按壓貼粘貼按壓在低分子肝素皮下注射拔針后的應(yīng)用效果觀察

徐 莉，彭尹玲，周玉彩，常婉貞，歐陽玉霞，劉康峰

（1 廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 廣州 510800）

（2 廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科 廣東 廣州 510800）

（3 廣市花都區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 廣東 廣州 510800）

低分子肝素因具有抗凝作用強(qiáng)、皮下注射后能形成有效血漿肝素濃度、快速而持續(xù)地降低高凝狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于各種血栓栓塞性疾病的預(yù)防與抗凝治療[1]。但低分子肝素皮下注射后會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如皮下出血、血腫、硬結(jié)、疼痛感等[2]，有時局部皮下出血面積達(dá)8 cm×10 cm[3-4]，如何降低患者皮下出血、皮下結(jié)節(jié)發(fā)生率，減輕患者出血及疼痛程度成為國內(nèi)外護(hù)理工作者共同關(guān)注的話題[5]。廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院自行研制一種醫(yī)用針眼按壓貼（專利號：ZL 2018 2 1939511.X），簡稱按壓貼，用于低分子肝素皮下注射拔針后的粘貼按壓，臨床應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月—2022 年6 月廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科骨折術(shù)后接受低分子肝素皮下注射患者60例。其中男33 例，女27 例；年齡25 ～79 歲，平均年齡（59.83±15.29）歲。所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。本方法經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)同意（倫理審批號：2019060）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者神志清醒，能準(zhǔn)確表達(dá)自己的思想和感覺；②患者認(rèn)知功能良好；③用藥前血小板計數(shù)及凝血酶原時間正常；④肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部有明顯疤痕、硬結(jié)、色素沉著；②有低分子肝素、膠帶過敏。

1.2 方法

采用自身對照法，每例患者分別接受2 種不同按壓方法。單日，在右側(cè)腹部拔針后采用按壓貼粘貼按壓法按壓（以下簡稱粘貼按壓）；雙日，在左側(cè)腹部拔針后采用棉簽按壓法按壓（以下簡稱棉簽按壓）。制定按壓貼粘貼按壓、棉簽按壓操作流程及操作方法，操作前對2 名高級責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，完全掌握操作方法并步驟達(dá)到一致。所有患者使用依諾肝素鈉注射液（克塞）皮下注射，1 次/d，連續(xù)觀察前8 次皮下注射拔針后按壓止血情況，每側(cè)皮下注射240 次。注射部位選擇腹部臍周上下5 cm，左右10 cm，避開臍周1 cm，同側(cè)腹部2 次注射點(diǎn)間距2 cm 以上，腹部系皮帶、褲帶處不予注射。首次注射前由高級責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行一對一交流，充分了解其心理狀況及需求，對緊張畏懼者給予理解和安慰，對有疑惑者進(jìn)行耐心解釋，重點(diǎn)介紹疾病知識、藥物治療目的、注射方法與流程、注射過程的配合措施、注射中可能出現(xiàn)的不適及注射后的注意事項，幫助患者樹立正確的藥物知識認(rèn)知及治療信心，并取得患者的配合。患者取仰臥位，以注射點(diǎn)為圓心、半徑5 cm 的皮膚范圍使用愛爾碘消毒后晾干，注射前將多余量排出，護(hù)士左手捏起皮膚形成皺褶，右手握筆式持注射器，在皺褶最高點(diǎn)垂直進(jìn)針1 cm 左右，回抽無回血后緩慢勻速推注，推注時間30 s，推注過程中與患者進(jìn)行親切有效溝通轉(zhuǎn)移注意力，推盡藥液后垂直拔針，護(hù)士采用棉簽或按壓貼進(jìn)行按壓。棉簽按壓法由護(hù)士左手將無菌干棉簽置于皮下注射針眼旁，快速拔出后用大拇指腹隔著棉簽輕按壓針眼，按壓力度以皮膚下陷1 cm 為宜，持續(xù)按壓5 min。按壓貼由上下2 條長條形膠帶、紙質(zhì)保護(hù)層、紗塊吸收墊組成，上層膠帶用紅心標(biāo)識為中心點(diǎn)，印有祝您健康、請貼壓2 h 以上；上層紙質(zhì)保護(hù)層中間斷開，與下層膠帶粘貼呈“十”字形；下層膠帶兩側(cè)標(biāo)識有“↑”，提示朝患者頭部方向粘貼；膠帶下側(cè)中部有“⌒”缺口，防止膠帶粘連針頭；底面正中部位粘貼有紗塊吸收墊。由高級責(zé)任護(hù)士向患者解釋按壓貼使用目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、采取相應(yīng)的救治措施等，同意后簽訂知情同意書。拔針前先撕下按壓貼下層膠帶紙質(zhì)保護(hù)層，中心點(diǎn)對準(zhǔn)皮膚穿刺點(diǎn)，護(hù)士右手快速拔針，左手大拇指指腹貼著按壓貼中心點(diǎn)，按壓力度同棉簽按壓，右手撕下紙質(zhì)保護(hù)層，依次繃緊左右、上下膠帶張力粘貼在皮膚上，整個粘貼過程中按壓的左手大拇指指腹不能離開穿刺點(diǎn)。告知患者及家屬注意事項：勿隨意撕開按壓貼，持續(xù)粘貼按壓2 h，粘貼期間如有任何不適請及時反映。

