馬紅霞教授治療卵巢儲備功能下降不孕癥經驗*

麥哲芬 盧鈴菁 莊子荀 馬紅霞

卵巢儲備功能，指卵巢內存留卵泡的質量及數量，反映卵巢皮質區卵泡生長發育形成優質卵母細胞的能力，決定女性的生育潛能。卵巢內卵母細胞數量及質量的下降，導致女性生育能力下降及性激素水平的異常，即為卵巢儲備功能下降(Diminished ovarian reserve，DOR)[1，2]，是育齡期女性常見的疾病之一，主要表現為月經提前、月經量少、月經稀發、不孕等，并可伴有不同程度的圍絕經期癥狀(如潮熱、頭暈、心悸、失眠、耳鳴、注意力不集中及情緒波動較大)；實驗室檢查可見促卵泡刺激素>10 IU/L，或抗繆勒管激素<0.5～1.1 ng/ml，或超聲檢查下見竇卵泡數< 5～7個。近年來，臨床上發現DOR不孕癥女性人數漸趨上升，這與現代社會生活壓力、晚婚晚育、環境污染、遺傳及免疫等因素密不可分。DOR所導致的不孕癥不僅對患者，也對其家庭生活和諧造成極大影響。目前西醫主要采用激素療法、促排卵及輔助生殖技術等針對治療DOR，但其效果有限、不良作用較多，且輔助生殖技術成本較高，可能會給患者帶來一定的經濟負擔。而中醫注重整體觀念及辨證論治，強調個體化治療，可針對不同患者實際情況進行方藥加減，且成本較低，不良作用較小。馬紅霞教授致力于婦科臨床多年，善于運用中醫藥治療DOR不孕癥，并達到了較好的臨床療效。筆者有幸跟診學習并整理馬教授臨床經驗，從病機認識、治療特色、典型醫案三方面進行總結， 以期與同道進行交流， 為此類疾病的臨床治療提供更多思路。

1 病因病機

中醫無DOR病名，但按其臨床表現可歸屬于中醫“月經先期”“月經先后不定期”“月經量少”“月經稀發”“閉經”“不孕”等范疇。馬紅霞教授尋古溯源，結合臨床實踐，認為DOR主要病因病機可歸納為以下2個方面：①腎虛為本；②肝郁脾虛。

1.1 腎虛為本腎主藏精，為先天之本，主生長、發育、生殖，故生殖系統的疾病常與腎相關。《素問·上古天真論》中：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七……故形壞而無子也”和《傅青主女科》中：“經水早斷，似乎腎水衰涸”均強調腎之精氣衰竭對DOR的影響[3]。腎精屬真陰，是腎主生殖的物質基礎，可生化精血，充養天癸、沖任，為卵泡發育提供物質條件。腎陽又稱元陽，為人體陽氣的根本，腎陽足則能溫煦臟腑組織，使精血生化，氣血充盛，胞脈得養。陰陽互生互用，推動氣血周期性運轉，促進卵泡發育，攝精成孕。腎精為人體化生的精微物質，腎精不充，天癸不能按時而至，或至而不盛，則沖任脈虛，可導致排卵功能障礙、月經先后不定期甚至不孕等[4]。腎陽虛衰，則腎之溫煦、蒸騰、氣化功能失常,虛寒內生，阻礙氣血運化，也可影響卵泡正常發育及成熟，繼而引起不孕。馬教授認為人體腎陰腎陽相互制衡，陰陽任何一方偏衰或過盛都會導致沖任氣血生化乏源，天癸衰竭，陰陽俱損，從而影響卵巢儲備功能，故針對DOR不孕癥，補腎養精時應注重陰陽平衡。

1.2 肝郁脾虛肝藏血，女子以肝為先天。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，可通暢全身氣機，使脾胃氣機升降調暢，發揮運化水谷機能，氣血之源充盛則經血有源[5]。脾為后天之本，主生化氣血、運化水濕和統血。《傅青主女科·妊娠》：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。《景岳全書·脾胃》：“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培養之力，則補天之功，亦可居其強半”。脾虛則運化功能失司，氣血生化乏源，沖任血海虧虛，無以滋養先天；腎精無所生，天癸無所養，沖任不足，則經血無源。現代女性家庭、社會壓力較大，容易產生焦慮、抑郁、煩躁、自卑等負面情緒，如若無法調節情志，而致其機體氣機升降失常，精微不生，不能下注充養胞宮，則易出現月經不規則、不孕等情況[6]；肝郁日久化火又進一步耗傷精液，加重腎精耗竭，影響卵巢儲備功能。

