劉真教授運用膏方辨治冠心病支架術后心絞痛經驗拾零

付 達，郝曉丹，馬曄清

(石家莊市中醫院，河北 石家莊 050001)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是因冠狀動脈粥樣硬化導致血管管腔狹窄和(或)功能異常而引發心肌缺血、缺氧的疾病。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的廣泛應用是冠心病治療領域的重大進展，但部分患者術后仍出現心絞痛發作，甚至發生心肌梗死，嚴重影響患者的生活質量，增加醫療負擔。冠心病屬于中醫學“胸痹病”“真心痛”等范疇，其發病與氣血不足、七情內傷、飲食失節等多種因素相關，中醫辨治應注重整體、三因制宜，多以“通”“補”二法為主要原則，強調標本兼治。膏方是中醫傳統制劑之一，其調治目的為“謹查陰陽所在而調之，以平為期”，優勢在于治療與調補的有機結合[1]。

劉真教授是河北省首屆名中醫，全國第六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，師從國醫大師路志正教授，繼承路志正教授以脾胃為中心“持中央、運四旁，怡情志、調升降、顧潤燥、納化常”的學術思想[2]。劉教授應用膏方辨治冠心病支架術后心絞痛多獲良效，將其經驗總結如下，以饗同道。

1 冠心病支架術后心絞痛中西醫認識

冠狀動脈支架內再狹窄是導致支架植入術后心絞痛的主要原因，血管造影發現植入支架后管腔直徑再次狹窄>50%可定義為支架內再狹窄。目前認為PCI術后血管壁損傷引起相關炎癥反應是發生支架內再狹窄的主要機制。支架內再狹窄有吸煙、糖尿病、血脂、血壓以及支架數量、長度、直徑、植入部位等影響因素。發生支架內再狹窄的絕大多數患者需要再次行介入治療，最有效的辦法就是重新植入新一代的藥物洗脫支架或者應用藥物涂層球囊[3]。

冠心病心絞痛根據其癥狀歸于中醫學“胸痹心痛”等范疇。東漢張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”將胸痹之病機歸納為“陽微陰弦”，即本虛標實、虛實夾雜之證。當代醫家提出其本虛可有陽虛、氣虛、血虛、陰虛，標實則為痰飲、寒凝、氣滯、血瘀[4]。路志正教授認為胸痹的重要病理基礎是脾胃失調，邪氣亢盛是疾病發生的重要條件，痰飲、血瘀、寒凝、氣滯等邪氣的形成是發病的主要因素[5]。鄧鐵濤教授提出“五臟相通，心脾相關”“痰瘀相關，以痰為主”的觀點，肥甘厚味、勞逸失度、憂思傷脾、年老體虛，均引起脾氣損傷，脾失健運，聚濕成痰，痰濕內停，心脈痹阻，不通則痛[6]。

冠脈支架植入有效地解決了局部病變，但患者個體的內環境及體質無明顯改變，依據中醫的整體觀及體質學說，不能從根本上改變其本虛標實的病機特點[7]。劉真教授認為胸痹心痛根本病機在于心脈痹阻、心失所養，其病位雖在心，然其發病與肝脾腎等臟密切相關，臨床辨治時應重視整體、著眼于五臟，注重臟腑間的相互關系，詳辨虛實、謹守病機，不可偏執于一臟。結合當今冠心病患病率高、年輕化的特點，應充分重視疾病發生的社會、生活及心理因素，飲食不當、情志失調已成為胸痹心痛發病的重要病因。恣食肥甘、憂思氣結均可導致脾胃受伐、運化失司、氣機不暢，進而出現痰濁、瘀血等心脈痹阻的致病因素。脾胃為后天之本，脾胃受困則氣血生化無源，血脈不充，心失所養，則發為心痛。治療要重視中焦脾胃功能的顧護、氣機升降出入的平衡，提出了“健運中焦、化生氣血、心有所養；調節氣機、邪無滯留、暢通心脈”的治療原則。

2 運用膏方辨治冠心病支架術后心絞痛經驗

2.1 辨治思路

膏方是在中醫整體觀念、辨證論治原則的指導下，按照君、臣、佐、使原則形成具有補虛和治病兩大優勢的中藥劑型，具有“注重整體、辨證論治、量體用藥、靈活功專”等特點，體現了中醫“寓攻于補、攻補兼施”的治療特色及“正氣存內，邪不可干”的預防思想[8]。其基本立足點即達到患者機體的基本平衡，包括陰陽平衡、氣血平衡、臟腑平衡、內外平衡等[9]，除考慮陰陽氣血虧虛外，對于痰濕、瘀血、氣滯等諸多病邪之物應及時清除，使五臟氣血得以良好運行，從而達到真正補益的目的。這些特點使膏方適合慢性病的治療，慢性病具有病程長、兼證多、整體機能處于下降狀態等特點，在普通處方中兼顧多方面治療是一大難題，但通過個體化膏方辨治，可達到控制疾病發展、改善生活質量之目的。