1.3 觀察指標(biāo)

①皮下硬結(jié)和皮下出血。由第3 名護(hù)士于注射48 h后使用尺子測量皮下硬結(jié)、皮膚淤血瘀斑直徑。皮下硬結(jié)評估：局部皮膚彈力下降或發(fā)硬表示發(fā)生硬結(jié)，反之則為未發(fā)生[5]。皮下出血評估：直徑＜0.5 cm 表示無出血，0.5 cm ≤直徑＜1 cm 為輕度出血，1 cm ≤直徑≤2 cm 為中度出血，＞2 cm 為重度出血。當(dāng)出血面積不規(guī)則時以最長距離為準(zhǔn)。②連續(xù)8 次注射后發(fā)放自制滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查患者對不同按壓方法的滿意程度，內(nèi)容包括按壓過程、按壓效果、方便程度等10 個選項，總分100 分，80 ～100 分為滿意，60 ～79 分為一般，60 分以下為不滿意，總滿意=（滿意+一般）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種按壓方法皮下硬結(jié)、皮下出血發(fā)生率的比較

粘貼按壓法皮下硬結(jié)、皮下出血發(fā)生率低于棉簽按壓法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種按壓方法皮下硬結(jié)、皮下出血發(fā)生率的比較[n（%）］

2.2 兩種按壓方法患者滿意度的比較

粘貼按壓法患者滿意度高于棉簽按壓患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種按壓方法患者滿意度的比較[n（%）］

3.討論

皮下注射低分子肝素具有抑制凝血因子的作用，可有效促進(jìn)纖維蛋白溶解，現(xiàn)已被廣泛用于治療和預(yù)防各種血栓栓塞性疾病。與常規(guī)藥物不同，低分子肝素注射后止血時間會延長[6]，其皮下注射后易產(chǎn)生皮下硬結(jié)或皮下出血，不僅造成患者的疼痛，影響效果，還有可能使患者產(chǎn)生恐懼心理，甚至影響患者對護(hù)士的信任[7]，為此護(hù)理工作者有必要采取措施來預(yù)防、減少或減輕不良反應(yīng)的發(fā)生。

目前國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于低分子肝素皮下注射后局部是否要按壓和按壓時間的長短爭議較大，現(xiàn)有文獻(xiàn)報道拔針后不按壓、按壓5、6、10、14 min 均有不同比率、不同程度的皮下出血。楊靜等[8]研究結(jié)果顯示，緩慢推藥，拔針后不按壓，輕度、中度、重度出血發(fā)生率分別為79.4%、17.5%、3.1%。趙柳華等[5]研究結(jié)果顯示，緩慢注入低分子肝素鈉20 s，停留10 s 后拔針，拔針后繼續(xù)保持皮皺3 min，無需按壓，皮下硬結(jié)、皮下出血發(fā)生率分別為10.16%、19.84%。花晨等[9]研究結(jié)果顯示，推注時間30 s，以滅菌棉球按壓進(jìn)針點(diǎn)5 min，輕度、中度、重度出血發(fā)生率分別為16.67%、10%、6.67%。推注時間30 s，采用棉簽按壓6、10、14 min，高娜等[10]研究結(jié)果顯示，輕度、中度、重度皮下出血發(fā)生率分別為22.50%、23.75%、25.00%；何小蓉等[11]研究結(jié)果顯示，輕度、中度、重度皮下出血發(fā)生率分別為22.22%、23.33%、24.44%。

