從肝論治濕熱潛證型反向型銀屑病

張世琳 林榮秋 高曉斌 孫淑娜 杜錫賢 趙 穎

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南 250014）

反向型銀屑病，也稱屈側銀屑病、間擦銀屑病，是發生于特殊部位的銀屑病，在中國的銀屑病患者中，其發病率約3.2%～7%[1]，常見于腹股溝、外陰、腋窩、乳房下、耳后等皮膚褶皺處。其皮損表現為邊界清楚的紅色斑塊，上無明顯鱗屑或僅少許鱗屑覆蓋，皮損光滑，伴有滲出，局部潮濕，嚴重者局部皮損處浸漬、糜爛、有異味。反向型銀屑病與尋常型銀屑病相比，炎癥更明顯，同形性也更敏感[2]。盡管反向型銀屑病影響部位大多較局限，但反復難治的病情始終給患者帶來了生理和心理上的折磨，且其常見部位由于皮膚較薄嫩，部分患者使用外用藥過程中容易產生皮膚刺激等不良反應，此時，中醫藥治療的優勢尤為顯著。

銀屑病，中醫病名“白疕”。傳統觀念認為其病在血分，致病因素涉及血熱、血瘀、血燥，治療多從清熱涼血、活血、養血等方面入手。齊魯杜氏皮膚濕熱流派創始人杜錫賢教授根據濕熱之邪的致病特點，結合銀屑病的病因病機，指出濕熱潛證貫穿于銀屑病發生發展的始終，提出并完善了銀屑病濕熱潛證的診療思路，對提高當前銀屑病的治療水平具有重

大意義[3]。反向型銀屑病是銀屑病中的特殊類型，中醫治療應因病、因證施治。其病處陰位，皮損伴有滲出、潮濕、炎癥明顯等表現，與濕熱之邪致病特點相一致。且中醫學認為肝主疏泄、主藏血，銀屑病的發病和轉歸與肝的生理功能密切相關。故筆者認為反向型銀屑病多屬于濕熱潛證，治療從肝論治，可豐富銀屑病的中醫診療思路，并提高臨床療效，現分析如下。

1 從濕熱潛證分析反向型銀屑病

1.1 臨床表現特點反向型銀屑病臨床表現具有濕熱潛證的特點。濕熱之邪致病，濕性重濁、黏膩，易襲陰位，濕蘊熱熾，濕熱相搏，蘊積于皮膚，可致多種皮膚病。反向型銀屑病常見發病部位在腋窩、腹股溝、耳后、乳房下等陰位，皮損在紅斑基礎上常伴有潮濕、滲出、結痂等，與濕性相應。《類經·疾病類》有云：“熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢。”反向型銀屑病與尋常銀屑病相比，皮損同形反應更敏感，也更易出現瘙癢或刺痛等癥狀，其皮損基底部可見潮紅、腫脹，是濕郁生熱、蘊積皮膚的表現。且患者常伴有口中甜膩或口苦、納谷不香、身體困重、大便黏膩不爽等癥狀，舌淡紅或淡白、苔黃膩或白膩微黃、舌體胖大，脈滑數或濡滑。此皆符合濕熱潛證的表現。

1.2 疾病病勢特點反向型銀屑病的疾病病勢符合濕熱潛證的特點。濕熱潛證是指在疾病發生發展過程中，有潛在的濕熱致病的共性，或疾病發展到一定階段會出現某些濕熱傾向的改變[4]?？撞A先生曾言，濕之與熱，為陰邪與陽邪相合，形成濕熱而膠滯，黏膩淹留，蘊熱纏綿稽留，故病情反復，病程綿長，變化多端[5]。反向型銀屑病常冬重夏輕，或應雨季濕熱之氣夏重冬輕，反復發作，呈逐年加重的趨勢，且病情反復莫測，是以感病之初外感濕熱邪氣潛伏體內，或飲食不節濕熱蘊積，每遇外感邪毒、勞累體虛、飲食不節時正氣不足以與之抗衡，則潛證暴露，濕熱之邪外越，疾病進入進展期，皮損加重。且濕熱之邪易與其他邪氣相夾雜，進而影響肝脾生理功能。部分醫家對濕熱所致皮膚病的認識較為偏頗，認為其僅表現為皮損處泛紅、腫脹、滲出、流膿等，治療過程中皮損好轉即停止用藥，或治法死板不夠靈活，反倒給了濕熱之邪重新潛伏的機會，導致反復發作，纏綿難愈。