《景岳全書·真臟脈》曰：“凡五臟之氣必互相灌溉，故各五臟之中，必各兼五氣。”胸痹心痛雖病位在心，但發病與其他臟腑密切相關，五臟皆可令人心痛，非獨心也，應重視整體，著眼于五臟。脾胃居中焦，為氣機升降之樞紐，脾氣升則健，胃氣降則和，使心肺之陽降，肝腎之陰升，心腎陰陽相交、水火既濟，方可天地交泰、五臟平衡。故臨證辨治不可拘于一臟一腑、一法一方，注重兼調他臟以治心，健運中焦、培補后天使氣機升降、氣血充盈，則脈道暢達、五臟相安。

冠心病支架植入術后心絞痛的病因病機本質上與胸痹心痛病相同，為氣血虧虛、痰濁瘀血、心脈痹阻而心失所養，臨證需權衡邪正盛衰，標實當祛，注重調氣機以祛瘀化濁通暢心脈；本虛宜補，注重顧護中焦以化生氣血濡養心脈，通過培補后天以養先天、運脾胃以充五臟。心絞痛發作期的治療應以祛除標實、改善癥狀為主，緩解期應重視氣血的調養、正氣的顧護。目的在于從整體上控制疾病的發展，逐漸恢復機體臟腑功能，改善預后。該病病程長，合并基礎疾病多，病難速去，適用膏方調補兼治、緩圖其功，且膏方服用方便、口感怡人，易于長期堅持應用，與普通中藥湯劑、丸散劑相比有獨特優勢。

2.2 膏方組方原則

冠心病支架術后患者多因臟器虛衰、運化乏力而呈現虛實夾雜的病理狀態，對其若一味投補，往往適得其反，既要考慮“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”，更應根據患者的辨證情況，適當應用活血、理氣、化痰、祛瘀之品，使氣血流通、氣機升降如常。如此方合《黃帝內經》“疏其血氣，另其調達，而致和平”之旨。劉真教授應用膏方治療冠脈支架術后心絞痛的立方原則主要包括顧護脾胃、化生氣血；疏肝理脾，調暢氣機；辨識體質、已病防變三個方面。

2.2.1 顧護脾胃、化生氣血 《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”此經典論述奠定了脾胃為后天之本、氣血生化之源的重要地位。心血脈，有主持和調節人體全身血液供應的重要作用，但只有脾胃化生營血的功能正常，才能使心臟發揮正常的功能。脾胃為水谷之海，脾胃一衰則可因水谷精微吸收不足，而出現氣血兩虛之證。氣血虧虛則心脈不充，脈道滯澀，可生胸痹心痛諸證。

劉真教授臨證調護脾胃功能十分注意協調脾胃與其他臟腑的關系。脾胃屬土，肝屬木，屬相克關系，肝氣郁滯或肝氣橫逆均可影響脾胃的生化功能，培土應注意配合疏木或抑木；火與土屬于相生關系，脾的運化功能賴于心血的不斷滋養和心陽的推動，并在心神的統率下維持正常的生理活動，臨床治療脾陽虛衰失于健運者應注意補益心氣、心陽及命門之火；脾土與肺金之間是母子關系，兩臟相互配合生成胸中之宗氣，宗氣走息道助肺呼吸，貫心脈助心以行氣血。有“肺為主氣之樞、脾為生氣之源”的說法，兩者相互協助以保證氣機升降出入，有序不亂，維持動態平衡。

2.2.2 疏肝理脾，調暢氣機 疾病的發生總責于五臟失衡，而氣血逆亂是五臟失衡的主要因素。引起氣血逆亂的原因在于正氣虛衰、邪氣閉阻兩方面，一方面臟腑氣機正常、升降有度依賴于正氣的充實旺盛，正氣虛衰可導致升降無力；另一方面，痰濁、食積、血瘀等邪實阻礙氣機升降出入，氣血經脈受阻而發病。嚴世蕓教授提出胸痹心痛病多氣機先病，后波及血脈，飲食勞倦、情志不暢、先天不足等均可導致中焦氣機失常，進而影響氣血津液的運行產生痰濁、血瘀而導致心脈痹阻[10]。

