運(yùn)用六經(jīng)辨證治療耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌AECOPD患者1例

陳云坤，劉 煌，張 鳳，王 杰，王成虎，李秀華，張文斌

(重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400021)

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，該病患病率高[1]、死亡率高[2]、疾病負(fù)擔(dān)重[3]，已成為嚴(yán)重危害公眾健康的重大慢性疾病[4]。呼吸道感染是COPD發(fā)病及加劇的重要因素之一，細(xì)菌感染是COPD急性加重的常見原因[5]。研究發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii，AB)是誘發(fā)COPD急性加重的重要病原菌之一[6]，隨著臨床中廣譜抗菌藥物的大量使用，AB耐藥性相關(guān)問題日趨嚴(yán)重，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem resist-ant Acinetobacter baumannii，CRAB)也呈現(xiàn)出日益增長的趨勢，給臨床工作及院感工作帶來了嚴(yán)峻考驗[7]，為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者的治療帶來較大困難。本研究在王成虎主任中醫(yī)師指導(dǎo)下，依據(jù)傷寒論六經(jīng)辨證，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合救治1例耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌AECOPD患者，臨床療效明確，現(xiàn)報道如下。

1 患者資料

患者薛某，男，83歲，因“反復(fù)大便次數(shù)增多5年，發(fā)作7天”，于2018年9月26日入住我院外科。患者大便次數(shù)增多，伴發(fā)作性喘息、咳嗽，咳較多黃色膿痰，偶有痰中帶血，伴氣促、發(fā)熱、胃脘痛，夜間陣發(fā)性呼吸困難，頭昏、頭痛，納眠差，大便4次/天，便軟，無黑便，小便正常。治療：入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2018年9月28日行電子結(jié)腸鏡下橫結(jié)腸息肉高頻電切術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。2018年9月28日患者因咳嗽、咳痰及喘累、氣促加重，經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。

刻下：患者咳嗽，咳黃色膿痰，量約20 mL/d，動則喘累、氣促，發(fā)熱，咽痛，夜間陣發(fā)性呼吸困難，胸悶、心悸，飲食、睡眠欠佳，大便正常，小便不暢。查體：體溫36.4 ℃，脈搏78次/min，呼吸19次/min，血壓：133/80 mmHg，精神狀態(tài)較差。口唇發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，語顫雙側(cè)減弱。叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕啰音，雙肺散在哮鳴音。心腹查體陰性，雙下肢不腫。舌暗紅，有齒痕，苔白膩，脈弦。輔助檢查：血?dú)夥治觯簆H：7.39，PCO2：46 mmHg，PO2：108 mmHg。CRP正常，PCT正常。血常規(guī)：N% 74.5%，WBC：5.59×109/L。心電圖：①竇性心律；②偶發(fā)室性早搏。心臟彩超：①左房、右房增大，升主動脈、肺動脈增寬；②左室壁稍增厚，室間隔動度略降低；③左室舒張功能減退；④肺動脈瓣中度返流，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度返流。胸部正側(cè)位：右肺中下野炎性病變可能。轉(zhuǎn)入診斷：中醫(yī)診斷：肺脹(痰熱壅肺，氣滯血瘀證)；西醫(yī)診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②慢性肺源性心臟病；③冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；④慢性結(jié)腸炎；⑤2型糖尿病；⑥結(jié)腸息肉術(shù)后。治療：應(yīng)用“注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2.5 g Bid”抗感染，“多索茶堿注射液0.3 g qd”解痙平喘，“注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg qd”抗炎解痙平喘，“吸入用布地奈德混懸液2 mL+硫酸特布他林霧化液2 mL bid”霧化，“鹽酸氨溴索膠囊30 mg tid”化痰，“沙美特羅替卡松粉吸入劑500 μg：50 μg 1吸 bid+噻托溴銨吸入粉霧劑18 μg 1吸 qd”擴(kuò)張支氣管、改善肺功能。

2018年10月4日患者喘累、氣促較前加重，咳嗽，咳黃色膿痰，量較前無明顯變化，陣發(fā)性發(fā)熱，胸悶、心悸，飲食、睡眠欠佳，大便正常，小便不暢。查體：體溫36.5 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓：130/76 mmHg，精神狀態(tài)較差。口唇發(fā)紺，咽部黏膜充血。桶狀胸，肋間隙增寬，語顫雙側(cè)減弱。叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕啰音，雙肺散在哮鳴音，心腹查體陰性。雙下肢中度凹陷性水腫，舌暗紅，有齒痕，苔白膩，脈弦。2018年10月4日輔助檢查：血常規(guī)：WBC：12.00×109/L，N%：90.2%；CRP：33.58 mg/L；N末端腦鈉肽：4 096.00 pg/mL。痰細(xì)菌培養(yǎng)(2018年10月5日)：鮑曼不動桿菌(阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、氯霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方磺胺、四環(huán)素均耐藥，多黏菌素?zé)o判斷)。患者痰培養(yǎng)提示為CRAB，調(diào)整抗生素為“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g q12h”抗感染，“呋塞米注射液40 mg qd”利尿，“單硝酸異山梨酯注射液”泵入擴(kuò)管。血常規(guī)(2018年10月10日)：WBC：9.25×109/L，N%：86.5%；CRP：109.41 mg/L，PCT正常；N末端腦鈉肽：5 049.57 pg/mL。痰細(xì)菌培養(yǎng)(2018年10月11日)：鮑曼不動桿菌(阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、氯霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方磺胺、四環(huán)素均耐藥，多黏菌素中介)。

