益氣活血解毒法治療白癜風臨證體會

劉水清，李 楠，張曉曉，胡圣涓，張豐川

(1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院 皮膚科，北京 100078)

白癜風是一種后天色素脫失性疾病，由各種原因導致的皮膚、毛囊內黑素細胞功能衰退而致，典型臨床表現為大小不同、形態各異、數目不定的皮膚白斑，患處皮膚光滑，無脫屑、萎縮等，一般無自覺癥狀，但因其影響容貌美觀且病程多漫長，常帶給患者較大的心理困擾。本病發病機制尚不明確，目前臨床尚無根治方法。中醫藥以其療效明顯、不良反應小、具有體質調節作用等，在白癜風的治療中具有獨特優勢。根據醫學文獻及該病發病部位、常見伴隨癥狀及相關生物學指標，嘗試歸納白癜風的中醫病因病機，探究益氣活血解毒法對白癜風治療的影響，為臨床實踐提供思路。

1 白癜風病因病機

從中醫角度來看，白癜風的病位在皮膚腠理，發病總由外感六淫、內傷七情、臟腑功能失調、氣血失和所致[1]，歷代醫家對白癜風病因的論述主要分為以下幾類：①風邪外襲，氣血失和。如《古今醫統大全》：“白癜風者，此風邪搏于皮膚之間，氣血不和所生”；《圣濟總錄》載：“白駁之病……皆由風熱搏于肌腠，脾肺二經不利”[2]。同時風邪常兼夾寒、濕、熱邪等致病，風邪侵襲肌腠，兼夾濕熱邪氣，郁而損傷肌膚，發為白斑，或兼夾寒邪，郁閉腠理，營衛不和，發為肌膚白斑。②肺脾壅熱，外受風邪。如《太平圣惠方》：“肺有壅熱，又風氣外傷于肌肉”[3]；顧世澄在《瘍醫大全》提出白癜風是“肺脾積熱，復感外邪”。③氣滯血瘀。如《外科心法要訣》：“紫白癜風無癢痛，白因氣滯，紫血凝”[3]；王清任云：“白癜風，血瘀于皮里”，治以通竅活血湯。④脾胃虛弱，血虛失養。《針灸逢源》：“紫白癜風，由血虛不能充潤經絡，毒邪傷氣分也”，脾胃者，氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血乏源，肌膚失養，易發為白斑。⑤情志所傷，肝氣不舒。張豐川教授從臨床觀察發現白癜風患者在發病前往往會出現各種情志異常的表現，如情緒抑郁、焦慮驚恐、失眠多夢、煩躁易怒等，故認為情志異常、肝氣郁結是白癜風發病的一大誘因[4]。⑥肝腎不足，肌膚失養。如《中醫外科學》提出“肝腎不足，皮膚腠理失養而發白斑”，皮膚病專家張作舟認為，膚色的晦明存亡，既依賴于肝腎精血的濡養，又需要腎氣的溫煦和肝氣的條達，故滋補肝腎是白癜風的治療之本[5]。綜合醫家論述及臨床觀察，我們將白癜風的主要病因歸納為“虛”“毒”“瘀”。

1.1 虛

“虛”為正氣虛損，《內經》云“正氣存內，邪不可干”，任何疾病產生的先決條件就是人體正氣有損。正氣虛弱，則氣血不能在周身順暢地運行，導致內邪郁積、外邪侵襲，故而百病從生。一者，衛外之氣虛損，體表經絡不充，衛外不固，則六淫邪氣、外來毒邪易入侵肌膚腠理，導致肌表氣血失和，發為白斑；二者，臟腑之氣虛損，臟腑功能失常，氣血不能正常運行，肌膚失養，可發為白斑。分而言之：心主行血，肝主藏血，心肝血虛，可致肌膚失于濡養；脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血生化乏源，則肌膚失養；腎藏精，腎精腎氣虧虛，亦可使肌膚失養，皆可發為白斑。

