持續性房顫患者sST2 和NT-pro BNP 與左房內徑關系的探討

鐘海蘭

（南京醫科大學附屬南京市江寧醫院心內科 江蘇 南京 211103）

房顫是臨床上常見的心律失常之一，非瓣膜病持續性房顫（permanent atrial fibrillation, pAF）占房顫比重最大。2010年全球心房顫動患者約有3 350 萬人。隨著年齡增長，房顫發生率逐年增加，嚴重影響患者生活質量，導致心力衰竭和動脈栓塞發生，提升致殘率和致死率[1]。隨著我國人口老齡化和心腦血管疾病患者生存率的提高，pAF 受到越來越多的關注。血清基質裂解素2 是白細胞介素-1 受體的家族一員，被分為可溶型和跨膜型，其功能性配體白細胞介素-33，廣泛表達于心肌成纖維細胞、內皮細胞及冠狀動脈平滑肌細胞。血清可溶性基質裂解素2（soluble suppression of tumorigenicity 2, sST2）與其功能性配體結合后，通過對跨模型的抑制作用，與心肌纖維化緊密相關，促進了心肌重塑。N-末端腦利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriureticpeptide 或Amino-terminal，NT-pro BNP）是腦鈉肽原分解過程中的無活性部分，由76 個氨基酸組成，其半衰期更長，體外相對較為穩定，在心衰應用中具有很高的價值。既往有研究指出，在慢性心衰及擴張型心肌病患者中sST2水平與左心房內徑（left atrial dimension, LAD）成正相關[2-3]。既往研究表明，NT-pro BNP 可預測房顫程度及持續時間[4]。本研究旨在通過檢測pAF 患者血清sST2 及NT-pro BNP 水平，分析sST2 及NT-pro BNP 與LAD 之間的關系，進一步探討sST2 及NT-pro BNP 在pAF 的發生、發展過程中的臨床意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2020 年12 月—2022 年4 月 南 京 市 江 寧 醫院心內科收治住院的105例非瓣膜病pAF 患者，其中男性5 1例，女性5 4例；年齡5 1～9 2歲，平均年齡（74.14±7.64）歲，按LAD 中位數大小，分為一組（35 mm＜LAD ＜4 5 mm）53 例、二組（45 mm ≤LAD）52 例。選同期住院的35 例LAD 正常（LAD ≤35 mm）患者為對照組。采用酶聯吸附免疫法測定血清中sST2、NT-pro BNP 的水平，并分別與已測得的LAD 進行統計分析。pAF 參照歐洲心臟病學會制定的分型標準：發生持續時間超過7 d，一般不能自行轉復且藥物轉復的成功率較低。三組入選對象在年齡、性別、飲酒、吸煙、高血壓、冠心病、EF 值、體重指數（BMI）、血糖、低密度脂蛋白、肌酐、是否服用諾欣妥等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組非瓣膜病性持續性房顫患者臨床基線資料比較

納入標準：①確診為非瓣膜病pAF 患者；②認知、溝通功能良好；③治療、檢查依從性較好。排除標準：①風濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜置換術以及二尖瓣修復情況下出現的pAF；②排除先天性心臟病、肺心病、心肌病、合并惡性腫瘤、肝功能異常、感染、自身免疫性系統疾病，以及在3 個月內進行過心臟外科或介入手術患者。

1.2 方法

清晨采集患者空腹靜脈血10 mL，分裝在2 個EDTA抗凝管和1 個促凝管中備用，采用酶聯免疫方法檢測sST2（中翰盛泰生物股份有限公司Jet-iStar 3000 免疫分析儀），采用星童免疫pylonIRIS 檢測NT-pro BNP（上海星童醫療ET Healthcare），采用生化分析儀檢測生化（美國西門子全自動生化分析儀JYKO1817），整個操作由熟練的檢驗醫師完成。所有患者擇期進行心臟彩色多普勒超聲檢查，在M 型上連續測三個心動周期的胸骨旁左室長軸左房前后徑，取其平均值為LAD，心臟EF 值采用雙平面辛普森法測出。

1.3 統計學方法

使用SPSS 25.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料采用（± s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.2 三組間sST2、NT-pro BNP 水平比較

單因素方差分析顯示，二組sST2、NT-pro BNP 最高，對照組sST2、NT-pro BNP 最低。第二組sST2、NTpro BNP 水平高于第一組及對照組，第一組sST2、NTpro BNP水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。sST2、NT-pro BNP 水平隨著LAD 增大而增高，見表2。

