放松訓(xùn)練聯(lián)合平衡功能強(qiáng)化訓(xùn)練對踝關(guān)節(jié)骨折患者步行能力及平衡功能的影響

劉輝，王志斌，張宏剛，申吉虎，林峰，李德芳

（玉門市第一人民醫(yī)院骨科，甘肅玉門 735211）

踝關(guān)節(jié)骨折為創(chuàng)傷骨科常見病，是由聯(lián)合應(yīng)力導(dǎo)致的踝部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 在臨床具有較高的患病率，約占全身骨折的3.9%[1-2]。踝關(guān)節(jié)為身體的負(fù)重關(guān)節(jié)，在發(fā)生骨折后需行妥善處理， 否則隨著病情的不斷進(jìn)展，將會導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、骨折愈合不良等情況，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[3]。針對此類患者，目前臨床主要采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療， 以恢復(fù)其骨折部位結(jié)構(gòu)。但因手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，患者術(shù)后可能會存在本體感覺、平衡覺減退、步態(tài)協(xié)調(diào)性喪失等問題。 因此，康復(fù)訓(xùn)練顯得至關(guān)重要。既往臨床采用的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練注重對患者肌力、 肌張力及關(guān)節(jié)活動方面的康復(fù)，但對其平衡功能與步行能力的訓(xùn)練則較為不足。放松訓(xùn)練是一種心理干預(yù)措施，能通過軀體放松使練習(xí)者有意識地控制身心活動， 從而降低機(jī)體喚醒水平，改善功能紊亂。而平衡功能強(qiáng)化訓(xùn)練則能通過一系列的訓(xùn)練措施提高患者的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 基于此，本研究選取2020年1月—2022年3月本院收治的74 例踝關(guān)節(jié)骨折患者為對象，通過分組對照，分析放松訓(xùn)練聯(lián)合平衡功能強(qiáng)化訓(xùn)練的干預(yù)效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的74 例踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線等檢查證實(shí)為踝關(guān)節(jié)骨折；單側(cè)骨折；具有較高的依從性；對本研究知悉，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病者；患側(cè)皮膚破損者；合并傳染性疾病者；孕婦；意識障礙，難以進(jìn)行正常交流者；存在全身性感染者；合并凝血功能、免疫系統(tǒng)異常者；存在酒精、藥物依賴史者；存在嚴(yán)重的臟器損傷者；患有惡性腫瘤者；存在嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病者。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。 按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組37 例。對照組中男21 例，女 16 例；年齡 24～67（48.37±2.51）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.3～27.1（25.26±0.41）kg/m2；骨折部位：20例左側(cè)，17 例右側(cè)。 觀察組中男 23 例，女 14 例；年齡25～68（48.45±2.60）歲；BMI 18.4～27.3（25.39±0.45）kg/m2；骨折部位：19 例左側(cè)，18 例右側(cè)。 比較兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。具體如下：（1）在患者疼痛減輕后，康復(fù)師指導(dǎo)其進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，15 s/次，10次/組，6 組/d，分兩次完成。 （2）術(shù)后 2～3 周，復(fù)查 X線，若患者恢復(fù)良好，則適當(dāng)增加踝關(guān)節(jié)的活動范圍與力度。 （3）術(shù)后1個月，指導(dǎo)患者進(jìn)行如下訓(xùn)練：①踝關(guān)節(jié)屈伸：囑患者坐于床上，腿伸直，緩慢、用力、最大限度繃腳尖與勾腳尖，在極限處維持10～20 s，10次/組，3 組/d；②踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻：囑患者坐于床上，腿伸出，于患者膝關(guān)節(jié)下墊枕頭，使腿保持稍微屈曲姿勢，緩慢、用力、最大限度地使腳尖向內(nèi)外分別運(yùn)動，于極限處維持 10～20 s，10 次/組，3 次/d；③踝跖屈被動牽伸：囑患者站立，健側(cè)腿向前跨出一大步并向前屈曲成90°，患側(cè)腿向后伸直，直到踝關(guān)節(jié)四周肌肉關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)牽拉感與輕微疼痛時維持5 min。 （4）術(shù)后2個月，增加患肢負(fù)重行走訓(xùn)練，循序漸進(jìn)增加患者負(fù)重量。 連續(xù)干預(yù)3個月。

