基于臨床案例分析頸源性耳鳴的診療思路

葉雪雯，張喜林（通信作者），黃琬喬，王天潔

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院推拿科 上海 200437）

頸椎病與耳鳴是臨床上常見的兩種單獨的疾病。現代醫學對于耳鳴的發病機制尚未有一個確切的定論，治療上也多選用激素或營養神經等藥物，中醫對于耳鳴的治療多選擇針刺或中藥口服。然而，激素或營養神經類藥物及針刺或口服中藥對于部分患者癥情的改善無明顯幫助。由此臨床醫生開始思考是否有其他因素影響耳鳴的發病。在臨床的觀察與實踐中，我們發現頸椎小關節紊亂及錯位也可引起耳鳴的發病，頸交感神經或椎動脈受到刺激或壓迫，繼而出現耳鳴、耳聾的癥狀。本文擬通過對2 則臨床醫案的分析，探討頸椎相關性耳鳴的特征、發病機制等，旨在為耳鳴的臨床診療提供新的思路。

1.病案舉隅

病案一 患者，男，33 歲。初診日期：2020 年9 月25 日。

患者以“頸項板滯伴左耳耳鳴3 周”為主訴就診。患者3 周前鍛煉頸部肌肉后仰時損傷，后出現左耳鳴，后仰時加重，右側屈略有緩解，頸部活動輕度受限，以側屈為主，未行診治。查體：頸椎側屈受限，活動度為20°，余活動度正常，頸椎生理曲度變直，兩側頸夾肌肌肉緊張程度輕度增高，壓頂T（-），叩頂T（-），雙側椎間孔擠壓T（-），拔伸T（-），雙側臂叢神經牽拉T（-），雙側霍夫曼征（-），Adson 試驗（-）、左側C1-C3 棘旁壓痛（++）。耳廓無畸形，無觸痛，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。頸椎X 線DR 片示：齒突略向右偏斜。結合患者病史及影像學檢查結果，考慮患者左耳耳鳴是因頸椎小關節錯位導致頸椎失衡，刺激或壓迫頸交感神經或椎動脈，采用仰臥位頸椎微調手法調整錯位的頸椎關節，聽到“咔噠”聲后，觸診兩側頸夾肌肌肉緊張程度較前下降，再行側臥位拇指交叉微調頸椎兩側橫突，最后在仰臥位對頸椎進行牽拉拔伸。治療1 次后，患者癥情較前好轉。復診時發現，耳鳴的輕重會隨著按壓第二頸椎左側棘旁力的大小而改變。后每周進行1 ～2 次推拿治療，耳鳴癥狀較前明顯改善，后癥狀完全消失，隨訪至今患者癥狀未再復發。

病案二 患者，男，33 歲。初診日期：2020 年9 月25 日。

患者以“頸項板滯不適伴右耳耳鳴3 月余”為主訴就診。患者3 月余前在外行正骨治療后出現頸項板滯不適伴右耳鳴，偶有頭暈頭痛，無視物旋轉，無惡心嘔吐，無上肢麻木疼痛，否認走路腳踩棉花感，至我院骨傷科就診，查頸椎CT 示：C3-4、C4-5椎間盤輕度膨出，后轉至推拿科，查全脊柱X 片示：骶1 腰化，骶1 脊柱隱裂，并予推拿治療，頭暈頭痛癥狀消失，右耳鳴無明顯改善。后自行在外行推拿治療，癥情未見好轉。2 月前至我院神經內科就診，查顱內動脈MRI 示：①左側額頂葉小缺血灶②頭顱MRA 未見明顯血管異常，予甲鈷胺片口服，后多次于我院及外院神經內科就診，癥情無明顯好轉。此后患者多次于我院耳鼻喉科、康復科及骨傷科就診，輔檢回報：頸椎MRI：C4-5、C5-6 椎間盤膨出；頸椎張口位片：齒突稍左偏斜；頸椎功能位片：過伸過曲位示頸椎活動受限，行高壓氧、理療、推拿及藥物口服等治療，患者癥情無明顯好轉。遂至我院推拿科門診就診。刻下查體：頸椎側屈受限，活動度為20°，余活動度正常，頸椎生理曲度變直，兩側頸夾肌肌肉緊張程度增高，壓頂T（-），叩頂T（-），雙側椎間孔擠壓T（-），拔伸T（-），雙側臂叢神經牽拉T（-），雙側霍夫曼征（-），Adson 試驗（-）、右側C1-C3 棘旁壓痛（++）。耳廓無畸形，無觸痛，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。結合患者病史及影像學檢查結果，考慮患者右耳耳鳴是因頸椎小關節錯位刺激或壓迫了頸交感神經或椎動脈，發生椎-基底動脈系統供血不足。采用仰臥位頸椎微調手法調整錯位的頸椎關節，聽到“咔噠”聲后，觸診兩側頸夾肌肌肉緊張程度較前下降，再行側臥位拇指交叉微調頸椎兩側橫突，最后在仰臥位對頸椎進行牽拉拔伸。治療1 次后，患者癥情較前好轉，后每周進行1 ～2 次推拿治療，耳鳴癥狀較前明顯改善。因該患者病程較前一位患者久，癥情雖有明顯改善，但仍遺留輕微耳鳴癥狀。