2018年10月11日患者仍咳嗽，咳黃色膿痰，動則喘累，氣促明顯，胸悶、口干、口苦，食欲差，腹脹，大便可，小便不暢。雙下肢凹陷性水腫，舌暗紅，有齒痕，苔白膩，脈弦。中醫(yī)辨證：少陽證合并血瘀證；處方：小柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：柴胡20 g、黃芩10 g、生曬參9 g、法半夏20 g、炙甘草10 g、干姜10 g、細(xì)辛5 g、五味子10 g、肉桂10 g、茯苓20 g、桃仁15 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、姜厚樸30 g、苦杏仁10 g。4劑，水煎服，3次/d，每次150 mL。

2018年10月15日復(fù)查血常規(guī)：WBC：7.89×109/L，N%：82.8%；CRP：31.83 mg/L，PCT正常；N末端腦鈉肽：894.86 pg/mL。2018年10月16日患者咳嗽較前好轉(zhuǎn)，咳黃白色黏痰，喘累、氣促較前好轉(zhuǎn)，口干、口苦較前好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹，大便可，小便不暢好轉(zhuǎn)。雙下肢無水腫，舌暗紅，有齒痕，苔白膩，脈弦。繼續(xù)前方治療，5劑，水煎服，3次/d，每次150 mL。2018年10月21日患者咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，咳少量白色泡沫痰，喘累、氣促較前明顯緩解，口干、口苦消失，食欲可，大小便正常。復(fù)查血常規(guī)、CRP正常，痰細(xì)菌培養(yǎng)無異常。

2 討論

慢阻肺(COPD)是臨床常見，可預(yù)防、可治療的一種疾病[4]。我國COPD患者人數(shù)約有1億[1]，居我國疾病負(fù)擔(dān)第2位[3]。COPD患者一般每年約發(fā)生0.5～3.5次急性加重，急性加重是CODP患者死亡的重要因素[8]。預(yù)計至2060年，每年將有超過540萬人死于慢阻肺及其相關(guān)疾病[2]。多種誘因可導(dǎo)致慢阻肺急性加重，其中50%～70%由感染所致，呼吸道感染是COPD發(fā)病及加劇的重要因素之一，細(xì)菌感染是COPD急性加重的常見原因[5]。有研究納入318例AECOPD患者，其中109例患者病原學(xué)檢測陽性，AB為11.29%[6]。AB是臨床常見的革蘭陰性非發(fā)酵菌，屬于條件致病菌，可導(dǎo)致發(fā)生院內(nèi)感染，如呼吸道感染、血液感染、傷口感染等[9]。隨著臨床上廣譜抗菌藥物的大量使用，AB耐藥性相關(guān)問題日趨嚴(yán)重，CRAB也呈現(xiàn)出日益增長的趨勢，給臨床工作及院感工作帶來了嚴(yán)峻考驗[7]。2014-2019年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China antimicrobial surveillance network，CHINET)細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示我國臨床分離菌株中鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率約為56%～60%，對亞胺培南的耐藥率約為54.5%～59.2%，對美羅培南的耐藥率約為56.3%～59.8%[10-13]。有研究納入1 173例AECOPD患者，痰培養(yǎng)檢出病原菌231株，鮑曼和瓊氏不動桿菌27株(11.7%)，對碳青霉烯類耐藥率為70.4%[14]。有研究納入391例AECOPD患者，痰標(biāo)本共培養(yǎng)出病原菌455株，鮑曼不動桿菌77株(16.92%)，對美羅培南耐藥率為31.17%，對亞胺培南耐藥率為32.47%[15]。有研究納入221例AECOPD患者，共培養(yǎng)出289株病原菌，鮑曼不動桿菌60株(20.76%)，對美羅培南耐藥率為81.67%，對亞胺培南耐藥率為83.33%[16]。與碳青霉烯類敏感鮑曼不動桿菌(carbapenems sensitive Acinetobacter bau-mannii，CSAB)比較，CRAB感染會導(dǎo)致患者住院時間延長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，不僅給臨床工作帶來極大考驗，還會嚴(yán)重威脅患者生命安全[17]。

本案患者為老年男性，基礎(chǔ)疾病多，病程長，久病肺脾腎三臟虛損，而復(fù)感受外邪，正邪交爭，導(dǎo)致少陽樞機(jī)不利，引起氣機(jī)升降失常以及氣血運(yùn)行不暢，患者表現(xiàn)出喘累、氣促，咳嗽、咳痰，發(fā)熱，胸悶、心悸，飲食、睡眠變差，小便不利等癥狀。慢阻肺病程長，《臨證指南醫(yī)案》言其“久病入絡(luò)……瘀血”，本案患者亦有瘀血病機(jī)，如出現(xiàn)舌暗紅等，故辨證為少陽證合并血瘀證，治以解少陽、溫肺散寒、活血化瘀，給予處方小柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。小柴胡湯出自于《傷寒論》，主治少陽證。《傷寒論》言：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”故在臨床治療中可以但見一證，便運(yùn)用小柴胡湯加減治療呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病。《傷寒論》言：“咳者，小柴胡湯去生姜、大棗、人參，加干姜、五味子。”慢阻肺患者久病肺脾腎三臟虛損為本，加以生曬參、炙甘草扶正。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，功效為健脾祛痰、活血化瘀，是婦科疾病圣藥，后世經(jīng)醫(yī)家不斷探索總結(jié)，目前已廣泛用于治療呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病。

本研究運(yùn)用傷寒論六經(jīng)辨證，做到了方證相應(yīng)、藥癥相對、隨證加減，中西醫(yī)結(jié)合治療耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌AECOPD，治療多重耐藥、危重癥，其臨床療效肯定。不過本研究亦有不足之處，如觀察治療例數(shù)較少，其作用機(jī)制尚不明確，應(yīng)在此基礎(chǔ)上加大觀察例數(shù)，力爭早日開展經(jīng)方治療耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌AECOPD的機(jī)制研究。