肋骨內固定治療創傷性連枷胸的臨床觀察

于善海，陳修國，李 偉，劉相鼎

（莒縣人民醫院胸外科 山東 日照 276500）

肋骨骨折是最常見的胸部外傷，在胸部外傷中占20%[1]，常見的致傷原因為車禍傷、高處墜落、強大暴力等。根據肋骨骨折的斷裂可以分為單根肋骨骨折、多根肋骨骨折[2]，其中多發性的肋骨骨折往往導致較為嚴重的急性期內并發癥出現。以往的調查結果認為，嚴重的肋骨骨折誘發的連枷胸患者人群，其病死率往往超過15%[3]。肋骨骨折的患者即使經過有效治療后，也容易發生呼吸功能障礙，胸痛等后遺癥，使患者的生活質量降低。近年來隨著內固定材料和技術的發展，內固定器械治療連枷胸成為一種趨勢，并且趨向簡便化和微創化。本文對莒縣人民醫院2013 年1 月—2021年7 月行肋骨內固定手術治療96 例創傷性連枷胸患者的臨床資料進行回顧性分析，結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析莒縣人民醫院胸外科2013年1 月—2021年7 月進行肋骨內固定手術的96 例連枷胸患者的臨床資料，納入標準：①術前經過CT 肋骨三維重建檢查明確為多根多處肋骨骨折；②患者年齡大于18 周歲；③患者均存在呼吸急促、胸壁骨擦感、胸壁軟化等典型的肋骨骨折體征以及部分反常呼吸體征；④患者接受肋骨內固定手術治療；⑤關于本次分析的數據資料完整。排除標準：①患者為處于妊娠期或哺乳期的女性；②患者同時存在體內重要臟器、系統功能障礙或缺陷，對手術的過程以及本次研究的數據結果過程嚴重影響；③患者長時間服用糖皮質激素或抗生素等藥物，對治療效果產生明顯干擾。全部入選的患者中男69 例（71.8%），女21 例（28.1%），年齡19-75 歲，平均42.5 歲。肋骨骨折情況：單側連枷胸72 例（75.0%），雙側連枷胸24 例（25.0%），胸壁塌陷畸形顯著者13 例（13.5%），伴有急性呼吸窘迫綜合征者38 例（39.6%）。合并傷：合并肺破裂傷57 例（59.4%），右支氣管斷裂1 例（1.04%），血和（或）氣胸67 例（69.7%），心包破裂1 例（1.04%），胸骨骨折8 例（8.3%），膈肌破裂5 例（5.2%），顱腦損傷38 例（39.6%），腹腔內臟器破裂者11 例（11.5%），鎖骨骨折15 例（15.6%），肩胛骨骨折33 例（34.3%），椎體骨折29 例（30.2%），四肢骨折19 例（19.8%），骨盆骨折5 例（5.2%），創傷失血性休克7 例（7.3%）。傷因分別是：交通傷53 例（55.2%）（騎車者16 例，司機10 例，乘客4 例），高處墜落傷23 例（23.9%），機械事故傷15 例（15.6%），擠壓傷5 例（5.2%）。

1.2 手術方式

全部患者采取全身麻醉的方法，麻醉完成后實施人工通氣。依據患者的實際受傷部位以及嚴重程度，選擇不同的手術入路。如患者的支氣管，肺或者膈肌損傷，則選擇后外側切口入路，如患者的心包，縱膈受傷，則使用前外側切口入路。首先使用胸腔鏡實施探查，對胸腔的內臟損傷處理完畢后，將胸壁的肌層切開，保證游離的肋骨骨折端充分游離。對肋骨的骨折端進行復位修復，復位效果滿意之后，以純鈦肋骨爪形接骨板實施內固定操作。若患者傷情并不需要進行開胸探查，則單純實施肋骨骨折的內固定操作。

若患者為后肋，側肋出現多發性骨折，則患者體位為健側臥位。如果患者為胸骨，肋軟骨，前肋的骨折為主，則患者的體位選擇使用仰臥位。如果患者雙側均出現多發性骨折，則在情況更為嚴重的一側實施手術治療。

患者手術前行64 排CT 胸部平掃及胸廓重建，明確肋骨骨折的部位、骨折移位情況，根據三維圖像選定需處理的肋骨骨折及設計切口（創傷小且顯露清楚，盡量避開或減少功能重要肌肉的損傷）；沿骨折肋骨走行做出弧形的切口，首先切皮，逐層分開皮下組織以及肌肉層，將骨折端暴露后清除血腫。剝離肋骨的斷端，離開骨膜3 cm 左右，之后實施解剖復位。利用接骨板放置在骨折的部位，扣在肋骨的2 個斷端，并抓緊肋骨，最后確認骨折處達成牢固的固定。