2.討論與分析

2.1 頸源性耳鳴的定義與病因

耳鳴是指在無周圍環境中相應聲源或電刺激的情況下，患者自我感覺耳內有聲音的一種主觀癥狀，伴或不伴聽力下降，另可伴有睡眠障礙、焦慮等不良心理反應[1]。調查顯示，以耳鳴為主訴的患者約占耳鼻咽喉科門診的10%～20%[2]。耳鳴病因復雜，當前耳鳴的發病機制尚無明確定論。通常認為耳鳴與外耳、中耳病變造成的堵耳效應及環境噪聲使正常掩蔽效應減小有關[3]。JASTREBOFF、HAZELL[4]研究表明，近90%的耳鳴都與耳蝸功能障礙有關，而耳蝸內、外毛細胞受到損害是造成耳蝸功能障礙的重要原因。有學者認為外周聽覺系統某部分發生器質性病變及鄰近組織的肌肉痙攣、血流異常均可能產生異常聲源，進而導致耳鳴的發生；另外有學者提出“耳鳴中樞化”的理念，認為外周聽覺損傷導致中樞神經系統發生結構和功能重組，產生可塑性改變從而使耳鳴持續存在[5-7]。除了聽覺系統病變外，許多學者認為全身疾病引起耳鳴的可能性也不可忽略，如部分顳頜關節病變的患者可間斷出現耳鳴的情況，睡眠障礙也與耳鳴的嚴重程度相關等[8-9]。此外，有學者認為年齡和性別也可影響耳鳴代償[10]，我國局部地區耳鳴流調顯示，年齡在20 ～40 歲患率為2.08%，41 ～60 歲患率為9.89%，60 歲及以上患率為14.37%，而且女性發生耳鳴的風險大約是男性的1.27 倍[11]。

頸源性耳鳴是由于頸椎功能失調導致患者自覺內耳鳴響及聽覺功能紊亂的主觀性耳鳴[12]。現代醫學認為正常血流的改變及神經受異常刺激是頸源性耳鳴發病的主要原因。迷路動脈是營養內耳的主要動脈，其血供來源于椎-基底動脈，而它同時也是耳蝸血供的末端動脈[13]，頸椎的急慢性損傷或退變引起頸椎力學失衡，刺激頸交感神經或椎動脈，造成椎-基底動脈供血不足或痙攣狹窄[14]，造成耳蝸血供中斷，導致內耳細胞的損害，最終發展為耳鳴[15]。因頸椎錯位導致頸神經叢受壓，尤其是耳大神經受壓可導致耳鳴的發生[16]。而血流變化與神經傳導也相互影響，迷路動脈營養聽神經，血供異常可引起聽神經及其傳導路徑異常，造成耳鳴；有研究表明頸后縱韌帶上存在來源于交感神經節的交感神經后纖維，當刺激頸后縱韌帶時，會造成椎動脈血流量突然下降再逐步升高的變化，而這種快速而短暫的血流量降低是引起內耳系統供血不足的基礎[17-18]。

2.2 頸源性耳鳴的癥狀與診療

臨床發現，上頸段的錯位在頸源性耳鳴患者中較為常見，李建平[19]等發現頸源性耳鳴患者多表現在上節段頸椎的關節錯位（C1-C4）多見，通過中醫整復手法治療，使頸椎偏歪的椎體回復正常力學平衡，解除對交感神經及椎動脈的壓迫，耳鳴改善明顯；魏海林[20]則發現糾正寰樞關節半脫位，解除對椎動脈的持續外力牽拉，使其血液循環通暢，改善迷路動脈的血供，患者的耳鳴癥狀消失；毛忠清[21]發現耳鳴患者大多可出現C2、C4 偏歪，采用頸椎定位旋轉復位手法治療后，棘突偏歪被糾正，耳鳴的癥狀也隨之消失。此外，有研究發現[22]頸源性耳鳴患者多存在頭頸部肌肉的痙攣或僵硬；另有學者[23]研究發現頸源性耳鳴患者胸鎖乳突肌區穴位的軟組織張力失衡且偏于患側。頸源性耳鳴的發生與頸椎的“筋骨失衡”密不可分，《素問·痿證》云：“宗筋主束骨而利機關”，指出經筋具有約束骨骼肌肉、活動肢體關節、保持正常姿勢的作用[24]，元代程杏軒在《醫述》中言：“骨為本，筋束骨，……一有傷缺則屋頹矣”指出筋與骨在維持關節運動中各有其功能，但又相互影響，缺一不可，筋骨平衡對維持身體穩定至關重要[25]。因此，恢復頸椎“筋骨平衡”、改善椎-基底動脈及內耳血液循環對于頸源性耳鳴的治療至關重要。中醫整體觀念指導下的脊柱微調手法，提倡“筋骨并重”的診療理念，利于恢復頸椎“筋骨平衡”的生理狀態[26]。脊柱微調手法以節段微調代替解剖復位，在重建頸椎動力平衡的基礎上調整病變節段椎體及關節的異常位置來恢復頸椎內源性穩定，避免了暴力復位手法對頸椎的損害，提高了手法治療的安全性[27]。

3.小結

臨床對于無明顯外傷史，可伴有頸項部板滯疼痛、頭痛、眩暈等癥狀的耳鳴患者，輔檢未見器質性病變，且五官科、神經內科等常規治療效果不佳時，應考慮是否與頸椎相關，患者的耳鳴很可能是由頸椎錯位致使頸椎筋骨失衡引起。脊柱微調手法通過觸診找尋病變節段，再調整錯位的小關節并讓周圍痙攣的肌肉松解，使得骨正筋柔，頸椎恢復筋骨平衡狀態，繼而引起關節及周圍軟組織對于神經或血管的壓迫及刺激減輕，最終改善甚至消除頸源性耳鳴，具有安全性高、療效佳等優勢，為臨床診治耳鳴提供新的思路。