2 辨證論治

馬教授秉承傅氏“經水早斷， 似乎腎水衰涸”理念深研《傅青主女科》，不斷汲取名家經驗，總結自身臨床經驗，以補腎養精、疏肝健脾為原則，針藥并用為方案治療DOR不孕癥患者，治療過程中注重指導患者調節情志及飲食起居，以達事半功倍之效。

2.1 中藥調理

2.1.1 補腎養精DOR患者常以月經不定期甚至閉經、畏寒肢冷、肢倦神疲、性欲淡漠、舌淡苔白、脈沉細無力等為臨床表現。馬紅霞教授認為其早期應補腎養精，喚醒卵泡生長發育，同時輔以血肉有情之品。臨床針對此類患者經后期使用自擬補腎養精方(附片、紫河車、巴戟天、菟絲子、續斷、桑寄生、丹參、赤芍、白術、太子參、郁金、合歡皮、桑葚、山萸肉)加減。方中以熟附片或炮附片為君藥，溫補腎陽；巴戟天、菟絲子、續斷、桑寄生助其溫煦之力，補腎益精；丹參、赤芍清熱活血，可防止溫補過甚；白術、太子參益氣健脾，補后天以養先天，使精血生化有源；郁金理氣開郁；合歡皮寧心安神；桑葚、山萸肉平補陰陽，以使陰陽平衡，則氣血通暢，沖任血海充盈，使腎精有所來源。葉天士認為：“血肉有情，栽培身內精血”，故以血肉有情之品倍增其滋補之力。馬紅霞教授臨床上常用紫河車顆粒沖服搭配上中藥方以補腎生精，促進卵泡發育成熟。 全方強調補腎養精，陰陽平衡。辨證用藥治療三個月，旨在提高卵子質量，三個月后則進行月經周期療法，排卵前用藥重在滋腎養精血，用養精種玉湯加紫河車促進卵泡發育成熟[7]。排卵后則常以壽胎丸合補中益氣湯加減補腎健脾，強健黃體以助胚胎著床。

2.1.2 疏肝健脾《傅青主女科》：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣” “天癸既行，皆從厥陰論”故肝氣郁結者可合用開郁種玉湯加減以疏肝理氣[8-10]。臨床上癥見頭暈、神疲乏力、舌淡苔白者，為脾氣虛弱，氣血生化乏源，可合用補中益氣湯加減；脾腎陽虛濕盛者酌加薏苡仁、厚樸等化濕去濁。馬教授臨床上注重開導患者心理，指導其進行瑜伽、呼吸靜息療法等活動以調節情志。秉承《黃帝內經》“飲食有節，起居有常”的理念，針對長期晚睡患者，告知晚睡會影響卵巢功能，加重病情，指導患者早睡、睡前溫水泡腳放松。針對飲食習慣不良者，告知患者少喝冷飲等損傷陽氣之品，并指導患者適當進食有助于提高卵巢功能的食療方。

2.2 針灸馬紅霞教授臨床治療 DOR 性不孕癥患者也強調針藥并用，每周2～3次針灸，以助溫腎填精、調補沖任。臨床辨證選穴：足三里、歸來、關元、氣海、中極、子宮、三陰交、太溪、太沖加減(酌情艾灸背俞穴)。方義：足三里、歸來屬足陽明胃經，陽明經為多氣多血之府，針之可補氣養血，且歸來穴鄰近胞宮，善治婦科諸疾；關元、氣海、中極屬任脈，相配則培補元氣，調理沖任而助孕[13]；子宮穴為經外奇穴，為婦科常用穴，加之能增強療效[14]；三陰交是足三陰經交會穴及婦科要穴，可健脾益血，調補肝脾；太溪為足少陰腎經原穴，有滋補腎陰、平和陰陽之效；太沖為足厥陰肝經之原穴，可疏肝理氣，與太溪合用共奏滋水涵木之效[15]。在針刺的基礎上，陽虛患者可艾灸背俞穴，覆蓋督脈及腎俞、八髎穴等以培補陽氣；另配合腹部艾灸陰陽同調，范圍包含關元、氣海、中極等任脈所在區域，以調補沖任氣血，共通任督二脈。李曉彤[11]、李平[12]研究證明針灸可明顯改善DOR患者性激素水平及中醫癥狀評分。