1.3 微觀辨證傾向反向型銀屑病微觀辨證具有濕熱潛證的傾向。張春紅等[4]提出在銀屑病的辨證論治中，不可拘泥于皮損處的滲出、水皰、紅腫等有形之濕熱，亦應注意“無形之濕”，即潛在的濕熱。反向型銀屑病在臨床中診斷較為困難，可借助皮膚鏡、皮膚活檢等幫助診斷。其病理表現除了與尋常型銀屑病類似的表皮增生、表皮突下延、棘層肥厚、角化不全、顆粒層減少等，有時還可見到Munro微膿瘍和Kogoj微膿瘍，并且與表皮增生相比更常見的是海綿水腫[1]。其中Munro微膿瘍、Kogoj微膿瘍與海綿水腫即可視為濕熱之邪對皮膚造成的微觀改變。這也體現了中醫學與現代診療技術的相互融合，進一步從微觀上深入闡釋了反向型銀屑病濕熱潛證的含義。

2 從肝分析反向型銀屑病

2.1 從肝之生理功能分析反向型銀屑病雖為皮膚病，但正如陳實功的《外科正宗》所云：“內之癥或不及其外，外之癥則必根于其內也” ，故銀屑病發病必與五臟相關聯?！端貑枴ち澆叵笳摗费裕骸案握?，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血氣?！备沃魇栊?、主藏血，可條暢人體氣機，疏布氣血津液，若肝之生理功能失調，則人體氣血失和，百病由生。

肝主疏泄，疏布人體精、氣、血、津、液，若肝之疏泄功能失常，則氣機升降異常，五臟、肉骨、皮膚失于榮養，或氣機運行不暢，微循環受阻，局部氣血壅滯而見皮膚紅斑、潮濕滲出等皮損表現。肝主疏泄，亦調達脾胃，《知醫必辨》載：“人之五臟，惟肝易動而難靜，惟肝一病，即延及他臟?！比舾螝獠粫常梭w氣機失調，易禍及他臟，而脾土首當其沖，肝氣乘脾，加之銀屑病常見濕熱之邪潛伏體內，濕熱交阻于中焦，有礙脾氣運化、升清，心肺失于氣血津液榮養而加重疾病。肝主藏血，其疏泄功能有賴于豐沛的藏血，若肝不藏血，肝陰不足，且肝氣郁結日久化火，則木火刑金，灼傷肺陰，陰津不足，無法上榮咽喉而出現咽干不適；同時木火刑金，肺衛不固，抗御外邪能力降低，故銀屑病患者易感冒[6]。而臨床研究表明，上呼吸道感染，尤其是鏈球菌感染，是銀屑病復發或加重的常見誘因[7]。其次，肝條暢人體情志，張景岳在《類經》中有云：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣?！鼻橹臼栊共粫?，肝氣不和，是誘發銀屑病或加重病情的重要因素。臨床研究表明，銀屑病屬于心身疾病，大多數銀屑病患者病情反復多年，且逐年加重，嚴重影響患者的自身工作與社交生活，因此多數患者表現出抑郁、焦慮等心理障礙，且與皮損嚴重程度呈正相關，同時，這種心理壓力、應激創傷障礙也會加重銀屑病而形成惡性循環[8-9]。由此可見，銀屑病的發病與轉歸與人體肝功能失常有著密不可分的關系。

2.2 從肝經循行分析《靈樞·經脈第十》載：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上腘內廉，循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后……其支者，復從肝，別貫膈，上注肺?！弊阖赎幐谓浹羞^腹股溝、外生殖器、胸脅、腋下等部位，而反向型銀屑病亦常見發生于腋下、腹股溝、乳房下、臍周、耳后等褶皺部位，同屬于陰位，與足厥陰肝經循行具有相關性?！鹅`樞·海論》載：“夫十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節。”可見經脈、臟腑不可分割，提示反向型銀屑病的特殊發病部位與五臟中肝的關系格外密切。