1.2.2 觀察組

進(jìn)行放松訓(xùn)練聯(lián)合平衡功能強(qiáng)化訓(xùn)練。 具體如下：（1）放松訓(xùn)練。 康復(fù)師協(xié)助患者取舒適臥姿，放平雙肩，下肢自然伸直，雙臂放于身體兩旁；囑患者想象一美好、平靜的景象如草原、森林等，幫助其身心放松，并指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸，把注意力逐漸轉(zhuǎn)換至患肢，親身指導(dǎo)患者對大腿肌肉行有規(guī)律的收縮，清晰感受肌肉緊張時的感覺，體會肌肉放松感，之后依次放松小腿、膝關(guān)節(jié)，最后放松趾關(guān)節(jié)肌肉，多次反復(fù)，完全放松其肌肉，控制時間為15～20 min/次，于每晚 7～9點(diǎn)進(jìn)行。 訓(xùn)練時需保持病房安靜、舒適，溫度控制在18～22℃，減少人員走動。（2）平衡功能強(qiáng)化訓(xùn)練。①坐位起立平衡訓(xùn)練：首先練習(xí)從靠背椅坐起，逐步過渡至從無依靠的椅子上坐起；由高椅逐步下調(diào)椅面高度以加大訓(xùn)練難度，并在坐站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練中，由康復(fù)師指引患者將重心適當(dāng)轉(zhuǎn)移向患側(cè)， 讓患肢充分負(fù)重，控制每次時間為10 min。 ②立位平衡訓(xùn)練：康復(fù)師指導(dǎo)患者以單腿站立于堅硬地面上，維持身體平衡，60 s/組，3 組/次，3 次/d。 ③步行訓(xùn)練：康復(fù)師指導(dǎo)患者在平行杠內(nèi)進(jìn)行前后行走、橫向移動向患側(cè)方向跨步、沿直線行走等訓(xùn)練， 在行走期間進(jìn)行突然止步、 轉(zhuǎn)身、拐彎、跨越障礙物的練習(xí)，并逐漸過渡到戶外行走，訓(xùn)練中需注意踝關(guān)節(jié)的屈伸角度及控制能力，強(qiáng)化髖外展肌群的力量，控制時間為30 min/次，2 次/d。連續(xù)干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：干預(yù)前、干預(yù)3個月后，以視覺模擬評分法（VAS）[4]評估，量表共 10 分，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛越劇烈。（2）步行能力：干預(yù)前、干預(yù)3個月后，以Tinetti 平衡與步態(tài)量表[5]判定，量表共28 分，分?jǐn)?shù)越高，患者步行能力越好。 （3）平衡功能：干預(yù)前、干預(yù)3個月后，采用 Berg 平衡量表（BBS）[6]評估，量表總分56 分，分?jǐn)?shù)越高，患者平衡功能越好。 （4）踝關(guān)節(jié)功能： 干預(yù)前、 干預(yù)3個月后， 以美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足功能評分[7]判定，量表共 100 分，分?jǐn)?shù)越高，患者踝關(guān)節(jié)功能越好。（5）生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)3個月后， 以生活質(zhì)量綜合評定問卷 （GQOLI-74）[8]評估，量表共4個維度，獲取各維度分?jǐn)?shù)后將其轉(zhuǎn)換成百分制，各維度總分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。VAS、BBS 評分等計量資料用（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；性別、骨折部位等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組疼痛程度比較

干預(yù)前，兩組的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組 VAS 評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組 VAS 評分對比[（），分]

表1 兩組 VAS 評分對比[（），分]

組別對照組（n=37）觀察組（n=37）t 值P 值干預(yù)前6.83±1.21 6.75±1.16 0.290 0.772干預(yù)后2.12±0.48 1.45±0.31 7.132 0.000 t 值 P 值22.009 26.850 0.000 0.000

2.2 兩組步行能力、平衡功能與踝關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)前， 兩組的Tinetti 平衡與步態(tài)量表、BBS、AOFAS 踝-后足功能評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的 Tinetti 平衡與步態(tài)量表、BBS、AOFAS 踝-后足功能評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組步行能力、平衡功能與踝關(guān)節(jié)功能對比[（），分]

表2 兩組步行能力、平衡功能與踝關(guān)節(jié)功能對比[（），分]