另一方面，虛則生滯。體內氣行無力，則無法順暢推動津液精血運行，水氣血津液等停聚而成積，郁滯日久而化為內毒，進一步阻滯氣血運行，妨礙臟腑發揮正常生理功能，肌膚氣血失和，而成白癜風。

1.2 毒

此處的“毒”非單指特定的有毒物質，亦是指損傷機體的致病因素，根據來源分為內毒和外毒。內毒為臟腑病理產物郁積，如肺失宣肅，肺葉積熱，蘊久而為熱毒；情志失調，肝氣郁而化毒；飲食不節，脾胃運化失常，痰濕停聚化毒；氣滯血瘀日久成毒等；此內生毒邪之致病特點有三，一為伏而后發，伺機而動，即體內毒邪蘊積，一般非立即發病，而是待機體虛弱，免疫力下降之時發動；二為纏綿難愈，因毒邪留滯之處氣血津液凝滯，多為諸邪復合發病，病程纏綿頑固；三為暗耗氣血，內毒郁滯阻礙氣血運行，妨礙臟腑正常功能，故日久損耗正氣，正虛邪戀，更為難愈。有研究表明，內毒的生物學基礎包括組織細胞功能障礙，即機體在病理過程中的產物，如氧自由基、炎性介質、微小血栓、新陳代謝毒素等，而本為人體所需的生理物質如細胞毒性T淋巴細胞、內毒素、白三烯、氧自由基及脂質過氧化產物等過量產生，超出了機體自身的清除能力時，也可算入內毒的范疇[6]。現代醫學認為，壓力、毒性化合物的積累、感染擴散、細胞環境改變和黑色素細胞遷移受損都會導致白癜風發生[7]，其發病機制與免疫功能紊亂，抗炎細胞因子(IL-10、IL-17A)分泌異常，CD8+T細胞、Treg細胞、白細胞介素-17A(IL-17A)水平改變、線粒體結構和功能損傷、氧化應激損傷等相關[8]。此為白癜風的“內毒”致病思路提供了參考。

外毒指能夠侵犯人體的外來毒邪，除“風”“寒”“暑”“濕”“燥”“火”六淫邪氣外，還包括人為的化學、物理等致病因素，如空氣污染、光污染、噪聲污染、各類添加劑、日化用品、藥毒、輻射等[9]。肌表位于人體最外層，若肌表經絡不充，衛外不固，則最易受外毒侵襲，致使肌表營衛不和、氣血失常，從而誘發白癜風。

1.3 瘀

“瘀”為血瘀絡阻，肌膚榮潤依賴于血脈滋養，若肌膚絡脈瘀滯，氣血不通，則肌膚失養而脫色[10]。一方面，正虛、情志郁結、外部損傷等均可損傷氣血而成瘀滯，且營衛與體表相通，經絡與臟氣相通，內外邪毒皆可由外入里、由氣及血，導致氣滯血瘀，絡脈瘀阻，腠理閉塞失養，釀成肌膚白斑；另一方面，根據絡病理論，久病入絡，白癜風病程漫長，中后期多出現血瘀證表現。現代研究亦發現白癜風患者的微循環常出現毛細血管管襻數目減少、血液流速減慢等表現[11]。

“虛、毒、瘀”三病因并非單獨出現，而是相互關聯、相互作用，正虛可致毒邪侵犯、血絡瘀阻，毒邪留滯又可進一步損耗氣血，致使氣滯血瘀，久之而成惡性循環，邪郁正損，至毒邪血瘀痹阻絡脈，肌膚氣血失常而白斑難愈。故而針對白癜風“虛、毒、瘀”之病因，可確立中醫治法，即益氣活血解毒法。

2 益氣活血解毒法

2.1 益氣扶正

從發病原因看《內經》載“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，只有當人體正氣虛損時，病邪才會乘虛而入，使人體患病。白癜風患者往往因先天不足，或情志、勞倦、飲食失節等損傷正氣，氣虛則推動乏力，致使病理產物郁積，氣血失和，肌膚失養，發為白斑。故在白癜風的治療中，首辨患者病性之虛實，若患者癥狀以血熱、脾滯、肝郁等實證為主，舌脈無明顯虛證征象，則補益之品可減少用量，若患者有勞損病史，虛證明顯，則要加大補益藥的比例。需要注意，用藥攻伐太過則正氣虛損不能充盈肌腠，補益太過則易氣滯絡壅，毒邪留戀，故用藥時要注意“度”，使攻毒不傷正，補益不留邪，才能使氣血調和，肌膚榮養。

