米杰教授運用降酸四妙方治療尿酸性腎病經驗

趙 怡，米 杰

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院(山東省中醫院) 腎病科，山東 濟南 250011)

尿酸是人體嘌呤分解代謝的終產物，尿酸生成和(或)排泄障礙均可致高尿酸血癥。近年來，隨著人民生活水平提高，多嘌呤飲食結構日趨豐富，高尿酸血癥發病率逐年攀升并趨于年輕化，長期的高尿酸血癥，易使尿酸結晶沉積腎間質，阻塞腎集合管，也可通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)、炎癥因子及氧化應激、活化環氧合酶-2(COX-2)系統，對腎臟造成一定損害，是腎臟疾病進展的獨立危險因素[1]。因此，尿酸性腎病受到醫學界廣泛關注。尿酸性腎病患者腎臟臨床癥狀起病隱匿，往往因關節疼痛檢查才發現尿蛋白陽性、血尿酸升高，若未及早發現并有效治療，可進一步損傷腎臟功能，嚴重者可致腎功能衰竭，甚至進展為終末期腎衰竭。目前，現代醫學在降低血尿酸方面收效明顯，并可在一定程度上保護腎功能、防治并發癥，但大量使用藥物亦可給患者帶來肝腎功能損傷、皮疹等不良反應[2]。中醫藥治療具有毒副作用小、可早期干預等優勢[3]，并可改善患者周身乏力、腰部酸痛等癥狀，能調整患者飲食睡眠，提高生活質量，中醫藥治療尿酸性腎病優勢逐漸顯現。

米杰教授是山東中醫藥大學附屬醫院腎病科主任，從事腎病專業30余年，對各種原發及繼發性腎病的診療有其豐富的臨床經驗，現將米杰教授運用自擬降酸四妙方治療尿酸性腎病之經驗總結如下，以饗同道。

1 理論基礎

1.1 病因病機

尿酸性腎病無獨立中醫病名，歷代醫家根據其臨床表現及發病特點，將其概括歸納為“痹癥”“歷節”“腰痛”等疾病，元代醫家朱震亨在《丹溪心法》中提出了“痛風”這一病名，這是與尿酸性腎病相關病名的首次提出[1]。尿酸性腎病的發生與先天體質、飲食勞逸、情志因素密切相關。本病病位在腎，與肝、脾二臟功能失調有關，外因責之外感風、寒、濕、熱邪侵入人體。

1.1.1 先天稟賦不足 腎為先天之本，脾為后天之本，先后天之精氣互滋互用[4]。飲食不節、嗜食膏粱厚味、過度飲酒皆可致脾胃功能失常，脾失健運，水谷精微難以化生，無以滋養先天。腎藏精，在體合骨，先天稟賦不足，難以濡養筋骨，患者可出現腰膝酸軟等癥。先天精氣無以滋養后天，則脾胃運化無力。米杰教授在實際診療中觀察發現，低年齡組腎病患者中出生時為早產兒或其母妊娠期營養狀況不佳者占較大比例，這與“腎為先天之本，先天不足無以滋養”的理論相契合。

1.1.2 飲食不節，濕蘊成痰 飲食不節、膏粱厚味困阻中焦，脾胃為氣機之樞紐，中焦脾胃不運，導致濕熱內蘊，脾喜燥惡濕，濕邪困阻脾土，不能制水，致使水液代謝失常，加之外感風、濕、熱邪，內外合邪，日久則濕熱痰濁內生，隨氣周流全身，積聚于骨節，繼而膠阻于腎，發為本病。朱丹溪道“怪疾多屬痰，痰火生異證”，張介賓云“痰生百病，百病多兼有痰”。百病皆由痰作祟，痰濁既為病理產物，又為致病因素，痰隨氣行，無處不到，致病情復雜，纏綿反復難愈。

1.1.3 情志不暢，肝郁乘脾 肝為剛臟，主疏泄，性喜條達，惡抑郁。平素情志不暢，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣郁化熱化火入里，灼傷陰液，陰津不足無以制約肝陽，橫逆犯脾，則導致脾失健運；憂思郁結，思慮傷及脾胃，脾虛不能轉輸精微物質，更加重病情。

1.1.4 外感邪氣 肺為嬌臟，與天地之氣相通，最易受邪。肺失宣降，水液不得輸布，導致水濕浸漬，泛溢肌膚發為水腫。久居濕地或冒雨而行，寒濕侵入肢體關節，濕性黏膩，久著不移，可致關節疼痛久久難愈。濕邪困阻脾陽，可致運化無權，水濕泛溢。米教授在臨床中尤其重視對患者生活環境及工作性質的問診，尋根問底，辨證求因，為后期辨證論治提供線索。

