藏藥抗心肌缺血再灌注損傷研究進展

岳棟芳，李永芳

(青海大學 醫學院，青海 西寧 810016)

藏醫藥是我國四大民族醫藥之一，發展至今已有兩千多年的歷史。藏族先民在廣泛融合中醫藥學、印度醫藥學和大食醫藥學的基礎上，經過長期實踐，形成了較為完整而獨特的高原醫藥體系[1]。藏藥對心絞痛、高血壓、腦溢血、萎縮性胃炎等疑難雜癥有獨特的療效，且副作用較小。許多復雜疾病在治療上必然需要多靶點的復合干預策略，藏藥藥效本身就是多種成分共同相互作用的結果，這也是藏藥的優勢和特色。

心血管疾病是威脅人民生命健康的主要疾病之一。心血管疾病的發生與生活環境、飲食行為習慣等密切相關。高原地區低壓、低氧、低溫的自然環境和長期以來的生活飲食習慣導致藏區人民易發生心血管疾病，其中缺血性心臟病是導致患者死亡的主要原因。通過溶栓、經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋術等方式，及時實現對缺血心肌的再灌注是挽救心肌梗死、減小梗死面積、恢復心肌功能、提高冠狀動脈閉塞后生存概率的有效途徑。然而缺血區域的血運重建可能加重或引發缺血末期原本沒有的損傷，此為心肌缺血再灌注損傷(Myocardial ischemia reperfusion injury，MIRI)，可嚴重影響治療效率，并可能造成心肌頓抑、再灌注性心律失常、心肌細胞凋亡壞死、內皮功能障礙、微血管功能障礙和無復流等嚴重后果[2]。心肌缺血再灌注損傷的機制十分復雜，主要與炎癥反應、氧化應激、鈣離子超載、線粒體通透性轉換孔的過度開放、能量代謝障礙、線粒體自噬和細胞凋亡等有關。

近年來的藥理學實驗研究和臨床實踐發現，藏藥不僅對缺血性心肌病療效顯著，而且對心肌缺血再灌注損傷的預防和治療也有較為廣闊的應用前景。本研究以“藏藥”“心肌缺血再灌注損傷”等為關鍵詞在CNKI、萬方等數據庫中進行檢索，通過對藏藥復方和單味藥物在心肌缺血再灌注損傷方面的應用和作用機制的研究進展進行綜述，為促進藏藥在心肌缺血再灌注損傷方面的廣泛應用和進一步發展提供參考。

1 單味藥物

1.1 鐮形棘豆

鐮形棘豆是豆科植物鐮形棘豆的干燥全草，藏藥名為“莪大夏”“大夏”“達夏”。據《晶珠本草》記載，鐮形棘豆具有生肌愈瘡、利便、防止骨刺產生、治病痛、清熱除毒、澀脈止血等功效，是藏醫三大抗炎藥之一，有“草藥之王”之稱[3-5]。張得鈞等[4-6]研究發現，15 g·kg-1·d-1的鐮形棘豆水提取物預給藥可以顯著降低I/R大鼠心肌細胞中一氧化氮合酶(NOS)的表達量，減少一氧化氮(NO)的產生；電鏡觀察結果顯示心肌細胞組織和線粒體結構基本趨于正常；氯仿和乙酸乙酯提取物均可顯著降低心肌缺血再灌注后血清中肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)的水平和丙二醛(MDA)含量，升高超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)活性。杜恒[7]研究發現，鐮形棘豆乙醇提取物可通過下調促凋亡基因Bax、上調抑凋亡基因Bcl-2的表達，從而抑制心肌缺血再灌注誘導的心肌細胞凋亡。武燕等[8]研究發現，鐮形棘豆乙醇提取物可顯著升高糖尿病心肌缺血再灌損傷模型大鼠心肌組織中SOD和GSH的活性，降低LDH、CK、MAD水平，同時抑制半胱氨酸蛋白酶3(Caspase-3)的表達，推測其可能通過抑制氧化損傷和細胞凋亡，發揮抗MIRI 的作用，其中發揮作用的主要成分可能是其中的山柰素、鼠李素和2′，4′-二羥基查耳酮等黃酮類成分。與其矛盾的是，馬玉林等[3]研究發現，鐮形棘豆提取物提高缺氧/復氧損傷的大鼠心肌細胞活力的作用可能與調節Caspase-3的表達無關。