從氣血關系看，一方面，氣血可相互轉化，氣生則血生。氣與血的虧虛都可導致肌膚失于榮養、滋潤，導致皮膚類疾病。若白癜風患者伴有面色、爪甲色淡，皮膚干燥，頭暈心悸，女性月經量少等血虛癥狀，則可應用黃芪、丹參、當歸、龍眼、大棗等藥益氣補血。另一方面，氣為血之帥，氣行推動血行，氣血運行順暢才可濡養周身肌膚，藥如川芎、香附、木香等皆可靈活應用。

2.2 活血化瘀

2.2.1 活血可祛風 血脈瘀阻，氣血不和，則風從內生，膚失濡養，色素脫失，發生白斑。《醫宗必讀》云：“治風先治血，血行風自滅”，即通過養血活血使氣血暢通，各種致病因子及病理產物(尤其風邪)隨血液運行而排除，起到祛除外邪的作用。活血養血不僅可固表疏風散邪，抵御及治療外風，還可祛瘀生新而熄內風。

2.2.2 活血可通絡 根據絡病理論，謂“久病必治絡，病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝”，白癜風病程多纏綿，故治療本病常加入活血通絡藥物，如丹參、當歸、川芎、赤芍等活血養血化瘀，再如地龍、水蛭、烏梢蛇等搜風祛瘀通絡。現代研究亦表明，白癜風患者多存在微循環障礙[12]。運用活血化瘀中藥能促進局部血管擴張，改善微循環及局部代謝，從而激活絡氨酸酶活性，促進黑素細胞功能恢復。

2.3 解內外毒

2.3.1 解外毒 外感六淫邪氣，尤其風邪，最易兼夾他邪，誘導白癜風發病；另外，環境污染、日用化學品、紫外線等，亦會影響人體免疫系統，損害皮膚屏障，誘導白癜風的發生發展。故解“外毒”應予疏風散邪、通達肌腠之法，運用浮萍、防風、荊芥、白蒺藜等疏風解表的藥物，直達病所。

2.3.2 解內毒 內毒指由臟腑失調、氣血失和而產生的病理產物郁積。正虛推動無力，氣化失常，氣、水、血等停聚郁滯，日久則成內毒，如氣滯血瘀、痰濁濕聚、內熱郁結等。白癜風一病，其致病毒邪雖纏綿難愈，但并不峻烈，故以“解毒”而非“攻毒”之法，治以清熱解毒、涼血活血、疏肝解郁、燥濕運脾等法，使內毒祛除，肝氣得舒，脾氣得運，肺氣正常宣肅，達到治病調體的效果。

3 方隨法出，辨證施治

3.1 復色和血湯加味方

根據白癜風的病因病機，立益氣活血解毒之治法，擬定復色和血湯加味方，其組成為：丹參30 g，生黃芪30 g，當歸10 g，川芎10 g，地龍10 g，香附10 g，郁金9 g，合歡皮15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，浮萍10 g，白蒺藜9 g，黃芩9 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g。

該方以丹參為君，黃芪、當歸為臣，益氣解毒，養血和血，補而不滯；以川芎、郁金活血行氣，通達氣血；以香附、合歡皮疏理肝氣，調和心神，合歡與丹參同用，可滋陰養血活血；以地龍熄內風、通經絡；以女貞子、墨旱蓮之甘涼，清肝養肝、益腎，補而不膩；加入黃芩、半枝蓮、白花蛇舌草，清熱祛濕、涼血解毒，又以浮萍、白蒺藜引藥入病位，通達肌表腠理，疏風散邪。全方既用清補之品益氣解毒、滋陰養血，又以辛香之味疏肝理氣、通絡活血，加入清熱解毒、疏風解毒、涼血解毒、清利濕熱等藥物，寒溫并用，攻補兼施，既能袪除郁積的病理產物，又能調整氣血陰陽，諸藥共奏祛郁滯、和氣血之功。

