透熱安神 交通心腎 養心柔肝法論治失眠淺析

王元雪 劉昭強

失眠又稱為睡眠障礙，是一種常見疾病。劉昭強主任醫師從事中醫工作40余年，曾任中華中醫藥學會理事、山東省中醫藥學會秘書，參與編纂多部著作，具有豐富的臨床經驗。在治療失眠時，常采用透熱安神、交通心腎、養心柔肝法，往往取得一定療效。現將相關經驗整理、匯報，以資同道。

1 失眠的病因病機及治法方藥

西醫認為睡眠障礙包括7種類型[1]，本文主要探討的類型是晝夜節律性睡眠-覺醒障礙。人體自帶的晝夜節律系統維持睡眠、覺醒的運行，若與期待的睡眠時間不同步，導致入睡困難，或過早醒來，或24 h晝夜周期徹底紊亂。通常患者就診時，多以睡眠時長不足為主訴。

中醫認為失眠整體的病因病機是陰陽失和、精神不寧。《靈樞·口問》曰：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”[2]。人體與宇宙陰陽交互感應，夜間陽消陰長，陰主靜，人體生理功能處于抑制狀態，故“目瞑”；白天陰消陽長，陽主動，人體的生理功能處于興奮狀態，故“寤矣”。

1.1 氣郁化火如肝氣郁結或心脾憂思氣結，郁而化熱，火熱炎上，熱擾則神不安宅，難以入睡。如氣行障礙，熱邪聚而不散，易合并氣滯痰阻而化為痰熱，痰熱上擾清竅，日久癲狂；或血行不暢、聚而成瘀血，瘀血阻于脈絡，導致經脈濡養功能異常，影響臟腑功能，出現嚴重的臟腑病變。

治法方藥：對于氣郁化火引起的失眠，不能單純應用寒涼之劑，關鍵需要因勢利導，透熱安神。劉昭強主任醫師認為，對于這種類型的失眠，可以應用蟬蛻聯合疏肝行氣、清泄肝熱的藥物治療。蟬蛻歸肺、肝經，質輕味薄、善于疏散透邪，除了常用的疏風熱、利咽透疹功效等，還有鎮靜安神的作用。經臨床觀察，蟬蛻對于容易氣郁的女性療效頗佳。據報道，蟬蛻中含有鈣、鐵等多種微量元素，以及豐富的氨基酸，其水提取物可以鎮靜、抗驚厥[3,4]，其中，γ-氨基丁酸成分具有調控睡眠-覺醒周期的作用[5]，達到改善睡眠的功效。

1.2 水火不濟《辨證錄·不寐門》曰：“人有晝夜不能寐，心甚躁煩，此心腎不交也……夫心腎之所以不交者，心過于熱，而腎過于寒也。心原屬火，過于熱則火炎于上，而不能下交于腎；腎原屬水，過于寒則水沉于下，而不能上交于心矣”[6]。概括地說，就是心陽偏亢，心火上炎不能下沉溫煦腎陽，腎陽不足，腎臟無法正常蒸騰氣化，導致腎水不能上承，腎陰相對過盛，陰陽上下交通、制約失常，水火循環不濟，君相不安。在夜間，人體生理狀態本應陰長而陽消，如果腎水不能交通心火，則出現精神煩躁、夜不能寐的癥狀。

治法方藥：對于水火不濟引起的失眠病，應整體考慮，對陰陽均作調節。具體在處方用藥上，應做到寒熱并用，這樣還可以互相制約藥性、避免偏頗。對于這種類型的失眠，需要交通心腎，宜用交泰丸，其中黃連清降心火，肉桂溫助腎陽，使心火得降、腎陽得溫、促腎水而升，寒熱并用且相互制約藥性，使心腎相交，水火相濟，失眠得解。經藥理研究，交泰丸可抑制HPA軸，并提高5-羥色胺、γ-氨基丁酸等物質含量，這些物質具有鎮靜、促眠、調理睡眠周期的作用[5,7,8]，有助于失眠的治療。

1.3 婦人臟躁臟躁病名源自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之”，究其病因病機，大概是臟腑精血不足，失于濡養，虛火內動，擾傷心神，發為臟躁。此病可發生于婦女的各個時期或年齡階段，如妊娠、產后、更年期等，通常合并情志異常、常伴有失眠癥狀。大多數人認為，臟躁的病位主要在心、脾、肝。心主神明，心的陰血不足，則心神失養；脾能長養氣血，脾氣不足則氣血化生乏源；肝體陰而用陽，火為木之子，子病及母，肝陰精不足，母病及子，肝陽上亢化火，虛火擾于心神，陰虛血少，發為臟躁。治療上須養心柔肝。臟躁是一種疾病，擁有其他不同的證型，但一般情況下不需要進行辨證論治。明、清近代，有部分醫家論述了臟躁的其他證型如肺燥等[9]，在此不予贅述。

