基于藏象學說探討特應性皮炎發病機理及辨治規律

李丹陽 朱澤兵 徐 菁 段行武

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100007）

特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）又名異位性皮炎、遺傳過敏性皮炎，是一種具有遺傳傾向的慢性復發性、炎癥性皮膚病，主要表現為皮膚紅斑、丘疹、滲出、鱗屑，瘙癢劇烈，嚴重影響患者生活質量[1]。現代醫學認為遺傳、環境因素與本病密切相關[2]，免疫系統異常、皮膚屏障功能受損及皮膚菌群紊亂等相互作用共同導致AD的發病[1]。AD可歸屬于中醫學“四彎風”“奶癬”“胎瘡”等范疇，古代醫家認為本病多由稟賦不耐，胎毒遺熱，熱伏于內，加之感受風、濕、熱邪而發病[3]。現代醫家在此基礎上達成了從心火脾虛立論，分期治療的共識[4]。除“心火過盛，脾虛失運”基本病機外，筆者認為肺、肝、腎三臟功能失調的病機亦不可忽視。本病嬰兒期皮損以滲出為主，多因胎毒遺熱、心火亢盛而致；兒童及青少年、成人期皮損多樣，反復發作，多與脾虛濕蘊、濕熱互結密切相關；病久或老年期患者皮損干燥、肥厚、鱗屑、苔癬樣變，則為肝腎虧虛、陰虛血燥、肌膚失養所致。而肺主皮毛、主通調水道的功能貫穿本病的全過程。藏象學說是研究五臟六腑生理功能、病理變化及其相互關系的學說，皮膚的生理、病理表現究其根本源于五臟的功能狀態，正如《外科啟玄》[5]曰：“言瘡雖生于肌膚之外，而其根本原集予臟腑之內。”本文以藏象學說為基礎，論述臟腑功能失調與AD發生發展的關系，并探討通過協調五臟、調理氣血精津等措施來治療本病。

1 心與特應性皮炎

1.1 病因病機——心火亢盛，心神失養《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，高度概括了外在的瘡瘍與心的密切聯系。劉完素后將其改為“諸痛癢瘡，皆屬于心火”，明確將痛癥、瘙癢、瘡瘍諸癥之病機統歸于心火。兒童為AD好發人群，生理方面，小兒為純陽之體，“陽常有余，陰常不足”，心屬火，所謂壯火之氣，故心火易動；病理方面，小兒腎水不足，易于感受熱毒，導致“心火獨亢”。心主血脈，心氣推動和調節血液循行于脈中，周流全身，內養臟腑，外溢肌膚。若氣化太過，心火內熾，熱郁肌表，氣血阻滯，則見皮膚瘙癢、口舌生瘡甚至糜爛；或氣化不足，心氣無力推動血行，血虛生燥，肌膚失養，則見皮膚干燥粗糙、瘙癢無度。此外，心藏神，為五臟六腑之大主，若心神失養，可出現精神情志和感知方面的異常，如心煩、失眠，甚至瘙癢、疼痛等，西醫學也明確指出，精神神經因素是AD發生發展的一個重要原因[6]。故心的功能失調在AD發病中具有重要意義，血脈失調是發病前提，心火亢盛是重要病機，心神失養是關鍵因素，這三者貫穿于AD整個發病過程。

1.2 從心論治——清瀉心火，調養心神基于前文論述，從心辨治AD當以清瀉心火、調養心神、濡養血脈為大法，治療時可選用清心解毒、養血止癢的藥物，如連翹心、梔子心、蓮子心、生地黃、玄參、車前子、燈心草、蟬蛻、茯苓等[4]，共奏清心導濕、解毒止癢之功。此法常用于嬰兒期AD的治療，癥見紅斑、鱗屑，形如癬疥，或生丘疹、丘皰疹，黃水浸淫、糜爛、結痂，瘙癢無度，啼吵不安，煩躁不寧，溺黃短少。有學者認為心神失調是AD的主要病機，故采用鎮心安神法治療本病，方選龍牡湯，取得良好療效[7]。也有學者指出“心火”因素在兒童AD發病中貫穿始終，故可在辨證論治的基礎上，加淡竹葉、燈心草等清心除煩之品[8]。心火得清，煩熱得除，則失眠、心煩、神志不寧等癥狀可解。