丹參，味苦，性微寒，入心、肝經，既可活血又可涼血，《本草綱目》謂其“破宿血，補新血”。現代藥理學研究發現丹參具有抗炎、抗氧化及免疫調節作用，丹參素對巨噬細胞的分泌及白細胞的游走趨化具有抑制作用，丹參多糖可下調細胞因子IL-1β、人白細胞干擾素α及誘導型一氧化氮合酶mRNA的表達，從而發揮免疫調節活性[13]。

生黃芪，味甘氣平，入肺胃而補氣，走經絡而益營，黃芪不僅可補益氣血，且善達皮腠、通肌表[14]，《長沙藥解》注：“黃芪清虛和暢，專走經絡，而益衛氣……是燮理衛氣之要藥，亦即調和營血之上品。”藥理學研究發現，黃芪多糖可以提高免疫球蛋白、免疫細胞亞群及白細胞水平，并可增強超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽巰基轉移酶(GST)多種抗氧化酶的表達，具有抗氧化應激的作用[15]。

當歸，味甘辛，微溫，入心、肝經，能養血滋肝，清風潤木，《長沙藥解》注“當歸滋潤滑澤，最能熄風而養血，而辛溫之性，又與木氣相宜……諸凡木郁風動之證，無不宜之。”現代藥理學研究發現，當歸多糖可促進造血細胞的分化和增殖，從而發揮“補血”作用；當歸中的黃酮類和苯酞類成分具有抗氧化作用[16]；此外，當歸還有保肝強腎的藥理作用。

川芎，味辛，性溫，入肝、膽、心經，活血行氣，祛風止痛，《醫學啟源》云其“補血，搜肝氣，補肝血，潤肝燥，補風虛。”現代藥理學研究表明，川芎可以通過多種信號通路發揮抗炎作用；川芎醇提物具有較強的抗氧化活性[17]；有研究者以延長活化部分凝血活酶時間(APTT)為指標，發現川芎總提取物具有顯著的抗凝血活性[18]。

地龍，性味咸寒，有熄風通絡之效，現代藥理發現地龍提取物可提高巨噬細胞分泌一氧化氮水平，拮抗地塞米松對巨噬細胞分泌一氧化氮的抑制作用；另一方面，地龍能夠顯著提升巨噬細胞活化率，拮抗環磷酰胺，在一定程度上調節免疫功能[19]。有研究發現，斷體地龍再生期提取液能促進成纖維細胞的增生，發揮促進創傷修復的作用[20]。

香附，味辛苦甘，性平，入肝、脾、三焦經，可疏肝解郁，理氣調中，《本草綱目》謂其“利三焦，解六郁”。有研究表明，川芎-香附藥對的醇提取物可對中樞神經遞質和血管活性物質的釋放產生影響[21]；國外研究者報道，香附倍半萜可減輕小鼠經紫外線(UVB)照射后黑色素瘤細胞中內色素的含量[22]。

郁金，味辛苦，性寒，歸肝膽、心經，《本草備要》載其“行氣，解郁，泄血，破瘀，涼心熱，散肝郁”，本藥對氣與血均有通行作用。現代藥理學研究中郁金的水煎劑能降低全血黏度，還對多種皮膚真菌、細菌具有抑制作用，而郁金醇提取物具有抗氧化應激活性[23]。

合歡皮，味甘，性平，入心、肝、肺經，《本草匯言》載“合歡皮，甘溫平補，有開達五神，消除五志之妙應也……主和緩心氣，心氣和緩，則神明自暢而歡樂無憂……能補心脾，生血脈之功耳”；《本草衍義補遺》載合歡有“補陰、長肌肉、續筋骨”之效。合歡皮與丹參同用可養血活血，調暢氣血，安定心神，藥性平和而無香燥之弊。