3 暢肝清熱利濕是治療的關鍵

《素問·熱論》曰：“病已衰而熱有所藏。”且濕邪黏膩，纏綿反復，濕熱之邪易在疾病治療后期潛伏于體內，故治療反向型銀屑病等慢性反復發作性疾病時，應求祛邪必盡，當做到進展期積極干預，穩定期堅持干預，肝脾同調，分消濕熱，化瘀搜邪，勿傷正氣，使邪祛則正安。

3.1 暢肝健脾，清熱利濕《癥因脈治》言：“以陽明為宗筋之會……且陽明為水谷之海，濕熱本于此”，強調脾胃為水谷之海，多氣多血，易生濕熱；同時，飲食不節，濕熱之邪多直入胃腑，故曰“濕熱本于此”[10]。因此，治療上應固護脾土，健脾和胃，化濕理中。但常規清熱利濕之法難以根除伏邪，且疾病日久患者情志不暢，肝氣郁結，郁而化火，更助濕邪；同時，“見肝之病，知肝傳脾”，肝木郁而乘脾，則進一步加重病情。針對這種情況，杜錫賢教授臨床善用龍膽瀉肝湯化裁，認為肝為風木之臟，性善去濕，故治療上應從肝著手，暢達肝氣，兼顧脾胃，順應肝性，借肝調達疏導之力，祛除濕熱之邪，則疾病向愈。

3.2 透轉滲利，貴在保津濕熱致病，醫家或過用清熱燥濕之品，苦寒太過易傷陽氣，濕本為陰邪，陽氣遏則濕熱難化；且苦寒易傷陰津，陰虧化燥則助火生熱，反而愈清愈熱，難見療效。故濕熱為患，濕與熱合，更難清解，應分消兩邪，用藥當循“透轉”“滲利”之法：擇清熱藥中芳香輕靈之品，如連翹、金銀花等，清熱的同時合用理氣藥，使氣機流轉不郁，清熱之力徐徐透出，使伏邪暢達體外；擇清熱并淡滲利濕之品，如澤瀉、車前子等，使濕邪下利從小便而去，此舉使濕熱分消，孤邪無依，則易解也。

3.3 濕熱久瘀，勿忘治血濕熱相搏，黏膩難化，阻礙氣機，“氣為血之帥”，氣滯則血瘀，濕、熱、瘀膠結，閉阻經脈，且瘀久化熱煎熬陰血，致脈絡涸澀不通，氣血愈發不暢，形成惡性循環，致病情纏綿反復，難以根治。因此，對于多年反復發作、病程漫長的銀屑病患者，治療應在清熱利濕的基礎上，酌兼行氣活血、涼血養血之品，如當歸、牡丹皮、丹參、赤芍等，養血化瘀，入血搜邪，則事半功倍。

4 典型病例

陳某某，女，48歲。2020年10月8日初診。

主訴：腋下、乳房下反復發作紅斑伴輕微瘙癢10余年，加重1個月。病史：患者10余年前無明顯誘因出現腋下紅斑，紅斑表面光滑，伴輕微瘙癢，反復發作，于當地醫院診斷為“銀屑病”，予以口服中藥、外用卡泊三醇軟膏治療，效果尚可，但病情時輕時重，患者未予以重視，未堅持治療。1個月前患者自覺咽喉腫痛后病情加重，皮損面積擴大，腋下、乳房下可見紅斑，四肢散在紅丘疹，瘙癢較前加重，自述平日煩躁易怒，月經半年未至，納眠尚可，小便調，偶便溏。舌紅苔黃膩，脈弦數。皮膚科檢查：四肢散在少量紅丘疹，上覆少量鱗屑，雙側腋下、乳房下紅斑，其中以左側腋下皮損為重，累及背部，皮損表面較光滑，上無明顯鱗屑，邊界清晰，輕度浸潤。西醫診斷：反向型銀屑??；中醫診斷：白疕（肝經濕熱證）。治宜清熱利濕，暢肝健脾。方選杜錫賢教授自擬濕熱清（清熱利濕飲）加減。處方：