劉真教授提出社會、心理因素是該病發生發展的重要因素，影響疾病的轉歸、預后及療效。就冠心病支架術后心絞痛患者而言，軀體不適及手術本身帶來了不同程度的精神壓力，而抑郁、焦慮進一步促進了本病的發展[11]。《雜病源流犀燭·諸變源流》言：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，致六郁之病生焉。”郁證與心肝脾有密切關系，郁證初病體實，病變以氣滯為主，常兼血瘀、痰結、食滯多屬實證，病久則由實轉虛，而形成心脾肝腎虧虛的不同病變。郁證致胸痹心痛病發生、發展的主要病機為肝失疏泄、肝脾失調、心失所養，治療應以疏肝理脾、調暢氣機、解郁養心為大法。

2.2.3 辨識體質，已病防變 體質是個體在生長發育過程中形成的形體結構與機能方面的特殊性，反映了機體陰陽氣血盛衰的稟賦特點[12]。《黃帝內經》早有描述：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有長有短，有陰有陽。”體質偏頗乃百病之因，而膏方之功效重在以藥物之性調治體質之偏差，以恢復人體陰陽臟腑的動態平衡，從而治療疾病、預防疾病。劉真教授應用膏方治療冠心病支架術后心絞痛患者十分重視辨識體質，認為體質不同決定病機的從化，個體稟性有陰陽，臟腑有強弱，對致病因子有化熱、化寒、化濕、化燥等不同變化影響，應早期有所判斷，以達到“未病先防、已病防變”之目的，從而掌握疾病的傳變規律，有效控制疾病。

2.3 用藥特色

劉真教授運用膏方治療冠心病支架術后心絞痛尤重燮理中焦氣機，運用健脾祛濕、醒脾化濁、疏肝理氣、和胃降逆、清熱化痰、解郁寧心、通腑導滯等多個治則，通過調暢氣機使中焦運化恢復，氣血生化運行正常，痰濁血瘀等自祛，遣方用藥過程中重視方藥的升降搭配，講究“動靜結合，補而勿滯”“隨其攸利、適其至所”，具體用藥有以下特點。

2.3.1 調理中焦注重升降暢達 《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹。此陰陽反作，病之逆從也。”脾胃升降失和，化源不足則諸病生焉。調理脾胃注重升降調暢，升脾除濕，善用蒼術、白術、葛根、羌活、防風、升麻、柴胡等以升脾之陽氣。和降胃氣喜用杏仁、蜜杷葉、竹茹、厚樸花之屬，必要時少加大黃等以冀通降胃氣。

2.3.2 燥潤相合以助脾胃特性 脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥。所謂“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安”。健脾化濕用黨參、白術、山藥、扁豆、茯苓、砂仁、豆蔻、陳皮等，慎用陰柔之品而滯脾。益養胃陰多用石斛、沙參、玉竹、麥冬、白芍、烏梅等甘平、甘寒之品以和酸甘化陰之法，少用辛香燥烈之品，以防耗傷胃陰。

2.3.3 宣肺利氣以調暢三焦 肺居上焦，主宣發肅降，通調水道；脾居中州，主運化水谷精微；腎屬下焦，主化氣行水。“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。三焦調暢則氣化水行，濕邪痰濁無從化生。劉真教授臨證辨治痰濕、水飲標實者，在運脾健脾益腎基礎上，多用杏仁、薏苡仁、蜜杷葉等藥以宣暢肺氣、通調水道。

3 病案舉隅

張某某，男，65歲，于2017年5月1日就診。主訴：胸悶、背痛，心慌氣短5月余，加重2天，患者5個月前出現胸悶背痛、心慌氣短，動則加重，于某醫院查冠脈造影：前降支近段90%節段性狹窄，于前降支植支架一枚，術后癥狀好轉后出院，規律口服阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛爾等藥物，病情尚穩定。2天前患者生氣后再次出現胸悶、背痛，為求中醫治療遂來門診。刻下癥見：胸悶背痛、心慌氣短時有發作，多于勞累后發作，周身乏力，納少，飯后易胃脹，咽部有痰，情緒易激動，煩躁易怒，頭昏頭脹，入睡尚可，凌晨易醒，醒后不易復睡，二便可，舌淡紅苔薄白微膩，脈沉弦。既往有高血壓病史。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠脈支架植入術后、急性冠脈綜合征、不穩定型心絞痛。中醫診斷：胸痹心痛(脾虛肝郁證)；治法：益氣健脾、理氣解郁、清心化痰。先予中藥湯劑，處方：五爪龍30 g，黨參6g，百合30 g，黃連10 g，清半夏6g，柴胡10 g，黃芩6 g，夏枯草20 g，玄參10 g，旋覆花10 g，茜草15 g，郁金15 g，石菖蒲20 g，合歡皮30 g，遠志10 g，車前子20 g，焦三仙30 g，炒谷芽30 g，三七粉3 g(沖服)。每日1劑，分早晚2次溫服，后上方加減共服30劑，癥狀逐漸平穩。

