸變……然總是木氣所致”。《壽世保元·吞酸》亦指出：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”。說明泛酸乃肝氣不舒、乘脾犯胃所致，病機上總有肝胃氣逆，蔡老在治療時如反酸伴有胃脹、噯氣、胸骨后脹悶、咽梗等癥狀，常予以柴胡疏肝散、四逆散或半夏瀉心湯加減，疏肝和胃降逆，或酌情配伍木蝴蝶疏肝下氣，旋覆花、代赭石、紫蘇梗、萊菔子等行氣降逆。而從西醫理論的角度分析，反酸的治療除了運用質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑減少胃酸排泌，或鋁鎂制劑等中和胃酸外，尚需配合胃動力藥減少反流，有時患者胃內酸排泌并無異常，無明顯中脘灼熱或疼痛、嘈雜不適的感覺，但是由于胃動力障礙在胃脹噯氣的同時發生噯酸的表現。蔡老運用以上疏肝理氣降逆的藥物即等同于促進胃腸動力，通過中藥的使用促進胃排空，減少反流，從而達到控制胃酸反流的目的。

3 清肝瀉火 清熱化濕除釀酸之源

泛酸的辨證尚有寒熱之分，《內經·至真要大論》即指出“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。屬肝火犯胃者，伴見大便干結、咽干口燥、心煩口苦、脅肋脹痛、能食善饑、舌紅苔黃等熱象，宜左金丸辛開苦降，清瀉肝火。而江浙等地區因地處東南，氣候常以濕熱為主，患者多挾有濕熱致病，故而在辨證時因地制宜尤為重要，病因常由濕熱內蘊中焦，熏蒸釀酸，患者除嘈雜、泛酸、中脘疼痛、灼熱、噯氣等癥狀外，尚可伴有舌紅、苔黃膩，口苦、黏膩、口氣穢濁，大便或溏而不爽或秘結不通等表現。蔡老常予以黃連溫膽湯、平胃散，或酌加黃芩、連翹、蒲公英、薏苡仁、佩蘭、川楝子、黃連等藥物清熱化濕，以除釀酸之源。

4 溫中健脾 和胃降逆是培補病因之本

酸相關性疾病多屬于慢性病程，常因勞倦過度、情志不和、受寒食停等誘發，反復發作損傷脾胃，日久本虛標實并見，其本虛即為脾胃虛寒，標實屬肝氣乘胃，氣滯、氣逆，《證治匯補·吞酸》曰：“若客寒犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也”。故證見受涼后反酸、嘈雜、納差、腹脹、倦怠乏力、胃部怕冷喜熱飲、大便不成形、舌胖舌邊齒印等納運失調的表現或可夾有濕、食之邪，宜標本同治，當用香砂六君子湯、理中丸、黃芪建中湯等溫中健脾、理氣和胃以培其本，因于寒者酌予藿香正氣散、良附丸加減，可加用蓽茇、蓽澄茄、甘松、香附、紫蘇梗等藥溫中理氣；或以旋覆代赭湯補虛降逆；或配伍蒼術、厚樸、砂仁、白豆蔻化濕理氣；或輔以連翹、焦三仙等消食散結。

5 靈活運用中藥配伍 逐漸撤停質子泵抑制劑

對于已使用質子泵抑制劑治療的患者，蔡老常建議通過逐漸減量至停藥的方法，期間使用上述中藥辨證治療，例如患者常規服用奧美拉唑20 mg，每日2次，在中藥治療后癥狀控制的基礎上，先要減為20 mg 每日1次，維持1周；如無不適再減至20 mg隔天口服1次，觀察1～2周，如無酸反跳現象復發，再次減為20 mg 每周口服2次，直至停藥。依據患者癥狀的變化酌情加減制酸藥物的種類和用量。蔡老常在健脾疏肝、化濕和胃的主方基礎上，先予以煅瓦楞、海螵蛸，配合浙貝母、白螺螄殼，其中浙貝母和海螵蛸組成烏貝散，是臨床常運用的制酸止痛、收斂止血的中成藥；如患者兼有夜寐不安、心悸盜汗等癥狀可用煅牡蠣、珍珠母鎮靜安神、止汗；如兼有咳嗽咳痰者適用海蛤殼、浙貝母止咳化痰。此外，蔡老在治療伴有酸相關性疾病的患者時，還常常注意避免使用一些酸味藥物，如白芍、酸棗仁、生山楂、五味子、枸杞子等，因為酸味藥物通常容易促進胃酸分泌，故而不用或以其他作用相近的藥物代替。

6 驗案舉例

姚某，女，38歲。初診：2018年10月24日。主訴：中脘灼熱疼痛反復發作1年。現病史：近1年來中脘疼痛反復發作，伴有中脘灼熱、噯氣、泛酸、口氣穢濁。一直服用艾司奧美拉唑40 mg每日1次，停藥即復發。納可，寐安，便調，月經提前5～7 d。舌脈：苔薄黃，脈小弦。既往史：有乙肝小三陽病史，肝功能正常，卵巢腫瘤手術史。輔助檢查：2018胃鏡檢查(上海仁濟醫院)：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，膽汁反流。病理：慢性炎癥++。中醫診斷：胃脘痛(肝胃不和、濕熱內蘊證)。西醫診斷：慢性非萎縮性胃炎。中醫治法：疏肝和胃，清熱化濕。處方：香砂六君子湯加味。太子參10 g，炒白術10 g，茯苓15 g，生甘草6 g，砂仁、白豆蔻(后下)各3 g，木香6 g，郁金9 g，延胡索15 g，法半夏9 g，陳皮6 g，黃連3 g，連翹12 g，瓦楞子30 g，海螵蛸30 g，柴胡9 g，黃芩9 g，浙貝母9 g，枳殼15 g，白螺螄殼30 g。共14劑。

2018年11月7日二診。中脘灼熱消失，疼痛減輕，余癥如前。服藥第2周起已將艾司奧美拉唑減半服用，每日20 mg。苔薄，脈稍弦。處方：守前方，14劑。囑其若病情穩定，仍于服藥第2周減用PPI，改為20 mg，隔日口服。

12月19日三診。中脘疼痛未作，灼熱減輕，口氣穢濁，苔薄黃膩，有裂紋，脈弦。目前PPI已減量為每周2次，每次20 mg。處方：守方，加莪術9 g，佩蘭9 g。14劑。

按：患者癥狀表現雖然簡單，主訴為中脘疼痛，伴有灼熱、口氣穢濁、苔薄黃，可知辨證以濕熱為主。臟腑定位在中焦脾胃，并與肝臟密切相關。蔡老主張現代科技手段為中醫所用，胃鏡檢查可作為望診的延伸，胃鏡下表現有糜爛，黏膜紅腫等，可辨證為濕熱內蘊，伴有膽汁反流者則屬于肝氣犯胃所致，因此患者辨證以脾虛肝乘，濕熱內蘊為主，治療時健脾疏肝、清熱化濕，佐以制酸止痛。方以香砂六君子湯健脾化濕為基礎，加柴胡、枳殼、郁金疏肝理氣和胃；黃芩、黃連、連翹清熱；木香、豆蔻、延胡索理氣止痛；海螵蛸、瓦楞子、浙貝母、白螺螄殼制酸。患者服用14劑后即見明顯療效，故二診時守方繼服。三診時患者舌苔薄黃膩，濕熱較為明顯，故加佩蘭化濕醒脾，莪術理氣活血。從其診療過程可見，患者并未連續就診服藥，療效仍然較為持久，西醫抑酸劑的使用已基本達到減停的目的。