2.結果

本組患者共死亡2 例（2.08%），為嚴重顱腦合并胸腹部聯合傷，全部行肋骨骨折內固定術，其中胸腔探查術10 例，胸腔鏡輔助手23 例，肺葉切除術1 列，手術時間為l ～3 h（除外顱腦，腹部及四肢手術時間），平均1.5 h。術中出血 50 ～1 800 mL，平均約150 mL。住院時間1 0～2 2 d，平均14.7 d。常規留置胸腔閉式引流管，拔管時間1 ～5 d，平均2.5 d。ICU 停留時間1 ～4 d,平均1.5 d。肺部感染1 例，給予行痰培養及藥敏試驗，針對性應用抗生素后治愈。肺不張5 例（5.2%），通過鼓勵咳嗽排痰或纖維支氣管鏡排痰等方式治愈。切口無感染病例。患者均獲隨訪，隨訪時間6 ～15 個月，平均8 個月。術后患者骨折處疼痛均明顯減輕。

術后復查胸部CT，固定器在位，胸廓重塑良好。

典型病例1：

患者賈某，老年男性，高處墜落致外傷，致左側5 ～9 肋骨骨折，其中左側7 ～9 肋骨骨折為兩處。導致胸壁軟化，形成連枷胸，見圖1a。入院后行肋骨骨折復位內固定術，術前術后肋骨重建，見圖1b。

圖1 某男性連枷胸患者術前和術后的CT 肋骨三維重建檢查結果

典型病例2：

患者劉某，中年女性，拖拉機壓傷，致右側2 ～8肋骨骨折，2 ～6 斷端錯位，導致胸壁軟化，形成連枷胸，見圖2a。入院后行肋骨骨折復位內固定術，術前術后肋骨重建，見圖2b。

圖2 某女性連枷胸患者術前和術后的CT 肋骨三維重建檢查結果

3.討論

連枷胸的患者體內所發生的病理生理變化具有較強的特異性，一般為呼吸反常以及低氧血癥，同時這也成為個體呼吸功能障礙、呼吸衰竭的主要誘因之一。反常呼吸是連枷胸的顯著特點，胸壁軟化導致兩側胸腔內壓力不對稱，呼吸時出現縱隔擺動，引起血流動力學改變。嚴重者可導致死亡。及時有效地固定浮動胸壁消除胸壁軟化是治療的主要措施。非手術的治療方法一般以保守的干預，如加壓包扎，牽引等為主，該類方法雖然不用承受手術的痛苦，但是患者的臥床時間很長，骨折端固定不是非常穩定，同時患者本人也容易發生多種并發癥[4]。

隨著內固定材料的發展，采用操作簡單的內固定手術方式已成為主流的治療策略。手術內固定的方式，具有操作簡便，固定可靠，減輕疼痛，減少并發癥、住院時間及ICU 停留時間的優勢[5-6]。

肋骨骨折手術時機建議為受傷后2 ～7 d，不超過2 周[7]。本組病例，大部分均在受傷后1 周內行手術治療。少部分在外傷后10 天后進行，術中見局部組織粘連、軟骨折骨痂形成，分離時創傷大。

由于創傷有居多的不確定性，因此手術切口因受傷部位的不同而不同。手術切口及手術體位的選擇也是術前準備的重要事項。（1）側臥位多適用于：以側肋、后肋肋骨骨折為主的連枷胸；單側肋骨骨折者選擇健側臥位，雙側肋骨骨折者選擇骨折程度較輕側臥位。如典型病例一。（2）平臥位或術側胸部墊高3O°多適用于：以前肋、肋軟骨、胸骨骨折為主的連枷胸。對于切口的選擇，一般根據胸部C T 肋骨三維重建片行橫向和縱向立體定位確定。①沿肋骨方向的切口，盡量1 個切口下完成所有肋骨骨折的內固定。如典型病例一。②靠近脊柱的多發后肋骨折可采用縱形切口，盡量1 個切口下完成所有肋骨骨折的內固定。③兩處以上距離較遠的多根多段骨折，采取多個精確定位的小切口來完成。④女性患者選擇腋下小切口，或沿著乳腺外側緣，可以減輕對乳腺的損傷，符合美觀的需求。如典型病例二。⑤根據骨折部位靈活選取切口，本研究中，有一例患者為右側前肋多發橫斷骨折，并右側上葉支氣管斷裂并上葉嚴重肺挫傷，選擇肋骨斷端為標志的縱行切口，行右肺上葉切除術，然后再行肋骨骨折復位內固定。

對多發肋骨骨折手術時加用胸腔鏡輔助技術不僅能夠在術中準確評估骨折數量及部位，還有助于準確選擇切口位置[8]。胸腔鏡還有助于發現胸腔內創傷并處理[9]，使皮膚切口更加精準，創傷更小，使肋骨骨折的治療更加微創，術后疼痛更輕為連枷胸的快速康復治療提供了支持[10-13]。

環抱器內固定術在治療連枷胸方面有著較大的優勢，能減輕疼痛、減少并發癥，降低死亡率，可獲得胸壁的穩定和良好的解剖復位。能矯治胸廓畸形，達到美容效果，并促進連枷胸的快速康復。值得臨床推廣。