治法方藥：正如《金匱要略》所述，對于臟躁引起的失眠，應用甘麥大棗湯是再合適不過的了。甘麥大棗湯方中的藥物均可歸心、脾二經，小麥、大棗可安心神，甘草、大棗可補心脾氣血；《素問·臟氣法時論》云：“肝苦急，急食甘以緩之”[10]，方中藥味甘緩，能養精氣，補肝陰，甘麥大棗湯藥性甘涼溫潤，能祛虛煩。臨證時很少單獨應用此方，常與交泰丸等方藥合用以加強效果。體外研究證實，甘麥大棗湯可提高大鼠腦內單胺神經遞質NE和5-羥色胺的含量[11]，其水提取物能減輕抑郁行為[12]，緩解失眠的癥狀。

2 典型醫案

2.1 氣郁化火證孫某，女，41歲。主訴：入睡困難3個月。癥狀：因夜間過度思慮、情志不遂，突然導致入睡困難，舌體偏胖，舌淡紅，苔薄黃，脈短有力。西醫診斷：睡眠障礙，中醫診斷：失眠。屬氣郁化火證。治宜行氣清熱瀉火。首診處方：蟬蛻6 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，柴胡15 g，黃芩12 g，黃連9 g，清半夏15 g，炒白芍40 g，枳實15 g，夏枯草30 g，太子參15 g，炙甘草6 g。服藥14劑，復診時失眠改善，舌苔轉白。

按：此患者因氣郁化火、熱擾神明，引起失眠，處方以蟬蛻為基礎化裁。方中蟬蛻、龍骨、牡蠣鎮靜安神；蟬蛻入肝經，與柴胡、白芍、夏枯草、枳實并用，疏肝行氣散結；蟬蛻性味甘寒，與黃芩、黃連合用清心火、退熱煩；為防止行氣過度而導致氣的耗散，加用太子參、炙甘草緩緩補氣；《丹溪心法·痰》曰：“百病中多有兼痰者”[13]，經辨證患者屬痰濕體質，加用半夏祛濕化痰、止痰郁而化熱之虞。

2.2 水火不濟證曾某，女，41歲。主訴：間斷失眠1年余。癥狀：長期工作繁忙、壓力大時出現失眠、入睡困難，平素易心煩，白天精力不足，常有乏力、腰膝酸軟，頭暈沉等癥狀，伏案時肩頸部疼痛，舌尖紅，苔膩，脈數。西醫診斷：睡眠障礙，中醫診斷：失眠。屬水火不濟證。治宜寒熱并用，調和陰陽。首診處方：黃連12 g，肉桂4 g，郁金12 g，炒梔子12 g，杜仲20 g，清半夏15 g，天麻10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，青皮10 g，夏枯草30 g，茵陳20 g，葛根20 g，片姜黃15 g，玉米須30 g。服藥7劑，復診時訴癥狀改善，續服。

按：此患者因長期心理壓力，導致心火上浮，腎水不濟，造成失眠，因陰陽失調、氣機紊亂，故伴有痰蒙神竅的癥狀，處方以交泰丸為基礎化裁。方中黃連、郁金、炒梔子與肉桂、杜仲并用，清降心火，助腎水上濟，調和陰陽；加半夏白術天麻湯加減，祛風痰、解眩暈；茯苓與茵陳、玉米須合用，共奏清熱利濕化痰之作用；青皮、夏枯草可疏肝氣、清肝火；葛根、片姜黃改善頸部癥狀。

2.3 陰虛燥熱證仲某，女，57歲。主訴：間斷失眠3年。癥狀：近年來情緒不穩定，容易激動、煩悶，頻頻五心潮熱、汗出，就寢易醒，舌紅，苔白，脈細數。西醫診斷：①睡眠障礙；②更年期綜合征。中醫診斷：臟躁。屬陰虛燥熱證。治宜補心肝、除煩熱。首診處方：浮小麥100 g，大棗5枚，甘草15 g，黃連12 g，肉桂3 g，百合20 g，夏枯草20 g，郁金20 g，烏梅10 g。服藥1個月后隨訪，時訴失眠、多汗等癥狀緩解。

按：此患者處于更年期，因肝腎不足，陰虛火旺造成情緒失常、內分泌紊亂、失眠多汗。處方以甘麥大棗湯為基礎，聯合交泰丸化裁。方中甘麥大棗湯養陰精除躁煩，易小麥為浮小麥，系兩者同源，且加大劑量可增加療效，與交泰丸、百合合用，清心補腎、益心脾、養心神，加強其治療失眠的作用，與烏梅合用止汗作用更佳；夏枯草、郁金清心肝火熱、行氣解郁。

3 討論

失眠是一種極為常見的疾病，在中國成人中平均發病率為38.4%[14]。失眠常引起焦慮、抑郁狀態[15,16]，部分患者伴有白天的機體功能障礙。長期失眠導致學習能力、記憶力減退，腦功能異常[17]，減弱機體免疫力，增加罹患惡性腫瘤及心血管疾病的概率[18,19]，對人體危害很大。劉昭強主任醫師認為失眠病因病機復雜、證型混雜，處方時不能單一而論。針對因氣郁化火、水火不濟、婦人臟躁引起的失眠，采用透熱安神、交通心腎、養心柔肝法，予蟬蛻、交泰丸、甘麥大棗湯治療，往往顯效。另外，必要時還可以協同情緒調節、正念療法等，保證治療失眠的長期療效。