1.2 紅景天

紅景天是景天科紅景天屬大花紅景天的干燥根及根莖，藏藥名為“蘇羅瑪保”，據《四部醫典》記載，紅景天可用于“治療血病、赤巴病、瘡癤潰爛”等[9]。現代藥理學研究表明，紅景天在治療心血管疾病方面，具有提高機體缺氧耐受力、抗炎、抗氧化應激、減輕鈣超載、降低線粒體膜電位及通透性、改善能量代謝、抑制細胞凋亡等作用[10]。目前關于紅景天的實驗研究較為豐富，并且主要集中在其活性成分紅景天苷上。李佳等[11]研究發現，紅景天苷可促進蘇氨酸蛋白激酶(Akt)、糖原合成酶激酶-3β(GSK-3β)磷酸化，進而激活經典的再灌注損傷挽救激酶信號通路磷脂酰肌醇-3-激酶/蘇氨酸蛋白激酶/糖原合成酶激酶-3β(PI3K/AKT/GSK-3β)，發揮抗MIRI的作用。梁小慶等[12]研究發現，紅景天苷可明顯降低再灌注后血清中CK、LDH及炎癥細胞因子TNF-α，IL-1β和IL-6的水平，減輕炎性細胞浸潤和心肌壞死程度，說明紅景天苷可減輕MIRI介導的炎癥反應和炎性損傷。線粒體是心肌能量供應最主要的部位，其結構功能的完整性是心肌恢復正常的關鍵。林少兵等[13]研究發現，紅景天苷預處理可減少細胞色素C(Cyt-c)的釋放，抑制caspase-3和caspase-9的激活，并提高線粒體呼吸鏈酶系終端酶COX酶系和線粒體能量代謝關鍵酶、琥珀酸脫氫酶(SDH)的活性，抑制線粒體通透性轉換孔的開放，調節線粒體能量代謝障礙，同時保護線粒體結構功能的完整性，減少心肌再灌注期間線粒體介導的細胞凋亡。

1.3 甘青鐵線蓮

甘青鐵線蓮是毛茛科鐵線蓮屬植物，全草入藥，是傳統藏藥材之一，藏藥名為“依茶布”[14]，有增生胃火、活血通瘀、破癖瘤積聚等功效。目前以甘青鐵線蓮作為主藥的益心康泰膠囊已用于心血管疾病的防治，且療效顯著。因此，甘青鐵線蓮是否對心肌缺血再灌注損傷有效引起了較為廣泛的關注。姚敏娜等[15]研究發現，甘青鐵線蓮可降低MIRI大鼠血清中的LDH和CK-MB水平，增加SOD活性，減少MDA的產生和TNF-α及IL-6的釋放，推測甘青鐵線蓮可能通過抗炎和抗氧化應激，抑制中性粒細胞聚集和心肌細胞腫脹，減輕炎性細胞浸潤和氧化損傷，發揮保護心肌組織結構的作用。馮穎達等[16]從甘青鐵線蓮中提取出一種新化合物：芹菜素-7-O-β-D-(-6″-p-香豆酰基)-吡喃葡萄糖(簡稱APG)，發現4 μM/L的APG預處理24 h就能有效減輕MIRI對心肌細胞的損害，提高細胞存活率，并且該保護作用具有劑量依賴性，說明APG是甘青鐵線蓮抗MIRI的活性成分。通過進一步的研究，發現該作用可能與上調Bcl-2/Bax比例和蛋白激酶Cε(PKCε)的表達有關。

1.4 藏紅花

藏紅花[17]是鳶尾科植物番紅花的干燥柱頭，藏藥名為“喀吉苦功”“給薩熱”“加央多間”。 藏紅花在藏醫藥中的應用十分廣泛，具有活血化瘀、涼血解毒、清肝明目、利尿、止血、補血等多種功效。現代藥理學研究表明藏紅花可通過多種途徑防治心肌缺血再灌注損傷。文娜等[18]結合高效液相色譜技術研究藏紅花酸預給藥對大鼠心肌缺血再灌注損傷后心肌能量代謝物的影響，發現藏紅花酸能通過提高缺血心肌組織中Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性，提高心肌組織中ADP、ATP、總腺苷酸量(TAN)和能荷(EC)的水平，改善心肌能量代謝狀態。朱騰等[19]研究發現，藏紅花酸預處理能降低心肌組織中Caspase-3、TNF-α、核因子-κB(nuclear factor-kappaB，NF-κB)蛋白的表達，推測藏紅酸花對心肌缺血再灌注損傷的預防作用可能與抑制炎癥損傷和細胞凋亡等有關。逯鵬等[20]研究了藏紅花酸預處理后I/R大鼠心肌組織中Cyt-c和Caspase-9蛋白表達的變化，研究結果表明藏紅花酸抗MIRI的作用可能是通過抑制細胞凋亡實現的，同時還可能與抑制Cyt-C和Caspase-9蛋白的活化有關。 此外，王亞光等[21]研究發現，藏紅花酸可能通過促進Akt、GSK-3β和NOS磷酸化，激活絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(Akt)/糖原合成酶激酶(GSK)-3β/一氧化氮合酶(eNOS)信號通路，發揮抗MIRI的作用。