3 醫案舉隅

李某，女，33歲。2018年10月25日初診。主訴：未避孕而未孕3年余。患者孕1產0，3年前因胚胎停育清宮1次。月經周期25～28 d。末次月經2018年10月15日，5 d 凈，量少，色淡紅，質稀，偶夾血塊，經期伴小腹隱痛、腰酸，經前乳房脹痛，經后痛減。患者自訴平素怕冷、肢倦神疲、性欲減退，情緒低落，自覺抑郁，眠淺易醒，納可，大便偶有稀溏，小便調，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。就診當日B超提示:子宮內膜雙層厚5 mm，余未見明顯異常；經期性激素：促卵泡刺激素21 IU/L，促黃體生成素12 IU/L雌二醇21.8 pg/ml，孕酮0.2 ng/ml，泌乳素21 ng/ml，睪酮0.09 ng/ml；抗繆勒氏管激素0.48 ng/ml。男方精液檢查未見明顯異常。西醫診斷：卵巢儲備功能下降；中醫診斷：不孕。辨證為腎陽虛，肝郁脾虛。治法：溫腎養精，疏肝健脾。①擬補腎養精方(排卵前方)：炮附片 20 g，酸棗仁、 枸杞子各15 g，巴戟天、菟絲子、續斷、丹參、赤芍、 炒白術、 黨參、郁金、合歡皮各10 g，甘草 3 g。 4劑。②補腎助孕方(排卵后方)：黃芪、菟絲子、桑寄生、鹽杜仲、石斛、續斷、熟地黃、山藥、生地黃、炒白術各10 g，枸杞子、酸棗仁各15 g。14劑。上兩方水煎服，每日1劑，早晚各服1次。另每日加紫河車顆粒2袋沖服。③針灸治療：辨證選穴：足三里、歸來、關元、氣海、中極、子宮、三陰交、太沖、百會加減，每周3次，并加以腹背部各艾灸 20 min。

2018年11月15日二診。末次月經 2018 年 11 月 14 日，訴經量較前增多， 怕冷癥狀、睡眠質量均較前改善。 患者遵馬教授醫囑，每日行瑜伽運動30分鐘，自覺情緒較前舒暢。擬初診排卵前方12付、排卵后方14付加減，針灸方案同前，遵此治療方案調理2個月，囑患者于月經周期前 10 d左右或陰道分泌物增多時監測卵泡或適時安排同房。2019年1月7日三診。 末次月經2018年12月10日，訴自測早孕試紙陽性。查血 hcg 414.20 mIU/ml，p 31.56 ng/ml，E2247.00 ng/L。1月18日四診。查血hcg 12201 mIU/ml，p 27.8 ng/ml。查B超示宮內可見兩妊娠囊，提示宮內早孕，以壽胎丸加減保胎治療。1月25日五診。查血 hcg 35024 mIU/ml，p 28.0 ng/ml；B超提示宮內雙胎妊娠，孕6周+，可見原始胎心搏動。方藥同前，無特殊則隨訪加減服至孕12周后至產科隨診。后隨訪，患者于 2019 年 9 月 15 日足月順產兩健康男嬰。

4 小結

馬紅霞教授認為DOR性不孕癥與腎、肝、脾三臟關系密切。其主要病機是腎精腎陽不足為本，卵泡無法正常發育成熟及排出；并與肝郁脾虛密切相關，肝郁則全身氣機不暢，影響脾胃氣機升降、耗傷腎精；脾虛則氣血生化乏源，無以資養先天，導致腎精不足。故馬教授臨床上針對DOR治療原則強調補腎養精為主，疏肝健脾為輔，滋補腎陰時不忘溫補腎陽，以促進卵泡發育成熟。補腎養精時不忘疏肝健脾，以調理患者情志從而助孕安胎。治療特色注重三個結合，即辨證結合中藥周期用藥、針藥結合、藥物結合情志治療及飲食起居指導。助孕成功后不忘固腎安胎，密切監測患者指標，臨床上已幫助多例DOR不孕癥患者順利妊娠分娩。因而筆者總結此文以期為同行臨床治療DOR性不孕癥患者提供借鑒。