1.2 追本溯源，古方新用

四妙散出自張秉承《成方便讀》，由蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁組成[5]。朱丹溪所創二妙丸用于治療濕熱下注而成痿證；明代醫家虞摶在原方基礎上加補益肝腎之牛膝創立三妙丸，方中牛膝可引諸藥下行，清下焦濕熱；張秉承取《黃帝內經》中“治痿獨取陽明”之意，則再加薏苡仁，祛濕熱而利筋絡[6]。此三方一脈相承，米杰教授在四妙散基礎上加減化裁，自擬降酸四妙方(蒼術15 g、白術15 g、川牛膝15 g、黃柏9 g、薏苡仁30 g、干姜9 g、黨參30 g、茯苓15 g、土茯苓40 g、山藥24 g、丹參15 g、寄生15 g、續斷15 g、杜仲15 g、川芎15 g、茵陳15 g、瞿麥15 g、六月雪15 g、地龍9 g、水蛭3 g)治療下焦濕熱之尿酸性腎病。方中黃柏苦寒，善清下焦濕熱，蒼術性溫，制黃柏之寒，二者燥濕清熱，相得益彰；薏苡仁甘淡性涼，可利水滲濕，除痹，腎屬下焦，濕性重著趨下，牛膝入肝腎經，能引諸藥下行，清下焦濕熱；脾虛濕蘊，加入黨參、山藥建補中焦，干姜溫補陽氣，助脾胃運化，求源治本；白術健脾除濕，濕濁既為病理產物，又為致病因素，久郁化熱，臨床診療中濕與熱結，如油入面，膠著黏滯，燥濕恐辛烈助熱，清熱易耗傷陰液，更致濕濁流連體內，方中加入茵陳，味苦燥濕，性寒勝熱，以泄太陰陽明之濕熱；土茯苓性味甘淡而平，健脾胃、祛風濕，既可清利濕熱，又可通利關節；腎為先天之本，主封藏，本病病位在腎，腰為腎之府，方中續斷溫補肝腎，強筋骨、利關節，杜仲入肝經氣分，子令母實故補腎。

1.3 臨證化裁

根據疾病病情輕重及病程進展，米教授將本病分為急性期和緩解期，臨床所見致病因素不同，臨證時可隨癥加減。

1.3.1 急性期 急性期患者關節腫痛明顯，辨證濕熱較重者，關節紅腫熱痛，伴有口干，舌紅苔黃膩，在基本方基礎上可重用土茯苓清熱利濕，通利關節，熱傷陰液，可酌加五味子、麥冬斂陰生津；辨證為風邪偏盛者，加入風藥如羌活、防風，風能勝濕，以助蒼術燥濕，可酌加小量肉桂、干姜溫中散寒，與風藥配伍補而不滯；濕偏盛者大便黏滯不爽，兼有水腫，則重用薏苡仁除濕利水，茯苓、車前子利水滲濕；尿酸甚高者，加瞿麥、六月雪利濕化濁，利小便以驅邪解毒。

1.3.2 緩解期 緩解期患者關節腫痛癥狀不甚明顯，可有腎功能下降，“邪之所湊，其氣必虛”，隨著疾病進展，正虛之證逐漸顯現，故宜標本兼治，在清熱利濕時健脾補腎，加寄生、續斷、杜仲滋補肝腎，加山藥、山萸肉等補脾益氣，使正氣得固，以增驅邪之力。久病入絡，一般活血化瘀藥物恐難奏效，加用破血逐瘀藥物，如地龍、水蛭，剔除積弊之邪。

1.4 現代研究

現代藥理學研究顯示，蒼術可抗炎，調節免疫功能[7]；黃柏制水煎液可降低血清肌酐、尿酸水平[8]；各種牛膝炮制后皆具有抵抗炎癥的作用；薏苡仁中可提取到具有鎮痛、抗炎作用的物質[9]。有研究證明，四妙散對炎癥反應急性期有抑制作用，其鎮痛作用亦十分顯著[5，10]。基于以上理論及現代中藥藥理學研究，米杰教授將降酸四妙方加減用于治療尿酸性腎病。