表2 sST2、NT-pro BNP 水平在三組間的比較

2.3 sST2、NT-pro BNP 及LAD 間的相關性分析

Pearson 相關分析顯示，sST2 水平與LAD；NT-pro BNP 水平與LAD，sST2 與NT-pro BNP 水平均呈顯著正相關（P＜0.05），見表3。

表3 sST2、NT-pro BNP 水平及LAD 的相關性分析

3.討論

絕大多數住院的pAF 患者伴有心力衰竭。房顫與心力衰竭往往密不可分。一方面，房顫持續存在時，心房喪失收縮射血功能，且心房顫動易導致心動過速，導致心室舒張儲血異常，心臟泵血功能受損，促使心室功能障礙。另一方面，心力衰竭激活了人體的腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS 系統），抑制細胞外基質降解，導致心房擴大及廣泛心肌纖維化，與此同時心力衰竭導致心房離子通道重塑、不應期離散、傳導異常，兩者皆可誘發心房顫動發生及持續存在[5-6]。心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，根據心臟彩超左室射血分數大小，將心力衰竭分為射血分數保留的心衰及射血分數降低的心衰。臨床對心衰的準確診斷存在很大難度，心衰住院的患者中有一半以上是射血分數保留心衰，sST2 是心功能不全獨立危險因素，在心血管病中發揮著重要的作用，它不受年齡、性別、體重指數等影響[7]。sST2 對慢性心力衰竭患者死亡風險有較高的預測價值[8]。心臟纖維化標志物半乳糖凝集素3 在pAF 患者血清呈高表達。有研究證實，sST2 對心力衰竭患者危險分層及預后評估明顯優于半乳糖凝集素3[9]。NT-pro BNP 亦可作為早期診斷慢性心力衰竭的指標。

本文結果顯示，sST2、NT-pro BNP 水平隨著LAD 的增大逐漸升高，相關性分析顯示與sST2 水平與LAD 正相關（P＜0.05）。與既往研究結果基本一致[10-11]。分析原因，①pAF 患者的心房發生無序性顫動，促使心房結構出現病理性改變。心房纖維化是心房顫動發生的重要的組織學基礎。房顫的核心發作機制是組織學及電學重構[12]。房顫通過激活RASS 系統，導致血管緊張素Ⅱ高表達，而后者是纖維化啟動子，促使成纖維細胞增生和膠原含量增加，分化為分泌膠原的肌成纖維細胞。心房纖維化的發生促使房顫從陣發性逐漸轉變為持續性。隨著LAD 的增大，心房纖維化更加明顯。心室重構及間質纖維化的過程sST2 都有參與[13]。sST2 作為纖維化和心臟應激的新型生物標志物，與心肌纖維化程度之間顯著相關[14-15]。②sST2 可干擾線粒體融合及其功能.增加活性氧簇的產生，升高的活性氧簇對成纖維細胞具有活化作用，引發心肌纖維化[16]。③sST2 水平與左室重構密切相關。當心肌細胞應變力變化或受到機械牽拉，可刺激心肌細胞分泌大量的sST2[17]。

本文結果顯示，NT-pro BNP 水平與LAD 正相關（P＜0.05），與鄺鴻生等[18]NT-proBNP 與LAD 相關，并且在預測房顫持續時間與心衰指數方面發揮重要作用的結論基本一致[18]。分析原因，①NT-proBNP 主要由心房及心室肌細胞合成分泌，當心臟擴大或負擔增加時大量分泌。pAF 患者在心臟在電重構基礎上，發生心肌纖維化，導致組織學重塑，心房、心室腔擴大，心功能下降，容量負荷增加，促進了NT-pro BNP 水平升高。②pAF 患者因有序心房電活動被無序的顫動波所替代，不規則、高頻率的收縮可導致心房肌發生損傷，使心房的收縮或舒張功能顯著降低，進而影響心房泵血能力。作為心肌壓力標志物的NT-pro BNP，當心房受到牽張和容量負荷增加時，促使其分泌增多[19]。

綜上所述，pAF 患者sST2，NT-proBNP 水平隨著LAD的增大逐漸升高，監測sST2，NT-proBNP 水平有助于幫助臨床醫師及早識別高危的房顫患者，及早加強治療，預防不良終點事件發生。本研究樣本量較小，且未能動態監測LAD、sST2 及NT-proBNP 的變化，可能存在隨機誤差。