仝小林院士從“脾癉-代謝綜合征”談中醫經典理論傳承與發展

劉文科，陳科宇，2，李修洋*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

中醫理論體系與現代醫學體系存在差異，古代中醫注重辨證論治，對疾病整體的動態變化認識不足，大多以“證”代“病”，疾病理論體系發展相對滯后；而現代醫學更注重從病因、病理等方面研究疾病，注重疾病的特異性和完整的動態變化過程。這也導致現代醫學定義的疾病與傳統中醫的“病”并不完全等同，尤其一些新認識的疾病，更是無法直接套用既往中醫理論指導治療。因此，中醫在面對一些現代疾病的治療時常常無理可依，療效不佳。作為現代中醫，我們在傳承中醫經典的同時，也需要相應的發展創新，本文將從脾癉理論的創新發展及其對現代疾病代謝綜合征的指導治療方面談中醫經典理論的傳承與發展。

1 脾癉理論源流及發展

“脾癉”最早見于《素問·奇病論》，“帝曰：‘有病口甘者，病名為何？何以得之？’岐伯曰：‘此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴，治之以蘭，除陳氣也。”從這段描述可以看出《內經》定義的脾癉是一種由于嗜食肥甘厚味，而導致中焦氣機壅滯，脾運不及，日久郁而生熱，形成的以口甘為主要癥狀的病證。其病因為過食肥甘厚味，病位主要在脾，病機為中滿內熱。在漢代及以前的其他文獻中，如《難經》《傷寒雜病論》《中藏經》等，并沒有出現“脾癉”的概念。晉唐時期多是對《素問·奇病論》篇的注釋或引用，病機上，認同《素問·奇病論》，基本認為是內熱蒸迫五谷之氣夾五谷之液上溢口中而見口甘。宋金元時期，脾癉的概念、臨床表現和治法得到擴展，如《圣濟總錄》根據不同的臨床表現總結出11首方劑對證治療，多為通腑泄濁、清熱涼血之方，在病機認識上，強調過食肥甘而致陽盛內熱，其熱在中焦。金元四大家中，劉完素、張從正、朱丹溪也均認為脾癉為脾熱，劉完素在《宣明論方》中多次把熱、癉和消渴聯系起來。元代滑壽《讀素問鈔》又對肥甘致內熱中滿作了解釋：“肥，腠理密，陽氣不得外泄，故內熱；甘者，性氣和緩而發散遲，故中滿”。明清時期，各醫家對脾癉的論述多來自《內經》原文，常把脾癉內容歸入論述“消渴”或“口”的章節。清代對脾癉理論有進一步發展，把濕作為脾癉的另一個病機，在治療上，補充完善了祛濕化痰方藥。至近現代，對“脾癉”含義的理解，一般認為其與消渴的關系最為密切，將其視為糖尿病前期。綜上可以看出，歷代對脾癉的認識與《內經》理論基本一致，均認為脾癉是過食肥甘，積于中焦，影響脾胃運化功能，從而化生內熱的病理過程；然而，歷代醫家及文獻重“消渴”輕“脾癉”，對消渴的論治遠比脾癉豐富，對脾癉的進一步發展、轉歸、結局缺乏系統論述，重視程度也遠不及消渴等疾病[1]。

實際上，在《內經》中，散在有關于脾癉結局轉歸的論述，如《素問·通評虛實論》：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，甘肥貴人則膏粱之疾也”，《素問·生氣通天論》：“高梁之變，足生大疔”，雖未明確指出其為脾癉的最終結局，但結合“癉”“膏梁之疾”“高梁之變”及其他原文可知，過食膏粱厚味，可轉為消渴，最終會發生偏枯、仆擊、足大疔等類似心、腦、下肢等大血管病變，由于偏枯、大疔等疾病屬于其他獨立的疾病，后世醫家更偏重對其單獨論治，未能重視其與脾癉的關聯性，故對脾癉的發展結局缺乏系統認知，“肥”—“脾癉”—“偏枯、仆擊”實為脾癉完整的發生發展過程。

2 中醫對代謝綜合征的認識

代謝綜合征是一種新認識的以多代謝紊亂為特征的疾病，1988年Reaven將其稱為“X綜合征”（X-syndrome）。后來發現這些綜合征的發生基礎是胰島素抵抗，所以又稱為“胰島素抵抗綜合征”。胰島素抵抗是指外周靶組織對內/外源性胰島素的敏感性和反應性降低，它是2型糖尿病的始動因素，也是導致其他代謝性疾病的基礎。鑒于該綜合征與多種代謝相關疾病關系密切，1997年Zimmet等命名為“代謝綜合征”。2005年，IDF正式頒布第一個代謝綜合征的全球統一定義，即代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是指在遺傳因素與環境因素等共同作用下，以中心性肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常為主要特征，以胰島素抵抗為共同病理基礎，是以多種代謝性疾病合并出現為臨床特點的一組臨床綜合征，是導致心腦血管疾病的重要危險因素[2-4]。現代醫學目前只能“一對一”“點對點”治療，尚“沒有找到特定的藥物能使綜合征整體瓦解”[5]。