女貞子，味甘苦，性涼，滋補肝腎而不過于滋膩，《本草備要》言其“益肝腎，安五臟，強腰膝，明耳目，烏須發，補風虛，除百病”。現代藥理學研究發現，女貞子含有多種可延緩衰老的化學成分，其延緩衰老的作用主要通過抗氧化、減少炎癥反應、調節細胞凋亡等途徑實現[24]。

墨旱蓮，味甘酸，性寒，除補肝腎外還可涼血祛濕止癢，因其性寒，故內有虛寒的患者應慎用。現代藥理學研究發現墨旱蓮可增強機體細胞免疫功能，其乙酸乙酯提取物(EAEEP) 對T淋巴細胞介導的細胞免疫具有一定的調節作用；墨旱蓮水煎劑對機體遺傳物質損傷有一定的防護作用，具有抗誘變活性[25]。

浮萍，味辛性寒，入肺與膀胱經，走表利水，“浮萍，輕浮最甚，故上宣肺氣，外達皮毛，發汗泄熱，下通水道”[26]，故其具有引諸藥藥力達皮膚肌表的作用。現代藥理學研究發現，浮萍及紫丹參的提取物對黑素細胞增殖具有直接促進作用[27]。

白蒺藜，味苦氣溫，入肝經與肺經，可祛內外風，《本草匯言》載其“去風下氣”“行肝脾滯氣”。在治療色素性疾病方面，有研究發現白蒺藜對黑素細胞代謝及酪氨酸酶活性具有雙向調節作用，低濃度給藥可以激活酪氨酸酶活性，促進黑色素細胞功能恢復[28]。

在復色和血湯基礎上加入三味中藥：黃芩、半枝蓮、白花蛇舌草。此三味屬清熱解毒藥，性味苦寒，黃芩善清肺火及肝膽濕熱，半枝蓮可入血分而涼血，白花蛇舌草可清熱祛濕解毒。現代藥理學研究發現，清熱解毒類中藥具有相通的藥理作用，包括抑菌、抗病毒、抑制腫瘤、調節免疫力、改善微循環等[29]。白癜風一病病機復雜，除清熱解毒外，還可辨證選用疏風解毒、涼血解毒、祛濕解毒、益氣解毒等藥物配伍，遣方用藥不必拘泥。

3.2 毫火針

在白癜風的中醫治療中，毫火針亦有益氣活血解毒之功效。在治療機制上，毫火針具有溫熱作用，可以通陽達絡，激發經絡之氣，鼓舞氣血運行；針刺肌表絡脈，給瘀血以出路，達到去瘀生新之效；火性炎上，善升散，以火針刺腠理，開其孔穴，可達到引邪外出、瀉火解毒的作用；同時針刺肌表可以刺激肌膚微小血管，加快物質代謝，幫助炎癥消退，促進肌表細胞恢復正常生理功能[30-31。

毫火針的具體操作方法是，醫者持3～5根毫針為一束，將針體針尖燒紅后，垂直刺入皮膚白斑處，快進速退，反復操作。相較于傳統火針，毫火針的優勢是針身細、刺入淺，患者治療過程中痛感弱、治療后皮損處損傷小，患者更易于接受。故在白癜風中醫治療中，以毫火針配合內服方藥，內外結合，療效更佳。

4 病案舉隅

患者簡某，男，71歲，2019年9月27日初診。主因發現左頰、左耳后發際內及左側頸項處皮膚變白1個月就診。專科檢查：左頰、左耳后發際內及左側頸項處可見散在白斑，沿皮神經節分布，形狀不規則，邊界清楚，表面光滑，無脫屑，無瘙癢、疼痛，于外院行伍德氏燈檢查，診斷“節段性白癜風”。患者訴大便黏，夜尿頻多，查體舌質暗紅，舌苔厚膩，脈濡緩。結合患者癥狀、舌脈，中醫診斷為白癜風(肝腎虧虛、痰濕瘀滯證)，予復色和血湯加減，具體方藥：墨旱蓮15 g，郁金9 g，當歸10 g，川芎10 g，蒺藜9 g，浮萍10 g，香附10 g，女貞子15 g，丹參30 g，地龍10 g，黃芪30 g，合歡皮10 g，豆蔻8 g，枳殼10 g，苦杏仁8 g，薏苡仁15 g，桑椹20 g，葛根10 g，黃精12 g，沙苑子15 g，菟絲子30 g。