2 脾與特應性皮炎

2.1 病因病機——脾胃虛弱，納化失常一方面，濕邪是貫穿AD發病始終的關鍵致病因素，也是導致本病反復發作、纏綿難愈的根源所在，而濕邪的產生與脾密切相關，正如《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”另一方面，AD的發生與正氣虛弱有關，誠如《素問·評熱病論》所說之“邪之所湊，其氣必虛”，而正氣的強弱也與脾胃功能密不可分，所謂“胃氣一虛，耳、目、口、鼻聚之為病”。此外，《素問·經脈別論》提道：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃既虛，水液運化失司，風濕熱邪易與內濕相互搏結，浸淫肌膚，繼而出現水皰、斑丘疹、浸漬糜爛、瘙癢難耐；若久病，氣血生化進一步乏源，陰血不足，肌膚失養，可出現皮膚干燥、脫屑、肥厚等癥。從現代醫學角度來看，AD的發生與食物過敏、腸道黏膜屏障缺損及腸道滲透率的增加等因素共同作用有關[9]，而這些均與中醫脾胃功能密切相關。因此，脾胃虛弱貫穿AD發生發展始終，只有脾胃納化相依，升降相因，燥濕相濟，運化功能正常，濕邪得除，則肌膚自安，疾病自愈。

2.2 從脾論治——健脾和胃，祛濕止癢脾虛為本病主要病機，因此固護脾胃、健脾除濕是本病治療關鍵。方藥可用參苓白術散或四君子湯加減，或在辨證論治的基礎上加蒼術、白術、茯苓、澤瀉、陳皮、山藥、薏苡仁等。小兒“脾常虛”，此法多用于嬰兒期和兒童反復發作的穩定期，癥見紅斑、丘疹、糜爛、滲液，常伴有口黏、納呆、倦怠乏力、大便稀溏，舌胖有齒痕、苔白膩。宋坪教授從臟腑風濕的角度討論了AD的辨證論治，運用小兒化濕湯加減取得一定療效[10]。此外，內濕多易與風濕熱邪相搏，若夾風邪，皮損多泛發，游行善變，瘙癢明顯；濕重于熱，則見皮膚輕度潮紅，皮損肥厚、色澤黯淡，抓后糜爛滲出較多；熱重于濕，則見皮損潮紅焮熱，輕度腫脹，繼而粟疹成片或水皰密集，滲液流滋。辨治時，熱重于濕者，以治標為主；濕重于熱者，以治脾為主；濕蘊日久不解者，酌加祛風止癢或養血潤膚之品。AD初期，應先治濕熱之標，再理脾助運以治其本。總之，無論處于哪個階段，脾胃功能的強弱均為本病轉歸的關鍵。

3 肺與特應性皮炎

3.1 病因病機——肺氣虛弱，宣降失司《靈樞·九針論》言：“肺者，五臟六腑之蓋也。”肺為臟之長，保護諸臟免受外邪侵襲；肺為“水之上源”，主通調水道，對體內水液的輸布、運行和排泄起著疏導調節作用。肺主皮毛，宣發衛氣，司腠理之開合，衛氣對皮膚有著溫養、濡潤、固衛的作用，“所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也……衛氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣”。若肺氣虛或宣發肅降功能失常，則可致腠理不固，玄府不開，氣血壅滯郁于肌膚而不行，正邪相搏而生斑疹、丘疹及致癢等，或衛外功能失常，腠理開闔失司，皮毛失其濡潤而致干燥、無汗，或水液失于輸布，飲邪內停而表現為皮膚水腫等。因此，皮膚的生理功能與肺密切相關。AD患者常合并其他特應性疾病，如哮喘、過敏性鼻炎等，現代醫學已經證實，AD與這類呼吸道變態反應性疾病在發生發展中的病因學、免疫機制及臨床表現等方面具有一定的共性[11]。有報道指出，幾乎1/3的過敏性皮膚病患者伴隨哮喘、上呼吸道感染、肺炎等肺部相關疾病[12]，說明皮膚異常可為肺部病變以及肺功能異常的外在表現。此外，皮膚屏障功能障礙也是本病發生發展的重要因素之一[13]。可見，肺失宣降是AD發生的重要病機。