中醫文獻中無代謝綜合征的病名，傳統中醫對代謝綜合征亦無完整的認識，認為其可歸屬于“消渴”“眩暈”“濕證”“血瘀”等病證范疇。病機上，多按痰、濕、濁、瘀論治，是由于過食肥甘厚味導致痰濁、痰濕內生蓄積，運化不利，多認為其病位在肝、脾、胃，治法不外乎清熱化痰、降濁化瘀等[6-10]。然而，主要論治多集中在代謝綜合征的多代謝紊亂階段，對于代謝綜合征的發展結局，并無相關的理論論治，不利于代謝綜合征并發癥的防治。這就需要我們重讀經典理論，在經典中尋找答案。通過前文對脾癉的發生及轉歸的初步論述可知，代謝綜合征從肥胖到多代謝紊亂到最終心腦血管并發癥的發展過程與脾癉極為相似。這就提示我們，對于代謝綜合征的論治，可將其歸為脾癉范疇。

3 脾癉與代謝綜合征

3.1 脾癉的病理演變 脾癉以過食肥甘為始動因素，肥胖是其病理基石，脈絡/臟絡損傷是其最終轉歸。其完整的病理演變過程為：來源于飲食之膏濁，屬飲食中精微稠厚部分，生理狀態下為維持人體正常生命活動所必需。若飲食營養過剩，不能完全被運化輸布，則所生膏濁為病理膏濁。此時，膏為體脂，多余之脂肪；濁，表現為糖濁、脂濁、尿酸濁等。長期過食肥甘，脾胃輜重太過，所謂：“飲食自倍，腸胃乃傷”，難以將過剩之飲食完全運化輸布，且肥者膩，甘者滯，肥甘之品最易影響脾胃正常運化，脾胃壅滯，不化精微，精微堆積，則生病理之膏濁。中土壅滯日久，由滯而虛，可進一步影響脾胃腸腑運化功能，加重病理膏濁的產生。膏脂充溢，聚于腹部，形成腹型肥胖；堆積臟腑，形成脂肪肝、脂肪腸等；糖濁、脂濁、尿酸濁等聚積血脈，隨血脈循行，形成血糖異常、血脂異常、血流變異常、高尿酸血癥等。中土壅滯，影響肝木疏泄，易致土壅木郁，形成血壓異常。土壅日久，易化生內熱，以糖濁為主，波及肝胃者，最終可發展至消渴；以脂濁為主，清濁不分者，可發展為高血脂、高凝血癥、高黏血癥等；土壅木郁，熱及肝膽者，可發展為代謝性高血壓。濁性黏滯，入于血脈，與血相裹，易沉積或留滯，如《靈樞·陰陽清濁》曰：“濁者其氣澀”，致血行不暢，血脈不利，形成瘀滯狀態；“血不利則為水”，痰濕由生，即《證因脈治·痰癥論》謂：“津液凝濁，生痰不生血”，《景岳全書》亦言：“氣血濁逆，津液不清，熏蒸成聚而變為痰。”痰濁阻絡，血行澀滯，日久則變生瘀血。而痰濕瘀等病理產物可積于體內，損傷臟腑，亦可隨血脈流行，阻塞血行，損害絡脈、脈絡。臟絡受損為其最終結局[11-12]。

因此，以膏濁為主要致病病理因素的脾癉，其所涵蓋的疾病范疇不僅包括了糖尿病前期及糖尿病，還涵蓋了代謝性高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥等多種代謝紊亂疾病。肥胖—脾癉—臟絡損傷是其基本發展演變過程。代謝綜合征以腹型肥胖為核心組成，同時肥胖也是其獨立危險因素，以血糖、血脂、血壓異常等多代謝紊亂為特征，主要結局為心腦血管并發癥。從病因、臨床特征、發展轉歸上看，代謝綜合征與脾癉極為相似，對代謝綜合征的論治可以脾癉理論為指導。