二診(2017年6月2日)：患者胸悶背痛、心慌氣短未發作，能從事一般的體力勞動，寐安，余癥平，舌淡紅苔薄白，脈沉緩。根據患者應用中藥湯劑后病情明顯改善，并對其體質有了一定掌握的基礎上，制定膏方處方，處方：黨參200 g，茯苓100 g，白術100 g，柴胡150 g，清半夏60 g，夏枯草300 g，黃連180 g，旋覆花150 g，茜草200 g，郁金200 g，合歡皮300 g，遠志150 g，車前子300 g，焦三仙450 g，炒谷芽300 g，川牛膝150 g，炒杏仁100 g，桂枝100 g，鉤藤200 g，川楝子100 g，丹參300 g，茵陳200 g，桑葉300 g，連翹150 g。蜂蜜600 g，收膏。早、晚空腹各1湯匙(約20 g)，約100mL開水沖服，忌食辛辣、濃茶、蝦蟹等。

三診(2017年11月5日)：服用膏方后患者病情穩定。舌淡紅苔薄白，脈沉。上一方：清半夏加至90 g，郁金加至300 g，加石菖蒲300 g，加三七粉80 g(沖服)，加炒枳實100 g，加厚樸100 g，加阿膠100 g(烊化)，去茵陳，去桑葉，去連翹。蜂蜜600 g，黃酒500 g，收膏。繼服，服用方法同前。

按：患者年逾六旬，“年過四十而陰氣自半也”，加之飲食勞倦，脾胃漸衰，出現納少、飯后易胃脹等癥狀，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃生化氣血不足，心脈則失于濡養，則胸悶、胸痛、心悸、氣短，且勞累后加重；脾主肌肉四肢，肢體失于濡養則見乏力；脾化生精血以充養五臟，脾虛則五臟失養，肝血不足則肝之疏泄無力，肝氣郁滯化熱上擾，可見煩躁易怒、頭昏頭脹；凌晨時分肝經當令，肝經郁熱、熱擾心神故易醒難寐；脾胃失于運化、肝之疏泄失常，均可阻滯中焦氣機，氣機升降失司則氣滯、痰濁、瘀血內生，痹阻心脈，進一步加重胸悶、胸痛癥狀。本案病機以“本虛標實、因虛致實、虛實相兼”為主要特點，辨證為脾虛肝郁、氣郁痰阻、心脈失養，治則應為益氣健脾、理氣解郁、清心化痰。

本膏方以四君子湯、小柴胡湯、菖蒲郁金湯、小定志丸、肝著湯加減化裁而成。方中用四君子湯益氣健脾；小柴胡湯疏肝理氣、暢調氣機；夏枯草、黃芩、清肝瀉熱，后膏方中去黃芩改用茵陳有防止膏方黏滯生濕之意；菖蒲郁金湯加減清熱化痰開竅；小定志丸加減益氣養心、定志安神；肝著湯之意與川楝子、丹參、川牛膝合用理氣活血止痛；黃連、百合、合歡皮、遠志清心解郁寧神；車前子、茵陳利水滲濕、泄熱除煩；川牛膝與黨參、白術、茯苓、清半夏同用達到先后天同養的目的；炒杏仁提壺揭蓋，宣肺氣以助通降；焦三仙、炒谷芽消食和中、調達中州，促進藥物吸收；桑葉入肝經、連翹入心經，服膏初期正值夏令，結合患者辨證，加入二藥清心肝經熱，入秋冬后劑量酌減，藥物寒熱溫涼的加減變化體現了天人合一、三因制宜的指導思想。蜂蜜適量收膏健脾養血、補虛，諸藥合用，共奏補虛祛邪之效。

4 結語

近代膏方大家秦伯未先生提出“膏方非單純補劑，乃包含救偏卻病之義”，詮釋了膏方之本[13]，即調補與治療的有機結合。現代膏方已經從既往單純冬季進補等狹小范疇擴展到疾病治療、預防及改善體質、保健養生等主流領域[14]。劉真教授指出膏方制定應以辨證論治為指導原則，臨證應謹守病機、明辨體質，做到量體用藥。冠心病支架術后心絞痛之病機為本虛標實，病位在心，涉及五臟，尤應重視肝脾，臨證膏方治療以“健運中焦、化生氣血，調暢氣機、充養五臟”為主要治則，當“補瀉兼施、攻補相宜、補養結合”。劉教授治療冠脈支架術后一料膏方藥物組成在40味藥左右，服用時間約35～40天，靈活調整，疾病發作期運用健脾祛濕、疏肝理氣、清熱化痰、益氣活血等方法來祛除氣郁、痰濁、血瘀等標實，緩解期重在培補臟腑陰陽氣血之不足，把“顧護脾胃、調暢氣機”的原則貫穿于治療的始終，臨床療效顯著。