3.2 從肺論治——益氣宣肺，祛風止癢從肺論治AD，除了運用治療肺部疾患常用的宣、補、潤、清等治肺四法外，從皮毛入手治療也是臨床上常用的方法。在AD治療中，清熱祛風與宣肺解表常同時使用，可選消風散與麻黃連翹赤小豆湯加減，可酌情配忍冬藤、雞血藤等藤類藥，白鮮皮、地骨皮等皮類藥加強走表之力，疏風通絡，注重“運而不補、溫而不燥、滋而不膩”[14]。此法適用于AD急性期，或AD伴有外感表證時，除基本皮損外，還伴隨頭身疼痛、無汗、脈緊等表現，或伴有咳喘等肺部癥狀，此時外邪侵襲肌表并入里傷及于肺，用此法治療可表里同調，和解內外之邪。此外，臨床上以肺脾立論亦多見，從肺脾氣虛的基本病機出發，采用肺脾同治法，健脾與固肺并重，以達到運脾除濕、祛風宣肺的目的[13]。馬紹堯教授首創“運脾化濕清肺湯”應用于AD患者，運脾除濕為本，佐以清熱祛風宣肺為要[15]。艾儒棣教授以馬齒莧湯和四君子湯聯合運用，內服結合煎湯外洗，內外同治，肺脾同調，健運脾氣又有培土生金之意[16]。

4 肝與特應性皮炎

4.1 病因病機——肝失疏泄，肝血不充《醫宗金鑒·外科心法要訣》云：“四彎風，生于兩腿彎、腳彎，每月一發，形如風癬，屬風邪襲入腠理而成，其癢無度，搔破津水，形如濕癬。”風邪與本病發病有重要關系。《素問·至真要大論》言：“諸風掉眩，皆屬于肝。”由此可知，肝為內生風邪之源。肝主疏泄，調暢一身氣機，氣機升降正常，則氣血沖和，陰陽平衡，百病不生。若肝失疏泄，肝氣郁結，氣滯血阻，氣血不調，瘀阻肌膚，漸生斑疹，發為本病，日久可見瘙癢、皮膚干燥粗糙等臨床表現。氣郁濕滯，化火化熱，浸淫肌膚則見糜爛、滲出、流滋等癥。現代醫學認為，皮膚病的發生多與機體免疫功能失調有關，而肝主疏泄是人體免疫調控功能活動的核心[17]。此外，肝主藏血，若肝血不足，血不營膚，肌膚失養，可見皮膚干燥、脫屑、瘙癢等“血虛風燥”之候。《丹溪心法》言：“諸癢為虛，血不榮肌腠，所以癢也”，明確指出瘙癢與血虛不潤膚密切相關，進一步說明了肝藏血功能失職引發本病的病理機制。故肝失疏泄、肝血不充是AD的重要病機。