土茯苓30 g，金銀花9 g，龍膽草6 g，黃芩9 g，梔子9 g，連翹15 g，大青葉9 g，生地黃9 g，當歸9 g，牡丹皮15 g，柴胡9 g，車前子21 g（包），澤瀉15 g，茯苓皮15 g，大腹皮15 g，桑白皮9 g，白茅根30 g，茯苓15 g，地膚子24 g，赤芍15 g，蟬蛻6 g，甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎服。同時腋下、乳房下皮損處外用他克莫司軟膏，每日1次；四肢皮損處外用達力士軟膏，每日1次。囑患者忌食牛羊肉、辛辣刺激食品、海鮮等，注意保暖預防感冒。

2020年10月23日復診：周身皮損顏色較前變淡，無明顯新發丘疹，瘙癢較前減輕，情緒較前穩定。上方連翹改為9 g，車前子改為15 g，澤瀉改為9 g，白茅根改為15 g，去大青葉、大腹皮，加炒白術12 g、陳皮9 g，14劑。

服藥后，患者皮損減輕，無不適，自述納眠均改善，大便成形。此后繼續以濕熱清加減服藥3個月（2日1劑），患者周身皮損消退，遺留色素沉著，余無不適。

按：患者為圍絕經期女性，罹患銀屑病10余年。此年齡階段女性激素分泌失衡，常煩躁易怒，加之患者疾病日久，肝氣不舒，易郁而化火。觀患者形體偏胖，且舌苔中根部黃厚膩，診間詳詢患者，得知其生活中偏嗜肥甘厚味。據此分析，其此次病機多為肝郁不舒，肝脾不調，飲食不節，濕熱蘊積脾胃，外感咽痛后耗傷陰津，誘導病情加重?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少?！迸悠咂?，氣血虧虛，精氣衰少，故在治療中當注意固護精血?；颊邅碓\時皮損位置特殊，主要集中于腋下、乳房下等皮膚褶皺處，表現為邊界清楚的紅斑，上無明顯鱗屑，伴瘙癢，結合舌脈表現，可歸屬于中醫學“白疕”范疇，辨證屬肝經濕熱證。方選濕熱清加減。方中金銀花、土茯苓為君藥，共奏清熱利濕解毒之功，《本草正義》載：“土茯苓，利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒”，兩藥合用，透解氣分、血分濕熱蘊毒[3]。現代研究表明，土茯苓可通過多個活性成分、作用靶點以及生物代謝對銀屑病起到抗炎、抗增殖等治療作用[11]。龍膽草苦寒，既清肝膽實火，又除下焦濕熱；黃芩苦寒，可清熱燥濕、瀉火解毒，長于清瀉上焦之熱；梔子、連翹苦寒，功善清熱瀉火解毒；牡丹皮，味苦、辛，性微寒，善清熱涼血、活血散瘀。上5味共為臣藥，以增強君藥清熱利濕、涼血解毒之力。方中澤瀉甘淡性寒，功專利水滲濕瀉熱，《藥性論》言其“利膀胱熱，直通水道”。車前子甘寒清利，白茅根清熱利尿，茯苓皮、大腹皮、桑白皮行氣利水。上6藥合用給濕熱之邪以出路。茯苓味甘、淡，性平，善利水滲濕、健脾寧心；大青葉苦寒，助君藥增強清熱解毒涼血之效。生地黃甘寒，能清解營分、血分蘊熱，并養陰生津，與當歸合用，共奏養血柔肝之效，可防苦寒太過而傷肝。蟬蛻入肝經，擅祛風清熱；柴胡既輕清升散，又兼疏泄之力，《本草正義》云：“柴胡能疏泄外邪，則邪氣解而肝膽之氣亦舒，木既暢茂，斯諸證自已?！眱伤幣c苦寒降瀉藥相配伍，升降調暢氣機，順應肝風木之性，清熱祛濕之效更著。地膚子味辛苦，性寒，《本草原始》載：“地膚子去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢”，其擅清熱利濕、祛風止癢；赤芍清熱涼血。以上皆為佐藥。甘草緩中和胃，調和諸藥，是為使藥。諸藥合用，功專力宏，共奏清熱利濕、暢肝健脾之功。復診時，患者諸癥改善，酌情減少清熱利濕之品用量，以防傷津之弊，加炒白術、陳皮健脾理氣和胃、調和氣血。后以小劑量濕熱清口服3個月以鞏固療效，此祛邪務盡是也。