1.5 余甘子

余甘子是大戟科葉下珠屬植物余甘子的干燥成熟果實，藏語稱“究孺拉”[22]，與訶子、毛訶子并稱為藏藥中的三大果。MAHESH等[23]研究發現，余甘子能夠提高心肌收縮力，抑制心肌組織纖維化，通過激活PI3K/Akt/GSK-3β/β-連環蛋白(β-catenin)信號通路，在缺血再灌注損傷期間保護心臟組織。

1.6 廣棗

廣棗為漆樹科植物南酸棗的干燥果實[24]，藏藥名為“寧肖夏”，最早記載于《四部醫典》中。據《晶珠本草》記載，廣棗具有清心熱、治療心臟病的作用。湯喜蘭[25]研究發現，廣棗中黃酮類成分(槲皮素，山柰酚)、有機酸類(檸檬酸，L-蘋果酸，琥珀酸，酒石酸，熊果酸和香草酸)和酚酸類(原兒茶酸和沒食子酸)是廣棗抗心肌缺血再灌注損傷的物質基礎，通過體內外實驗發現，廣棗可通過抑制Akt/NF-κB信號通路的激活，抑制心臟成纖維細胞釋放炎性細胞因子，包括TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-1，減輕心肌缺血再灌注過程中的炎癥反應和炎癥損傷，減少細胞凋亡的發生，從而發揮減少梗死面積、對抗心肌缺血再灌注損傷的作用。

2 復方藏藥

2.1 八味沉香散

八味沉香散是由沉香、廣棗、肉豆蔻、訶子(去核)、川木香、乳香、木棉花、石灰華組成的藏族驗方，具有清心熱、寧心安神、開竅的作用，用于熱病攻心、神昏譫語、冠心病、心絞痛等疾病的治療。李永芳等[26-27]研究發現，八味沉香散可能通過減少活性氧的產生，阻斷脂質過氧化，提高心臟的收縮功能，改善血流動力學，對抗異丙腎上腺素、垂體后葉素所致的心肌缺血損傷。韻海霞等[28]發現，八味沉香散可下調Bax的表達、上調Bc1-2的表達，抑制心肌細胞凋亡，發揮抗心肌缺血再灌注損傷的作用。活性氧累積和鈣超載是促使心肌細胞凋亡的主要誘因，徐冰等[29]的研究也證實了八味沉香散可降低缺氧/復氧損傷的心肌細胞中活性氧的水平，以及心肌細胞和心肌線粒體中鈣離子的水平。

2.2 三味檀香散

三味檀香散，藏藥名為“贊旦松湯”，最早記載于《四部醫典》中，由檀香、肉豆蔻、廣酸棗組成[30]，是治療心熱病的經典方劑，現用于冠心病、心絞痛、心律失常及心肌缺血等心血管疾病的治療。現代藥理學實驗研究表明，三味檀香散具有抗心肌缺血再灌注損傷的作用。寇毅英等[30-33]研究發現，三味檀香散預處理可以逆轉I/R誘導的大鼠左心室等容期壓力最大變化速率(±DP/DTmax) 、左心室舒張末期壓(LVEDP)降低，明顯改善心收縮舒張功能；增強心肌組織中SOD、GSH-PX等抗氧化酶的活性，抑制內源性一氧化氮合酶(iNOS)的表達，減少一氧化氮的釋放，發揮抗氧化和抗硝基化反應的作用；減少線粒體結構損傷，保護心臟超微結構；抑制心肌組織中促凋亡基因Bax、Fas的表達，同時上調抑凋亡基因Bc1-2的表達。推測三味檀香散可能通過抗氧化和硝化應激，減輕線粒體損傷，抑制心肌細胞凋亡，發揮抗MIRI的作用。李欣等[34]研究發現，三味檀香散可明顯升高I/R誘導的心肌頓抑模型大鼠血漿及心肌組織中降鈣素基因相關肽(CGRP)的含量，推測三味檀香散抗MIRI作用也和調節鈣離子穩態相關。

2.3 四味辣根菜湯散

四味辣根菜湯散，藏藥名為“索洛西湯”，記載于《四部醫典》中，由高山辣根菜、紫草茸、狹葉紅景天、甘草組成，具有滋陰清熱、涼血止血的功效[35]。保善錄等[35-36]研究發現，四味辣根菜湯散預處可減少心肌缺血再灌注損傷模型大鼠心肌細胞中CK、LDH和肌鈣蛋白I(cTnI)的含量，增強SOD活性，減少MDA的產生，保護心臟線粒體和平滑肌的結構功能；抑制心肌成纖維細胞中IL-1β、IL-6、肌紅蛋白(Mb)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)及TNF-α等炎癥因子的釋放。推測四味辣根菜湯散可能通過抗炎和抗氧化應激等作用，抑制再灌注誘導的心肌梗死面積的進一步擴大，發揮抗MIRI的作用。