2 病案舉隅

患者，男，54歲，2021年5月9日，因“血尿酸升高4年余”于山東省中醫院門診首診。患者4年前因足趾關節疼痛至當地醫院查體，血尿酸：600 μmol/L，未予治療。2021年3月29日，因膝關節疼痛腫脹于當地醫院查腎功能：血肌酐：109 μmol/L，血尿酸：400 μmol/L，風濕三項：ASO 34 IU/mL，AF 4.1 IU/mL，CRP 31.2 mg/L，血沉：60 mm/h，口服非布司他治療，膝關節疼痛腫脹未明顯緩解，1月后復查腎功能：血肌酐：118 μmol/L，血尿酸：634 μmol/L。現癥見：膝關節腫脹疼痛，雙下肢乏力，偶腰酸腰痛，時有口干，納可，眠差，入睡困難，小便偶伴泡沫，夜尿1次，大便兩日一行，成形質黏。舌黯苔黃膩，脈滑數。既往高血壓病史3年余，未予治療，血壓：138/104 mmHg。西醫診斷：尿酸性腎病；中醫診斷：腰痛病，脾腎虧虛、濕濁內阻證。治療上予非洛地平片控制血壓，非布司他20 mg日一次控制尿酸，碳酸氫鈉片堿化尿液；中藥方選降酸四妙方加減，處方如下：蒼術15 g、白術15 g、川牛膝15 g、黃柏9 g、薏苡仁30 g、干姜9 g、黨參30 g、茯苓15 g、土茯苓40 g、山藥24 g、丹參15 g、寄生15 g、續斷15 g、杜仲15 g、川芎15 g、茵陳15 g、炒蒲黃15 g、炒靈脂15 g、瞿麥15 g、六月雪15 g、地龍9 g、水蛭3 g。14劑，水煎服200 mL，一日一劑，早晚溫服。囑患者禁煙酒，禁高嘌呤飲食。2021年6月3日復診，查腎功能示：血肌酐99 μmol/L，血尿酸 567 μmol/L，患者雙膝關節無腫脹，疼痛減輕，時有腰酸，雙下肢無乏力，納眠可，小便偶伴泡沫，夜尿0～1次，大便兩日一行，成形質黏。舌黯苔薄黃，脈滑數。繼服上方，效果良好。

按：本案患者腰酸乏力，雙膝關節腫脹疼痛，時有口干，小便伴泡沫，舌黯苔黃膩；證屬本虛標實，以脾腎兩虛為本，濕熱瘀滯為標。米杰教授標本兼治，在四妙散基礎上加減化裁自擬降酸四妙方，方中蒼術補脾燥濕，下安太陰，使邪氣不傳入脾；黃柏補腎水不足，堅腎潤燥，除濕清熱；牛膝，酸苦而平，入肝腎經，益肝腎，強筋骨，且能引諸藥下行；脾為后天之本，主四肢肌肉，脾虛運化失司則氣血生化乏源，出現雙下肢乏力；脾虛不能運化水濕，導致濕濁內蘊，濕濁既為病理產物，又為致病因素，久則郁而化熱，濕熱內生，方中加入茵陳，苦燥濕，寒勝熱，發汗利水，以泄太陰陽明之濕熱；加入黨參、山藥建補中焦，干姜溫補陽氣；脾喜燥惡濕，白術健脾燥濕，使氣得以運行，津液自生。濕性重著趨下，脈絡瘀阻則出現膝關節腫脹疼痛，以土茯苓甘淡而平之性，可除濕運脾，脾胃功能健運，則營衛之氣暢，故骨節通利；腎藏精，先天之本，腎失封藏，有形之精外泄，則小便伴泡沫；腰為腎之府，脾腎虧虛則出現腰膝酸軟，方中續斷，苦溫補腎，辛溫補肝，可宣通血脈而理筋骨，杜仲色紫入肝經氣分，子能令母實，故能補腎，肝充則筋鍵，腎充則骨強，可治腰膝酸痛。久病入絡，加用活血祛瘀藥物，如地龍、水蛭，剔除積弊之邪。

3 結語

米杰教授認為脾虛不運，邪盛乘之，基于四妙散加減化裁，自擬降酸四妙方治療下焦濕熱之尿酸性腎病，將本病分為急性期和緩解期，濕熱俱重者，重用土茯苓清熱利濕，通利關節，加五味子、麥冬斂陰生津；風邪盛者，加入風藥以助蒼術燥濕，酌加小量肉桂、干姜溫中；濕偏盛者重用薏苡仁除濕利水，茯苓、車前子利水滲濕；尿酸甚高者加瞿麥、六月雪利濕化濁，利小便以驅邪。米教授善用健脾祛濕藥物以助脾胃運化，如黨參、白術、山藥；陰傷者，酌加滋腎養陰藥，如太子參、五味子、麥冬，達濕熱除而陰液未損之功。緩解期則標本兼治，兼健脾補腎，久病入絡者應用蟲類藥，如水蛭、地龍破血逐瘀。“正氣存內，邪不可干”，米教授提倡攝生防病，反對“以酒為漿，以妄為常”的不健康生活方式，避免高嘌呤食物過多攝入，增加飲水量，做到飲食合理，節制房事，顧護脾腎；對于患者職業、工作環境，米杰教授亦十分重視，問診時仔細詳盡，囑患者避免久處濕地，防止感受濕邪，改變工作環境以助病情改善。