3.2 脾癉分期 基于《素問·奇病論》原文可知，在脾癉多代謝紊亂階段，中滿內熱是其核心病機，而作為一個獨立的完整疾病，可以用“郁、熱、虛、損”4個階段來概括其從未病到已病，從潛證到顯證的整個過程，因郁而熱，熱耗而虛，由虛及損，形成發生、發展的主線。郁：為脾癉前期，也相當于代謝綜合征前期，此階段多伴有肥胖。導致郁的原因主要有三方面：一是飲食，二是活動情況，三是情志。在“郁”的階段，以食郁為核心，在飲食過量，脾胃不能正常運化的基礎上最終導致了食、氣、血、火、痰、濕六郁，相互夾雜。熱：為脾癉早中期，相當于代謝綜合征早中期。此階段郁久化熱，熱證的表現最為突出，不外胃熱、腸熱、肝熱、心火等，主要證候表現為肝胃郁熱、肝膽火盛、濕熱下注、濁氣歸心等。虛：脾癉進展至中后期，相當于代謝綜合征的中后期，病機較為復雜。前一階段熱還未盡，又耗氣傷陰，氣陰兩傷為始，進而陰損及陽，陰陽兩虛。這一階段雖以各種不足為其矛盾主要方面，表現為脾虛胃滯，脾虛痰阻，氣陰兩虛，脾腎陽虛等多種證型，但多虛實夾雜，可夾熱、夾痰、夾濕、夾瘀等。損：脾癉進展至晚期臟絡受損階段，相當于代謝綜合征的后期并發癥階段。或因虛極而臟腑受損，或因久病入絡，使全身脈絡損傷、脈絡瘀滯出現嚴重的循環障礙。這一階段的根本在于絡損（微血管病變）、脈損（大血管病變），以此為基礎導致臟腑器官的損傷，病位波及眼絡、腎絡、心絡、脈絡、腦絡等，瘀和虛成為病機的主要方面[13]。疾病的發展是一個動態的演變過程，對脾癉進行分期，總結各個階段的核心病機和主要證候表現，從時間和空間上更全面認知疾病，而不是僅以某一階段概括疾病全程，簡單地劃分幾個證型進行辨證治療，更加符合疾病的發展規律，有利于對疾病進行精準施治，提高療效。對于代謝綜合征，明確其分期分證后，能夠準確把握其發展各階段的核心病機，在治療時，可針對其核心病機，制定核心治法及基礎方，在此基礎上再根據證候變化進行相應加減，從而實現整體治療，“一石多鳥”的治療目標。

3.3 脾癉治則治法 針對脾癉的核心病機，即脾癉核心之“態”，以開郁清熱啟脾的的治療原則。治療當以大劑量消導，以消中滿；重用苦寒，以清內熱為主。若伴濕、濁、痰、瘀等病理產物，在清熱的同時可靈活運用清降、清化、清利、清補等法對證治療。同時，我們應該在處方中加入靶方、靶藥，加入對代謝綜合征的客觀指標、病理改變有明確治療作用、對患者的主癥有明顯改善作用的方藥，從而增加治療的精準性。另外，肥胖、脾癉、脈絡并發癥三者間是動態的演進過程，治療上應“瞻前”“顧后”。“瞻前”是指提早預防其并發癥的發生，脾癉發展為消渴、胸痹、卒中等，治療時要防其傳變，及早應用活血通絡藥物，如雞血藤、首烏藤、桃仁、三七、水蛭、地龍等藥物。“顧后”指的是應該消除脾癉的基石——肥胖，總以消膏降濁為原則，病性屬實，應配以消導、通腑泄濁之法，如病性屬虛實夾雜，應注重健脾助運。

郁的階段，以“中滿”為主要病機，治療補氣開郁消膏為原則；熱的階段，中滿內熱是其核心病機，治療以清為主，包括清熱法（肝胃郁熱）、清降法（肝膽火盛）、清化法（濁入血脈，膏聚臟腑）、清利法（濕熱下注）；虛的階段，由實轉虛，以調理脾胃為主要治法，包括運脾行滯、健脾補氣、清熱溫脾、醒脾化滯等；損的階段，以活血化瘀通絡為基本治則，包括辛香透絡、活血散瘀通絡、消癥補虛通絡等。

對于代謝綜合征而言，其發生發展轉歸與脾癉相似，故可參照脾癉進行分期分證論治，在早期以開郁為主，早中期以清熱消膏泄濁為主，中后期兼顧補虛，晚期以化瘀通絡為主，同時在中期開始注重預防血管病變，構建完整的防治體系。

4 小結

隨著現代醫學科學的發展，既往未被認知或重視的疾病逐漸被深入研究，無論急性病或慢性病，其疾病譜系均被大大擴展，這對傳統中醫提出了很大挑戰，很多現代疾病無法直接套用既往成熟的中醫理論辨治體系，缺乏系統的理論指導。這就需要我們在充分了解認知疾病生理、病理機制及完整的發展規律基礎上，重新挖掘經典理論，尋找相應的中醫理論依據，根據疾病特征和演變規律，從中醫角度對其進行命名、分期及分證，發展創新中醫理論，從時間和空間對疾病進行完整的認知，而不是片面地、割裂地局限于某一階段，并根據各期的病機病理特點，重新梳理中醫經典方藥，確定主方及隨證方，同時根據疾病演變規律，在辨證施治時“瞻前顧后”，兼顧既成于前一階段之因和后一階段將成之果，最終構建成疾病完整的中醫理論體系，實現中、西醫在現代疾病治療的有效對接。