組別對照組(n=37)觀察組(n=37)t 值P 值Tinetti 平衡與步態(tài)量表評分干預(yù)前 干預(yù)后BBS 評分干預(yù)前 干預(yù)后11.36±1.57 11.25±1.49 0.309 0.758 17.94±2.01 22.18±2.49 8.060 0.000 28.36±2.21 28.20±2.10 0.319 0.751 36.75±3.41 43.89±4.26 7.959 0.000 AOFAS 踝-后足功能評分干預(yù)前 干預(yù)后53.84±3.26 53.96±3.58 0.151 0.881 73.21±4.13 85.26±4.65 11.786 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前， 兩組的GQOLI-74 內(nèi)各維度評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的GQOLI-74 內(nèi)各維度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組 GQOLI-74 評分對比[（），分]

表3 兩組 GQOLI-74 評分對比[（），分]

組別對照組(n=37)觀察組(n=37)t 值P 值心理功能干預(yù)前 干預(yù)后60.52±2.51 60.21±2.35 0.548 0.585 71.38±3.29 80.73±3.84 11.247 0.000軀體功能干預(yù)前 干預(yù)后56.23±2.12 56.34±2.28 0.215 0.830 69.74±3.06 76.83±3.79 8.854 0.000社會功能干預(yù)前 干預(yù)后60.21±2.38 60.30±2.57 0.156 0.876 72.26±3.24 80.52±3.91 9.894 0.000物質(zhì)生活狀態(tài)干預(yù)前 干預(yù)后61.23±2.31 61.35±2.50 0.214 0.831 73.61±3.42 82.97±3.80 11.137 0.000

3 討 論

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下端與距骨組合而成，而踝關(guān)節(jié)骨折多在間接暴力引起踝部扭傷后發(fā)生，為骨科常見病。 踝關(guān)節(jié)骨折后，患者常表現(xiàn)為損傷踝部的劇烈疼痛、腫脹、活動受限等，步行、平衡功能逐漸喪失，繼而難以維持機(jī)體的正常運(yùn)動功能， 嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。 手術(shù)為目前臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折的常用方法，可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常生理位置， 提高關(guān)節(jié)活動能力。然而手術(shù)本身存在一定的創(chuàng)傷，加之患者踝關(guān)節(jié)部位的力學(xué)完整性遭受損傷，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，會對術(shù)后恢復(fù)造成不利影響。 因此，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。

既往進(jìn)行的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練多強(qiáng)調(diào)在患者術(shù)后疼痛緩解后行康復(fù)訓(xùn)練，缺乏鍛煉平衡功能與步行能力方面的具體措施，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)效果欠佳。因此，探索更為快速有效的訓(xùn)練方案成為臨床的研究重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的VAS 評分低于對照組，Tinetti 平衡與步態(tài)量表、BBS、AOFAS 踝-后足功能評分及GQOLI-74 內(nèi)各維度評分均高于對照組（P＜0.05），提示放松訓(xùn)練聯(lián)合平衡功能強(qiáng)化訓(xùn)練可有效緩解踝關(guān)節(jié)骨折患者的疼痛，提高其步行能力與平衡功能，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。分析其原因，放松訓(xùn)練為松弛療法，可通過交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的交互抑制效用，干擾疼痛閘門的開關(guān)，從而調(diào)節(jié)損傷性沖動的傳輸，起到緩解疼痛的作用。 平衡功能強(qiáng)化訓(xùn)練是通過坐姿、 站立等主動或被動訓(xùn)練，幫助患者逐漸恢復(fù)踝關(guān)節(jié)四周肌力，同時提高其對踝關(guān)節(jié)控制的能力，有效改善步行能力與平衡功能。 平衡功能強(qiáng)化訓(xùn)練還能通過循序漸進(jìn)的主被動訓(xùn)練促進(jìn)踝關(guān)節(jié)周圍血流供應(yīng)盡快恢復(fù)，以此加速踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，使患者可盡早恢復(fù)日常生活。

綜上所述，放松訓(xùn)練聯(lián)合平衡功能強(qiáng)化訓(xùn)練在踝關(guān)節(jié)骨折患者中的作用明顯， 可顯著緩解其疼痛，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高步行能力與平衡功能，進(jìn)而提升生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。