2.4 五味余甘子散

五味余甘子散，記載于《帝瑪醫著選集》中，由余甘子、藏錦雞兒、尼泊爾黃堇、大黃、干姜等組成[37-38]，具有清熱涼血、化瘀通脈的功效，現主要用于治療冠心病、心絞痛等疾病。李元忠等[37]研究發現，五味余甘子可上調Bcl-2、下調Bax的表達，升高Bcl-2/Bax的比值，發揮抗凋亡作用。譚國生等[38]通過預給藥處理，發現五味余甘子散可明顯降低I/R大鼠心肌組織中CK、LDH、MDA的含量，升高SOD、GSH-Px的活性，給藥劑量為373 mg·g-1·d-1時可明顯保護心肌纖維組織。推測五味余甘子散可能通過抗氧化應激和抑制細胞凋亡發揮抗MIRI的作用。

2.5 復方薩都那保

復方薩都那保是藏族驗方，是由薩都那保(藏荊芥)、藏紅花、濕生扁蕾等藏藥組成的復方制劑[39]。實驗研究表明，復方薩都那保可明顯降低再灌注性心律失常的發生率，延遲并縮短心律失常發生的時間，抑制梗死面積的進一步擴大。提示復方薩都那保對心肌缺血再灌注損傷有一定的保護作用。

2.6 迪諾康膠囊

諾迪康膠囊是由圣地紅景天中提取得到的有效成分研制而成的中成藥，主要用于冠心病、心絞痛和慢性心力衰竭等疾病的治療，特別是對缺血性心肌病療效顯著。林忠文[40]研究了迪諾康膠囊對心肌缺血再灌注損傷的作用，發現迪諾康膠囊可顯著提高I/R大鼠心肌組織中SOD和GSH-PX的活力，抑制MDA的產生，減少心肌梗死面積。龐宇等[41]研究迪諾康膠囊對I/R大鼠血流動力學參數的影響，發現迪諾康能在一定程度上恢復心率(HR) 、左心室收縮壓(LVSP) 、左心室內壓最大上升速率(+dp/dtmax)，同時降低左心室舒張壓(LVDP) 、左心室舒張末期壓力(LVDEP)，改善心舒張收縮能力，增強心臟做功，減少心肌梗死面積，發揮抗MIRI的作用。

除以上藥物外，多刺綠絨蒿(刺兒恩)[42]、柳茶(窄葉鮮卑花)[43]、矮紫堇(日官孜瑪)[44]、打箭菊(阿夏塞爾郡)[45]等藏藥材以及佐木阿湯[46]、七十味珍珠丸[47]、諾布桑膠囊[48]、愈心安神滴丸[49]、三十五味沉香丸[50]、益心康泰[51]等藏藥制劑也可用于缺血性心肌病的治療，但其對心肌缺血再灌注損傷是否有效仍有待進一步觀察。

3 結語

藏醫藥是我國民族醫藥的重要組成部分，是世世代代藏族人民與疾病斗爭的寶貴經驗總結。隨著現代藥理學的發展，藏藥的作用機制和物質基礎也被逐漸揭示。目前關于藏藥防治MIRI的研究包括單味藏藥和藏藥復方研究，研究顯示藏藥主要通過抗炎、抗氧化應激、抑制細胞凋亡、調節能量代謝等途徑發揮抗MIRI的作用。實驗研究以單味藥物研究居多，活性組分黃酮類化合物槲皮素、鼠李素、山柰素、芹菜素-7-O-β-D-(-6″-p-香豆酰基)-吡喃葡萄糖苷；有機酸類，包括沒食子酸、香草酸、檸檬酸、L-蘋果酸；萜類化合物藏紅花酸；苯丙素類化合物酪醇、紅景天苷等物質都被證實具有抗MIRI的作用。在臨床應用中，抗MIRI的藏藥主要以復方為主，但目前關于復方整體的活性成分研究較少。由于受科技水平、民族文化、語言等因素影響，藏藥的現代化發展十分緩慢，存在基礎研究薄弱、實驗參照指標單一、藥物名稱基源及組方混雜并且難以考證等問題。此外，近年來藏藥資源的嚴重破壞也限制了藏藥的發展。如何進一步開發藏藥資源，為防治心肌缺血再灌注損傷提供新思路，同時為藏藥防治心肌缺血再灌注損傷提供臨床用藥依據是民族藥學工作者所面臨的機遇和挑戰。