一次性預(yù)灌針劑的針頭細(xì)，注射穿刺時對皮膚及皮下組織損傷小，但腹部皮膚組織較為松弛，毛細(xì)血管豐富，在皮下注射穿刺過程中難免會損傷到血管，如果損傷血管后不按壓，或按壓時間不足，在血液未凝固前停止按壓，都極易產(chǎn)生皮下出血。注射局部藥物濃度高也是出血的原因之一[12]，被刺破的皮下毛細(xì)血管與肝素接觸，血液不易凝固并深入皮下組織易形成皮下出血[10]。采用棉簽按壓是臨床上最常用的按壓方法，棉簽為圓柱體，按壓時易滾動移位，而且按壓面積小，按壓直徑僅0.3 ～0.5 cm，使得按壓不穩(wěn)定且著力不均勻，容易導(dǎo)致局部皮下瘀血、血腫等不良情況發(fā)生[13]。按壓時間越長越不易出血，但按壓的時間越長，護(hù)士的執(zhí)行力越低，按壓過程中常因其他患者更迫切的需要而終止，往往指導(dǎo)患者自己或家屬按壓，由于壓迫力度、時間很難掌握，反而易造成相反的結(jié)果[8]。

按壓貼經(jīng)供應(yīng)室過氧化氫低溫等離子消毒滅菌，為一次性無菌產(chǎn)品，使用時繃緊膠帶張力粘貼，利用膠帶張力對局部組織形成向下的壓力，利用膠帶的彈性回縮帶動皮膚及皮下組織的回縮，可促進(jìn)針眼閉合；上下2 層膠帶可形成雙層壓力；紗塊吸收墊貼緊穿刺點(diǎn)，減少按壓貼與皮膚的接觸面積，將皮膚及被刺破的血管一起壓緊；紗塊吸收墊面積大，按壓時注射局部受力均勻，紗布質(zhì)地柔軟，可增加患者的舒適度，減少按壓疼痛[14]。3 M 彈性柔棉寬膠帶透氣又透汗，同時具有彈性，緩沖性等，外表較絲綢膠布美觀，不會產(chǎn)生粘性物質(zhì)，增加了患者舒適度[15]。按壓貼與皮膚粘貼牢固不容易出現(xiàn)移位，按壓力度可通過繃緊膠帶長度調(diào)控，不影響患者局部血液循環(huán)，拔針后患者體位改變也不影響按壓的部位和力度。整個操作過程簡單，易于掌握，護(hù)士只需花費(fèi)8 ～10 s，不必守候在患者旁連續(xù)按壓5 min，提高了護(hù)士的工作效率。對凝血時間延長的患者可增加粘貼按壓時間，而且增加粘貼按壓的時間可控。足夠的粘貼按壓時間、穩(wěn)定的按壓力度為減少皮下硬結(jié)、皮下出血的發(fā)生提供了物質(zhì)保障。本次采用按壓貼粘貼按壓2 h，注射48 h后由第3 名護(hù)士觀察記錄，皮下硬結(jié)、皮下出血發(fā)生率分別為2.5%、3.75%；無出血231 次，其中212 次患者皮膚完全無淤血瘀斑、無按壓疼痛。

綜上所述，按壓貼與穿刺部位皮膚粘貼牢固，按壓面積大，按壓力度溫和持久，粘貼按壓方法簡單易行，顯著降低了皮下硬結(jié)、皮下出血的發(fā)生率，提高了患者對按壓方法的滿意度，節(jié)省了按壓時間，值得在臨床應(yīng)用。