4.2 從肝論治——疏肝理氣，養血柔肝從肝論治本病，疏肝理氣、養血柔肝是基本大法，可選逍遙丸合當歸飲子加減。逍遙丸疏肝健脾養血，當歸飲子養血潤燥、祛風止癢，二者合用，則肝氣可疏，氣血調和，疾病自安。此法常對應本病的血虛風燥證，即青少年和成人反復發作的穩定期，癥見皮膚干燥、肥厚、抓痕、血痂、瘙癢無度，面色蒼白，形體偏瘦，食后腹脹，可伴情志不遂，舌質偏淡、苔白，脈弦細。陳漢章教授主張從肝論治皮膚病，認為肝氣的疏通調暢是皮膚抵御外邪之基礎；氣血充足，肝木得養是皮膚潤澤的關鍵；肝氣柔和，五臟得安是皮膚病良好預后的重要因素[18]。張小杰教授從肝論治皮膚病，采用疏肝、清肝、養肝三法，在此三法的基礎上辨證治療，酌情配合活血、祛濕、滋陰、祛風等法[19]。此外，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故肝脾同調法在皮膚病臨床治療中亦很常見[20-21]。

5 腎與特應性皮炎

5.1 病因病機——先天不耐，久病及腎腎者，先天之本。腎對本病的影響主要體現在精血與津液代謝兩方面。腎藏精，肝藏血，精血同源，相互滋生。腎精虧虛、肝血不足，可致血虛生風，皮膚干燥脫屑、瘙癢無度，發為本病。人體水液代謝以腎為本，“腎者主水”，腎的氣化作用貫穿于水液代謝始終，腎之功能失調，則氣化失司，開闔失度，導致水液代謝障礙。氣化失常，關門不利，闔多開少，津液乏源，則導致皮膚肥厚、干燥、脫屑；若開多闔少，津液停滯，外溢肌膚，又會出現水腫、滲液等。腎為臟腑之本，主一身之陰陽，五臟六腑之陰非腎陰不能滋助，五臟六腑之陽非腎陽不能溫養。腎虛則五臟皆虛，氣血陰陽失和，日久脈絡瘀滯，腠理肌膚失養，則見皮膚干燥、脫屑、瘙癢等癥；病程日久或年老體弱，五臟受損愈甚，久病則陰陽俱損，必擾先天腎之根本，最終久病及腎，導致腎之陰陽虛衰。慢性皮膚病，尤其是部分難治性、頑固性皮膚病，腎虛是其不可忽視的重要病機。AD的發病與先天稟賦不耐有關，根據中醫學“治病求本”“久病及腎”的理論，從補腎入手治療本病，可達到治療及減少復發的目的。

5.2 從腎論治——滋陰補腎，調和陰陽腎為五臟之本，補腎法在老年AD患者中發揮重要作用。從腎論治本病，當以滋陰為主，兼顧潛陽，陰陽調和而疾病自愈。臨床常用六味地黃丸、二至丸等滋補肝腎、潤燥止癢。此法常對應本病的陰虛血燥證，癥見皮膚干燥，覆有少量鱗屑，反復搔抓，病久皮損表面粗糙肥厚，甚至皸裂，伴明顯干燥感，夜間瘙癢劇烈，口干，五心煩熱，舌質紅、苔少，脈沉細或弦細。禤國維教授運用滋陰補腎、涼血補腎、溫陽補腎、養血補腎等法治療難治性、頑固性皮膚病，取得良好療效，尤以滋陰補腎法為要，首選六味地黃湯[22]。腎虛是慢性皮膚病的重要病機，也是疾病遷延不愈的重要原因。治病必求于本，無論本病屬于何種證型，只要患者存在腎虛的癥狀，均可從腎入手，靈活輔以補腎之法，調和陰陽，注重腎精的填補和腎陰的滋養。

6 結語

特應性皮炎的病因病機復雜，但無外乎內外二因。外因與環境及遺傳因素相關，風濕熱三邪為標；內因責之五臟，主要病機是臟腑失調，與心、脾、肺、肝、腎五臟均相關。縱觀AD的發病特點和臨床癥狀，本病本虛標實，心肝有余，肺脾不足，腎常虛，治療亦常需標本兼顧，隨證治之。基于藏象學說從五臟對特應性皮炎進行辨治，也可為臨床提供一個更加系統、便捷的思路。