2020年3月13日復診，患者白斑無進展，邊緣有點狀復色，大便黏好轉，夜尿頻，舌色暗，舌苔轉薄，偶有納食不佳。加入毫火針療法，以火針點刺左側面頰及頸項部白斑，每2周治療1次，為1療程。并予中藥方劑：當歸10 g，香附10 g，黃芪30 g，女貞子15 g，川芎10 g，浮萍9 g，丹參30 g，墨早蓮15 g，地龍10 g，淫羊藿6 g，仙茅10 g，沙苑子15 g，杜仲10 g，菟絲子30 g，龍骨15 g，巴戟天10 g，紅花10 g，自然銅10 g，枳殼6 g，薏苡仁15 g，黃芩6 g，桑寄生15 g，郁金9 g，焦麥芽10 g。

2020年4月24日復診，患者面頰及頸項處白斑基本復色，左耳后發際內白斑縮小，無新發白斑，總體療效較為滿意。

按：初診該患者年逾七旬，年老臟氣漸衰，肝腎虧虛，氣血運行不利，津液停滯，導致痰濕瘀血阻絡，氣血失和，肌膚失養，發為白斑。本病例具有“虛、毒、瘀”之病因病機特點，以益氣活血解毒法指導治療，采用復色和血湯加減，用藥以丹參、黃芪、當歸，扶助正氣，調和氣血；以郁金、川芎、香附、合歡皮疏理氣機；以地龍通經絡、活氣血；以女貞子、墨旱蓮滋養肝腎，清肝柔肝；以浮萍、白蒺藜引藥入肌表，疏風散邪，再加入調理脾胃、燥濕化痰之品，共同起到滋肝腎、祛痰濕、調氣血的作用。臨床用藥在原方基礎上加用豆蔻、枳殼、薏苡仁行氣燥濕，桑葚、沙苑子、菟絲子補益肝腎，葛根、黃精生津益氣，更好地針對該患者年老肝腎不足、痰濕內蘊的體質特點。

復診時患者因年老腎氣虧虛，膀胱氣化不利，腎失固攝，夜尿頻多，故加入仙茅、淫羊藿溫補腎氣、益腎陽，加龍骨取其收斂固澀之效；舌色暗提示體內仍有瘀滯，以紅花、自然銅活血化瘀；患者時有納食不香，故加入焦麥芽消食化積，健運脾胃。

5 討論

清代醫家黃元御謂“人秉一氣而生”，疾病的產生，必先有正氣虛損。衛外之氣虛弱，外邪才有可乘之機；臟腑之氣虛損，氣機流動不暢，推動乏力，病理產物郁積，久而出現血絡瘀滯。白癜風一病，病位在肌表，外與經衛之氣相關，內與肺、脾、肝等臟腑功能相關。在外，經絡不充，衛外不固，則六淫邪氣、外來毒邪易入侵腠理肌膚，導致肌表氣血不和，發生白斑；在內，肺、脾、肝等臟皆與氣血運行關系密切，肺主宣發肅降，脾居中焦為氣機樞紐、氣血生化之源，肝性條達，主疏理氣機、貯藏血液；此三者出現故障，易使邪毒內生，氣血失和，肌膚失養，發為白斑。故在治療白癜風的過程中，可以益氣活血解毒法為思路，進一步施行理論及實踐探索，為臨床治療白癜風提供有益參考。

最后，患者還應注意生活中的自我保養，以積極科學的心態面對疾病、調理飲食，若無過敏食物，則無需特殊禁忌，健康營養膳食即可；生活方面，適當參加體育鍛煉，勞逸結合，戶外避免日光暴曬等。